13. desember 2023

Mál nr. 488/2023-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 488/2023

Miðvikudaginn 13. desember 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. október 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. september 2023 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2023 með rafrænni umsókn 17. júlí 2023. Með bréfi, dags. 6. september 2023, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. október 2023 til 31. desember 2023. Kæranda var synjað um afturvirkar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing var vart talin hafa verið í gangi á umbeðnu tímabili. Með tölvupósti 29. september 2023 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir kærðri ákvörðun og var hann veittur með bréf Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. október 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. október 2023. Með bréfi, dags. 12. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. nóvember 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 21. nóvember 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingstofnun hafi neitað kæranda um greiðslur afturvirkt frá því að réttur hennar hjá VR til sjúkradagpeninga hafi lokið, sem hafi verið 16. júlí 2023. „Við skoðun máls þykja ekki rök fyrir að meta afturvirkt þar virk starfsendurhæfing var vart í gangi á umbeðnu tímabili.“

Það sé ekki réttmætt að það eigi að bitna á fjárhagsöryggi kæranda að heilbrigðiskerfið gangi eins hægt og það geri. Kærandi hafi í febrúar 2023 sótt um endurhæfingarúrræði eftir að henni hafi verið hafnað hjá VIRK. Hún hafi strax verið samþykkt inn hjá DAM teymi Hvíta Bandsins, en hún hafi því miður ekki komist að fyrr en í október 2023. Heimilislæknir kæranda hafi skrifað í endurhæfingarplan hennar að hann skildi brúa bilið og sinna endurhæfingu hennar frá 16. júlí þar til í október 2023, þegar hún hafi byrjað hjá DAM teyminu en Tryggingastofnun hafi ekki tekið það gilt. Kærandi hafi ekki fengið svör við því af hverju það hafi ekki vera tekið gilt, en kærandi telji það vera af því að stofnunin álíti heimilislækni ekki færan um að sinna endurhæfingu. Inni á Stjórnarráðinu segi þó um endurhæfingu að engin eiginleg skilgreining sé á hvað endurhæfing sé og að heilsugæsla (heimilislæknir) geti sinnt henni. Kærandi hafi verið launalaus frá 16. júlí þar til í október 2023, sem hafi tekið verulega á því allir hafi jú reikninga að borga, svo ekki sé talað um að eiga fyrir mat. Á þessum tíma hafi kærandi verið verulega berskjölduð og þyki henni allri reisn og öryggi hafa verið kippt undan henni. Á þessum tíma hafi kærandi lést um 4 kg, einfaldlega vegna matarskorts. Að komast ekki inn í endurhæfingarúrræði fyrr enn núna í október sé ekki eitthvað sem kærandi hafi kosið eða haft vald yfir. Það sé einfaldlega vegna þess hversu löng bið sé í kerfinu eftir úrræðum. Ef kærandi eða hennar heimilislæknir hefði vitað að hann væri ekki „hæfur“ til að brúa bilið hefði kærandi eða hann að sjálfsögðu fundið eitthvað úrræði til að brúa bilið frá 16. júlí til október 2023.

Þess sé krafist kærandi fái greitt afturvirkt frá 16. júlí til 1. október 2023, vegna þess að kærandi eigi ekki að líða fyrir slæm samskipti, rökstuðningsleysi og hægvirkt heilbrigðiskerfi.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 21. nóvember 2023, vísar kærandi til eftirfarandi texta á vef Stjórnarráðs Íslands:

„Endurhæfingarstarfsemi á heilbrigðissviði

Endurhæfing er fyrir sjúklinga sem búið er að sjúkdómsgreina en þarfnast endurhæfingar í lengri eða skemmri tíma í kjölfar veikinda eða slysa. Endurhæfing felur í sér öll úrræði sem miða að því að fólk endurheimti andlega, líkamlega og félagslega færni, eða til þess að viðhalda færni fólks og fyrirbyggja frekari skerðingu. Endurhæfing byggist á virkri þátttöku sjúklingsins og þverfaglegu samstarfi fagfólks þar sem helstu fræðigreinar eru sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun, félagsráðgjöf, hjúkrun, læknisfræði, sálfræði og talmeinafræði. Endurhæfing er hluti af almennri þjónustu sjúkrahúsa en hún er einnig veitt á endurhæfingarstofnunum og utan stofnana samkvæmt samningum við Sjúkratryggingar Íslands.“

Samkvæmt framangreindu feli endurhæfing í sér öll þau úrræði sem miði að því að fólk endurheimti andlega, líkamlega og félagslega færni og að hún fari fram meðal annars á heilsugæslum og sé framkvæmd af læknum.

Endurhæfing hefjist með heimilislækni. B hafi sjúkdómsgreint kæranda fyrir löngu með þunglyndi og kvíðaröskun og hafi hún verið sett á lyf í kjölfarið. Gott samband hafi verið þeirra á milli og hafi hann gert hvað hann gat til að ganga úr skugga um heilbrigði kæranda, meðal annars með símaviðtölum og eftirfylgni/breytingu lyfja þegar það hafi átt við. Samkvæmt framangrendum upplýsingum megi sjá skýrt að tekið sé til greina að læknir á heilsugæslu megi annast endurhæfingu og að hún sé partur af starfsemi heilsugæslu.

Einnig komi eftirfarandi fram í tillögu að endurhæfingarstefnu á vef Stjórnarráðsins:

„Stig 1: Óformlegar endurhæfingaraðgerðir eða einfaldar aðgerðir án aðkomu heilbrigðisstarfsfólks eða fagfólks í endurhæfingu og því ekki skilgreind sem heilbrigðisþjónusta. Innifelur endurhæfingu fólks á eigin vegum. Felst oft í líkamsþjálfun, en getur verið fræðsla, starfsaðlögun eða aðrar aðgerðir til að viðhalda og auka færni og styðja við þátttöku og virkni.

Utan dyra, líkamsræktarstöðvar, dvalarheimili, leikvellir, skólar og vinnustaðir

Stig 2: Endurhæfing í heilsugæslu og annarri fyrsta stigs heilbrigðisþjónustu og endurhæfing á þjálfunarstöðvum eða öðrum starfsstöðvum heilbrigðisstarfsmanna. Felur í sér endurhæfingu þeirra sem ekki þarfnast tilvísunar annað, en getur verið fyrsti þáttur í viðameiri endurhæfingu eða eftirfylgni eftir þverfaglega endurhæfingu.

Heilsugæsla, hjúkrunarheimili, heimili einstaklinga. Styrktarfélag lamaðra og fatlaðra HL-stöðvar, Sjúkraþjálfunarstöðvar, Gigtarfélagið, MS-setrið o.fl.“

Þegar heimilislæknir hafi sótt um fyrir kæranda hjá Tryggingastofnun hafði það verið á 2. stigi endurhæfingar, sbr. framangreindar tillögur. Fyrsta stig sé óformlegt og hafi kærandi verið að sinna óformlegri endurhæfingu áður en læknirinn hafi sett saman fyrir hana markvisst endurhæfingarplan til að senda með umsókn til Tryggingastofnunar. Umtalað endurhæfingarplan hafi kærandi þurft að undirrita löglega til að skuldbinda sig þátttöku. Eins og áður hafi verið minnst á sé sú endurhæfingaráætlun lögmæt og löggilt, þar sem að síendurtekið sé talað um í lagasafni að heilsugæsla og læknir á heilsugæslu séu löggiltir og samþykktir aðilar í endurhæfingarúrræði.

Í 3. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi:

„1. Sjúkratryggður: Sá sem á rétt á aðstoð og greiðslum samkvæmt lögum þessum.

3. Heilbrigðisþjónusta: Hvers kyns heilsugæsla, lækningar, hjúkrun, almenn og sérhæfð sjúkrahúsþjónusta, sjúkraflutningar, hjálpartækjaþjónusta og þjónusta heilbrigðisstarfsmanna innan og utan heilbrigðisstofnana sem veitt er í því skyni að efla heilbrigði, fyrirbyggja, greina eða meðhöndla sjúkdóma og endurhæfa sjúklinga.“

Svohljóðandi sé 9. gr. sömu laga:

„Sjúkratryggingar taka til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögum þessum, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins.

Jafnframt taka sjúkratryggingar til bóta samkvæmt lögum þessum sem greiddar eru í peningum. Sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt til aðstoðar svo sem nánar er mælt fyrir um í lögum þessum.“

17. gr. sömu laga sé svohljóðandi:.

„Sjúkratryggingar taka til heilsugæslu samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, þ.e. almennra lækninga, hjúkrunar, heilsuverndar og forvarna, bráða- og slysamóttöku og annarrar heilbrigðisþjónustu sem veitt er á vegum heilsugæslustöðva sem reknar eru af ríkinu eða samkvæmt samningum skv. IV. kafla.“

Í V. kafli laganna sé fjallað um virðingu fyrir mannhelgi sjúklings. Svohljóðandi sé 17. gr. laganna:

„Heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem starfs síns vegna hafa samskipti við sjúkling skulu koma fram við hann af virðingu.“

Í 18. gr. segi:

„Þurfi sjúklingur að bíða eftir meðferð skal læknir, sem hann leitar til, gefa skýringar á biðinni ásamt upplýsingum um áætlaðan biðtíma.

Skylt er að gera sjúklingi grein fyrir því ef unnt er að fá þá meðferð sem hann þarfnast fyrr annars staðar.“

Eins og komi fram í V. kafla framangreindra laga þá skuli sjúklingur sem bíði eftir meðferð fá skýringu á biðinni. Í ársbyrjun hafi B sótt um fyrir kæranda hjá DAM teymi Hvíta bandsins. Hún hafi fengið mjög fljótt staðfestingu á að búið væri að samþykkja hana frá teyminu en að hún kæmist ekki strax inn að sökum biðtíma, vegna álags og seinkunar í heilbrigðiskerfinu. Kærandi hafi vitað af þessum biðtíma og hafi ekkert út á það að setja. Hins vegar sé einnig kveðið á um að það sé skylt að gera sjúklingi grein fyrir því ef unnt sé að fá þá meðferð sem hann þarfnist fyrr annars staðar.

Tryggingastofnun vilji meina að kærandi hafi ekki verið að sinna neinni eiginlegri endurhæfingu frá 17. júlí til 1. október 2023. Hvorki hafi kærandi né heimilislæknirinn hennar verið látin vita af þeim að endurhæfingar planið væri ekki fullnægjandi. Hefðu þau fengið að vita það hefðu þau að sjálfsögðu fundið úrræði á þeim tíma til að tryggja að hún fengi greiddan út endurhæfingarlífeyri og þyrfti hún því ekki að líða þann heilsuskaða, bæði andlegan og líkamlegan, sem hún hafi hlotið á þessu tímabili. Þetta tímabil sem kærandi hafi ekki fengið greitt hafi sett hana mörg skref aftur á bak í endurhæfingu vegna fjárhagslegs óöryggis og sulti og hafi því Tryggingastofnun ekki sinnt skyldu sinni um aðstoð við fólk í endurhæfingu, heldur hafi unnið algjörlega gegn kæranda.

Hvergi á heimasíðu Tryggingastofnunar komi fram að heimilislæknir sé ekki hæfur að sinna endurhæfingu, og sú fullyrðing þeirra sé þvert á við það sem komi fram í öllum lagasöfnum stjórnarráðsins. Hvergi á heimasíðu stofnunarinnar eða í umsóknarferlinu komi fram að sálfræðingur/viðtöl þurfi að vera partur af umsóknarferlinu. B hafi sinnt endurhæfingu kæranda af prýði og væri hún ekki þar sem að hún sé í dag án hans aðstoðar. Í framangreindri 17. gr. komi fram að heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem starfa síns vegna hafi samskipti við sjúkling skuli koma fram við hann af virðingu. Kærandi hafi upplifað allskonar í samskiptum sínum við Tryggingastofnun, en virðing hafi ekki verið eitt af því. Tryggingastofnun hafi svipt kæranda reisn, fjárhagsöryggi og stöðuleika vegna ákvarðanatöku sem sé ekki byggð á rökum.

Í 2. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn komi skýrt fram að heilbrigðisstofnun sé stofnun þar sem að heilbrigðisþjónusta sé veitt, og að heilbrigðisþjónusta sé hvers kyns heilsugæsla sem að annist endurhæfingu sjúklinga.

Hér komi skýrt fram að endurhæfing fari fram á heilbrigðisstofnunum. Fyrr á þessu ári hafi B sett saman fyrir kæranda endurhæfingaráætlun þar til að hún kæmist að hjá DAM teymi Hvíta Bandsins. Í þeirri endurhæfingaráætlun hafi meðal annars verið sálfræðiviðtöl við C, þegar hún ætti efni á því. Það sé ekkert leyndarmál að sálfræðitími kosti 20.000 kr. ef ekki meira, og kærandi hafi ekki haft efni á að fara til s eftir vorið, en þá hafi hún farið þrjá tíma.

Með vísan til framangreinds þyki kæranda miður að Tryggingastofnun hafi hafnað beiðni um afturvirkar greiðslur, á þeim forsendum að hún hafi ekki verið í eiginlegri endurhæfingu á umrædda tímabili þegar upplýsingar á vefsíðu Stjórnarráðsins kveði á um hið gagnstæða. Kæranda þyki einnig miður að stofnunin mismuni fólki sökum fjárhags. Ef að kærandi og læknir hennar hefðu vitað að Tryggingastofnun teldi hann ekki hæfan til að sinna endurhæfingu kæranda á þessu tímabili hefðu þau fundið annað úrræði í millitíðinni, þar til að hún hafi byrjað meðferð á Hvíta bandinu. Kærandi hafi fylgt leiðbeiningum samviskusamlega frá sínum lækni hvað varði endurhæfinguna og samt sitji hún eftir með sárt ennið vegna seinkana og tafa hjá hægvirku heilbrigðiskerfi sem eigi að grípa mann þegar allt fari í bál og brand. Þetta séu vægast sagt búnir að vera erfiðir mánuður frá því að kærandi hafi dottið út af sjúkradagpeningum 17. júlí til 1. október 2023, þegar fyrsta greiðslan hafi borist frá Tryggingastofnun. Ef Tryggingastofnun óski eftir vottorði sálfræðings þess efnis hversu mikinn toll þetta tímabil í tekjuleysi hafi tekið á kæranda þá sé lítið mál að útvega það.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris til kæranda.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 124/2022. Í 1. mgr. 7. gr. segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segir að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Kærandi hafi fengið samþykkt samtals þriggja mánaða endurhæfingartímabil eða frá 1. október 2023 til 31. desember 2023. Mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi farið fram 6. september 2023. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir upphafstíma greiðslna og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 12. október 2023.

Í umsókn kæranda hafi verið óskað eftir að endurhæfingartímabil hefjist 1. júlí 2023, en í kæru sé talað um frá 16. júlí 2023 eða frá þeim tíma sem greiðslum úr sjúkrasjóði hafi lokið.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 6. september 2023 hafi legið fyrir umsókn, dags. 17. júlí 2023, læknisvottorð, dags. 5. júlí 2023, endurhæfingaráætlun frá lækni, dags. 5. júlí 2023, og staðfesting frá stéttarfélagi, dags. 6. september 2023, að greiðslum úr sjúkrasjóði hafi lokið 16. júlí 2023.

Fram komi í læknisvottorði að vandi kæranda sé endurteknar geðlægðarlotur og kvíði. Í endurhæfingaráætlun komi fram að endurhæfing felist í líkamsrækt 2-3 sinnum í viku, eigin skapandi virkni og að hún sé á biðlista eftir meðferð hjá geðlækni og DAM teyminu. Þá segi að kærandi skuli sækja sálfræðimeðferð þegar kærandi hafi efni á því, sjúkraþjálfun 1x í viku og stuðningsviðtöl við heimilislækni 1x í viku, sem sé í samstarfi við geðlækni varðandi lyfjameðferð.

Óskað hafi verið eftir staðfestingu frá DAM teymi Landspítalans á því hvenær meðferð á þeirra vegum myndi hefjast. Í umbeðinni staðfestingu, dags. 6. september 2023, komi fram að kærandi væri á bið en að full meðferð myndi hefjast í september 2023. Einnig hafi verið óskað eftir staðfestingu frá sjúkraþjálfara. Kærandi hafi sent tölvupóst 6. september 2023 þar sem fram komi að sjúkraþjálfun ætti ekki við þar sem hún sé ekki að glíma við líkamleg veikindi og því sé meðferð ekki í gangi.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Í framangreindri 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi einnig fram að Tryggingastofnun skuli leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð sé grein fyrir í endurhæfingaráætlun, þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Eins og fram komi í áðurnefndri lagagrein þurfi umsækjandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði þar sem unnið sé með þann heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem unnið sé með heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað.

Ekki verði séð hvernig þau endurhæfingarúrræði sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætluninni fyrir tímabilið frá 1. júlí 2023 til 1. október 2023 komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem endurhæfing teljist vart í gangi og ekki unnið með heilsufarsvanda á sama tíma sem valdi óvinnufærni. Umsókn kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi því einungis verið samþykkt frá 1. október 2023 eða fyrsta dag næsta mánaðar eftir að DAM meðferð hafi átt að hefjast í samræmi við 32. gr. laga um almannatryggingar um að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu þar sem tekið sé á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni með áherslu á endurkomu á vinnumarkað. Í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir hafi Tryggingastofnun ekki verið heimilt að meta greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið frá 1. júlí 2023 til 1. október 2023 þar sem virk endurhæfing hafi ekki verið á gangi á því tímabili. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun. Skýrt sé í lögum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Því hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. áðurnefndra laga hafi ekki verið uppfyllt.

Tryggingastofnun telji ljóst að ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma endurhæfingarlífeyris til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur málsins snýst um hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði um endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 16. júlí 2023 til 1. október 2023, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 5. júlí 2023, þar sem fram koma sjúkdómsgreiningarnar aðrar endurteknar geðlægðarraskanir og kvíði. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 13. desember 2022 og merkt er við já við spurningunni varðandi framtíðarvinnufærni. Í sjúkrasögu segir meðal annars:

„X ára kona býr með kærasta, barnslaus, vinnur á D í […] nemi í […]. Líkar vel í vinnunni.Er að glíma við endurteknar geðlægðarlotur. Lyf ekki hjálpað mikið Fluoxetin , SertralDepurð, svefntruflanir, vaknar eldsnemma og oft., pirringur/tekur reiðisköst, orkuleysi, einbeitingarskortur, vonleysi, Anhedonia, dauðahugsanir, neitar sjálfsvígshugsnum.Drekkur áfengi, lítið. Notar ekki eiturlyf.Svona tímabil hefur komið oft áður en aldrei eins slæm.Likamlega hraustÓvinnufær“

Í vottorðinu segir varðandi aðkomu VIRK:

„Ég vísaði henni í Virk en eftir raunhæfnismat var umsókn hafnað:Niðurstaða Virk: "Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær.Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.Einstaklingur nýdottin út úr vinnu. Átt erfitt með að halda sér í vinnu. Hér virðist um flókinn samsettanvanda að ræða skv. lýsingum einstaklings á SpA. Greind með IBS sem háir henni mikið skv. SpA sem oghátt skor á þunglyndis og kvíðakvörðum. A langar að fara aftur að vinna við […] eðaendurmennta sig tengt listum.Ekki er talið að starfsendurhæfing sé tímabær þegar tilfinningastjórn er svona lítil. Lagt er til að vísamálinu frá.Virk © 2023 5/"

Um aðkomu Hvíta bandsins og E geðlæknis segir í vottorðinu:

„Ég vísaði henni í Hvíta Bandið (DAM teymi) og hefur inntökuteymi samþykkt umsóknina og er hún á biðlista sem er því miður langur.Vísaði henni einnig til E geðlæknis og er hún á biðlista þar (síðan í júlí 2022)“

Í vottorðinu segir að endurhæfing verði með utanumhaldi heimilislæknis þar til hún kemst að í meðferð á Hvítabandi.

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun B læknis, dags. 5. júlí 2023, þar segir að endurhæfing vegna tímabilsins 1. júlí 2023 til 31. desember 2023 sé svohljóðandi:

„1. Líkamsrækt 2-3 svar í viku

2. Eigin skapandi virkni mála leirlist og að smíða eftir getu

3. Geðlæknir er á bið en samstarf geðlæknis og heimilislæknis varðandi lyfjameðferð

4. DAM teymi Hvítabandi er á biðlista

5. Sálfræðiaðstoð F á G þegar hefur efni á.

6. Sjúkraþjálfin x1 í viku

7. Stuðningsviðtöl hjá heimilsilækni x1 í viku“

Einnig liggur fyrir læknabréf B, dags. 18. september 2023, þar segir meðal annars:

„Viðbótarupplýsingar.

A tjáir mér að endurhæfingarlífeyri hafi verið hafnað á þeim forsenddum að hafi ekki verið í endurhæfingu.

Ég vil þess vegna benda á eftirfarandi.

Ég vísaði A í Virk starfsendurhæfingu um síðustu áramót. Hún fór í raunhæfis og starfsgetumat og niðurstaða Virk var að starfsendurhæfing væri ekki tímabær og ráðlagði tilvísun á Hvíta Bandið.

Í framhaldi af þessu hafði A samband við mig og sendi ég tilvísun á Hvítabandið sem var samþykkt en biðtími því miður 6-9 mánuðir.

Ég vísaði henni einnig til E geðlæknis sem samþykkti umsókn og verið þar í viðtali í september.

Endurhæfing er á bið í DAM teymi

Til að brúa bil og sem virkni úrræði skráði sig í [nám] í H.

Verið hjá Sálfræðingi. á G en er dýrt úrræði og ekki haft efni á tíðum viðtölum

Var á sjúkrafdagpeningum frá VR en þau réttindi runnu út

1.Líkamsrækt 2-3 svar í viku

2. Eigin skapandi virkni mála leirlist og að smíða eftir getu

3. Geðlæknir greining og meðferð þegar hafin er á bið en samstarf geðlæknis og heimilislæknis varðandi lyfjameðferð

4. DAM teymi Hvítabandi er á biðlista

Af ofanskráða má vera ljóst að A hefur í veikindum sínum gert allt sem í hennar valdi stendur til að halda samfellu áfram í endurhæfingu sinni.

Biðtími í heilbrigðiskerfinu á ekki að kosta hana framfærsluna end hefur hún alltaf verið samfellt í úrræðum eins og lýst er í endurhæfingaáætlun .

Ég tel að öllum gögnum virtum að ekki séu til staðar forsendur fyrir því að hafna endurhæfingarlífeyri frá 01.05.2023 og bið TR taka málið til endurskoðunar og úrskúrða í samræmi við fyrirliggjandi gögn“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna júlí til október 2023. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. október 2023, n.t.t. fyrsta næsta mánaðar eftir að endurhæfing hjá DAM teymi Hvítabandsins hófst. Kærandi byggir á því að við mat á upphafstíma eigi að miða við endurhæfingaráætlun B læknis, en hann hafi séð um endurhæfingaráætlunina fyrir kæranda þar til að DAM teymið hafi tekið við. Kærandi hafi beðið eftir að komast að hjá Hvíta Bandinu og að taka þurfi tillit til biðlista í heilbrigðiskerfinu.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi glímir andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefndin, sem er meðal annars skipuð lækni, að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í september 2023 þegar hún byrjaði í endurhæfingu hjá DAM teymi Hvítabandsins. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. október 2023, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né í reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með vísan til biðlista.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir