Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 309/2018

Miðvikudaginn 27. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. ágúst 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2018 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. maí 2018, var sótt um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að tannvandi hennar væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 4. september 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. okóber 2018, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. október 2018. Þann 20. nóvember 2018 bárust úrskurðarnefndinni athugasemdir frá kæranda með ódagsettu bréfi ásamt fylgigögnum. Þau voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. nóvember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 6. desember 2018, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir áliti B tannlæknis á því hvort tannvanda kæranda væri að rekja til tanntaps hennar. Umbeðið álit barst úrskurðarnefnd 5. febrúar 2019 og var það sent kæranda og Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfum, dagsettum sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði við tannréttingar.

Í kæru segir að kærandi mótmæli afgreiðslu fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands. Fagnefndin telji að vandamál hennar sé ekki alvarlegt. Kjálkaafstaða og tannstaða kæranda sé þannig að neðri tennur hennar bíti alveg upp í góminn og framtennurnar í efri gómi séu það síðar að þær nemi alveg við tannholdsbrúnina við framtennur í neðri gómi.

Kærandi óski eftir að úrskurðarnefnd taki málið fyrir og endurmeti tannvanda hennar. Bit hennar og tannvandi hafi verið metin, bæði af C tannréttingasérfræðingi og tannréttingasérfræðingum við Tannlæknadeild Háskóla Ísland. Allir aðilar séu sammála um að tannvandi kæranda og bit verði ekki lagfært án þess að hún fari í tannréttingar og kjálkaaðgerð.

Í athugasemdum kæranda segist hún ekki geta sæst á þá skoðun Sjúkratrygginga Íslands að tannvandi hennar vegna mjög djúps bits sé ekki meðfæddur. Hún hafi verið með mjög mikið undirbit alla tíð sem jafnvel sjáist á vangamyndum af henni. Tennurnar í henni hafi slitnað bæði í efri og neðri gómi vegna mikils núnings. D tannlæknir hafi meðhöndlað slitið síðastliðin tvö ár. Frá barnæsku hafi hún verið í tannlækningum hjá E sem nú sé hættur störfum.

Þá kemur fram að vegna örorku kæranda vegna meiðsla í baki og hálsi hafi hún leitað til tannlæknadeildar Háskóla Íslands árið X. Í sjúkraskrá hennar hjá háskólanum sé staðfest að X jaxlar hafi verið fjarlægðir hjá þeim og bitið hafi ekkert breyst við það.

Á meðan kærandi hafi verið í meðferð í háskólanum hafi hún farið í skoðun hjá F tannréttingasérfræðingi. Eftir það hafi kærandi bókað annan tíma á tannlæknastofu hjá F og hún hafi sent kæranda til G kjálkaskurðlæknis í skoðun. Hann hafi nefnt að færi kærandi ekki fljótlega í þetta væri mikil hætta á að hún myndi missa framtennur vegna núnings frá neðri tönnum.

Mat F hafi verið að mikil þörf væri á meðferð og ekkert annað í stöðunni en kjálkaaðgerð. Kærandi hafi síðan leitað álits hjá tveimur öðrum tannréttingasérfræðingum og allir verið sammála um meðferð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé meðal annars fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga, svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið geti alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna og sambærilegra alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt.

Í umsókn réttingatannlæknis kæranda segi: „Stuttir kjálkar og afturhallandi framtennur. Gómlægt [djúpt] bit. Vöntun á varastuðningi vegna innhallandi framtanna efri góms. Undirbúa [kjálkalengingu]. Föst tæki í báða góma. Setja gómplanta í efri góm til að geta stjórnað betur vídd og framstæði efri framtanna.“

Gögn málsins sýni að kærandi, sem hafi tapað X jöxlum og forjöxlum framan við endajaxla, sé með verulegan tannvanda sem lýsi sér aðallega í djúpu biti, sem fyrst og fremst megi rekja til tanntapsins. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar sé hins vegar bundin við afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa.

Samkvæmt umsókn virðist fyrirhuguð meðferð kæranda miða að því að undirbúa ísetningu tannplanta til þess að bæta upp ótímabært tap tanna.

Til þess að aðstoða við mat á umsóknum um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi stofnunin skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar. Fagnefndin hafi fjallað um umsókn kæranda á tveimur fundum. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda væri ekki vegna afleiðinga meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss. Sjúkratryggingum Íslands hafi því ekki verið heimilt að samþykkja þátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi og því hafi umsókn verið synjað.

Við úrlausn málsins hafi fagnefndin stuðst við upplýsingar í umsókn réttingatannlæknis fyrir kæranda, myndir af kæranda, bæði ljósmyndir og röntgenmyndir, og afsteypur af tönnum kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í ákveðnum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að við úrlausn þessa máls beri að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Á þeim tíma hljóðaði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 svo:

„Greiðsluþáttaka Sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins.

Í umsókn kæranda, dags. 18. maí 2018, er tannvanda lýst með eftirfarandi hætti af C réttingatannlækni:

„Stuttir kjálkar og afturhallandi framtennur. Gómlægt djúpt bit. Vöntun á varastuðningi vegna innhallandi framtanna efri góms. Undirbúa kjálkalengingu. Föst tæki í báða góma. Setja gómplanta í efri góm til að geta stjórnað betur vídd og framstæði efri framtanna.“

Í áliti B tannlæknis, dags. 5. febrúar 2019, sem úrskurðarnefnd velferðarmála aflaði við meðferð málsins segir meðal annars:

„Samkvæmt fyrirliggjandi tannlæknisfræðilegum gögnum frá meðferðartannlæknum eru ekki upplýsingar um að tanntap kæranda sé afleiðing alvarlegs meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms, sbr. IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Undirrituð tekur undir það sem segir í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands dags. 1. október 2018 að verulegur tannvandi kæranda lýsi sér í djúpu biti sem fyrst og fremst megi rekja til tanntaps X jaxla og forjaxla framan við endajaxla.“

Einnig liggja fyrir ýmis gögn frá Tannlæknadeild Háskóla Íslands, meðal annars sjúkraskrá og niðurstöður munnvatnsmælinga, ljósmyndir, afrit af röntgenmyndum og afsteypur af tönnum kæranda.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi tapað X jöxlum og forjöxlum framan við endajaxla og er með stutta kjálka, afturhallandi framtennur og vantar varastuðning vegna innhallandi framtanna efri góms. Hún er með gómlægt djúpt bit og felst fyrirhuguð meðferð í kjálkalengingu með föstum tækjum í báðum gómum og ísetningu tannplanta. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er tannvandi kæranda verulegur en rekja má hann fyrst og fremst til tanntapsins. Af gögnum málsins má ráða að tennur voru dregnar úr kæranda á árinu X vegna tannátu. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að tannátan sé afleiðing annars sjúkdóms. Því er ekki uppfyllt það skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að umræddur tannvandi kæranda sé afleiðing meðfædds galla, slysa eða sjúkdóms.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir