Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 340/2019

Miðvikudaginn 20. nóvember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. maí 2019 um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með ódagsettri umsókn. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. maí 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. ágúst 2019. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti 2. október 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. október 2019. Með bréfi, dags. 25. október 2019, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af gögnum málsins að kærandi fari fram á nýja skoðun vegna mats á örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi fengið synjun vegna þess að hann hafi ekki uppfyllt staðal reglugerðar nr. 379/1999. Læknirinn sem hafi framkvæmt prófið hafi látið kæranda vita að hann hafi fengið yfir 15 stig. Á því prófi hafi hann fengið stig fyrir eftirfarandi atriði: Sjö stig fyrir að geta ekki gengið 200 metra án verulegra óþæginda. Þrjú stig fyrir að geta ekki setið í stól lengur en klukkustund. Sjö stig fyrir að geta ekki staðið lengur en tíu mínútur án þess að ganga um. Þrjú stig fyrir að geta stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Þrjú stig fyrir að geta stundum ekki teygt sig eða kropið til að taka pappír upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Sex stig fyrir að geta ekki skrúfað frá krana eða rofa á eldavél með hvorri hendi sem er. Samtals hafi kærandi því fengið 29 stig af 15 nauðsynlegum.

Þá segir í kæru að kærandi hafi slasað sig […] síðastliðinn mánuð vegna fötlunar, annars vegar hafi hann ekki getið snúið sér við […] vegna þess að fóturinn hafi sofnað og við það hafi hann dottið á höfuðið og rotast og hins vegar hafi hann dottið á […] þegar fóturinn hafi sofnað.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 2. október 2019, segir að höfnun örorkubóta hafi eingöngu verið byggð á áliti B sem sé þvert á mat C læknis og D sjúkraþjálfara.

Í læknisvottorði C komi fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hans aukist og að endurhæfing sé fullreynd. D sjúkraþjálfari hafi einnig tekið undir það að endurhæfing sé fullreynd.

Samkvæmt áliti B sé bókstaflega ekkert að heilsufari kæranda. Hann hafi ekkert gert til að kanna líkamlega færni kæranda, heldur einungis spurt hann spurninga og því sé mat hans einungis huglægt en ekki byggt á neinum læknisfræðilegum rökum eða sönnunum.

Kærandi krefjist því að fá öll gögn frá þeim fundi, skrifleg gögn sem og öll önnur gögn sem gerð hafi verið fyrir og eftir á, svo að hann geti séð öll gögn sem matið er byggt á. Kærandi hafi rétt á öllum gögnum sem um hann séu gerð hjá læknum í krafti upplýsingalaga.

Kærandi krefst þess að álit B sé strikað út og mat hans dæmt dautt og ómerkt. Það sé réttur kæranda að fá annað álit. Sérstaklega í ljósi þess að mat B sé þvert á mat allra annarra gagna og virðist sem öll önnur gögn hafi verið hundsuð þegar niðurstaða hafi verið gerð.

Kærandi greinir á ný frá óhöppum þegar fótur hans hafi hætt að virka eins og fram komi í kæru og vísar til þess að finna megi gögn um það hjá E og muni kærandi biðja F lækni sem hafi sinnt honum um að senda vottorð. Gögnin sanni það að líkamlegri færni kæranda sé enn ábótavant og að hann sé óvinnufær vegna líkamlegra kvilla. Þá upplýsir kærandi að hann eigi tíma hjá C X næstkomandi þar sem hæfi hans verði metið aftur.

Þá sé bent á villu í gögnunum. Bakverkurinn leiði niður í […] fót og hafi gert allt frá X. Einnig sé verkur í hæ[…]gri fæti en ekki eins. […] fótleggur kæranda hafi brotnað þegar hann var X ára og þá hafi ristin […] sem hafi aldrei gróið að fullu. Verkurinn í […] fæti sé af öðrum ástæðum en verkurinn í […] fæti þó að sum einkenni séu þau sömu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar. Í örorkumatinu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og um örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skulu staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun með umsókn þann 11. janúar 2019. Örorkumat hafi farið fram þann 24. maí 2019 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni þann X 2019. Niðurstaðan hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og um örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2019, umsókn, dags. 11. janúar 2019, ásamt skoðunarskýrslu læknis, dags. X 2019. Þá hafi verið höfð til hliðsjónar staðfesting sjúkraþjálfara, dags. X 2019.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta.

Í gögnum málsins komi meðal annars fram að kærandi sé X ára maður sem hafi lítið sem ekkert unnið síðastliðin X ár í kjölfar […]. Sótt hafi verið um í VIRK endurhæfingu en ekki hafi verið fallist á að koma kæranda þar að. Þá komi fram í læknisvottorði að kærandi hafi, að eigin sögn, verið afleitur af bakverkjum síðan […]. Myndrannsóknir sýni brjósklos í lendhrygg. Líklega sé ómeðhöndluð félagsfælni og kvíði undirliggjandi sem eitthvað hafi verið unnið með fyrir einhverjum árum en virðist hafa vera ómeðhöndlað í seinni tíð. Kærandi hafi meðal annars farið í meðferð til G, þ.e. í sjúkraþjálfun vegna bakeinkennanna. Sjúkdómsgreiningarnar séu kvíði (R45,0) og disc proclapse, other, eða brjósklos í lendarhrygg (M51). 

Skilyrði staðals um örorkulífeyri eða örorkustyrk hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku þann 24. júní 2019 sem fram hafi farið í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar, dags. X 2019. Við skoðunina hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en hann hafi fengið eitt stig í þeim andlega.

Farið hafi verið að nýju yfir gögn málsins í kjölfar kæru. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis væri í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin að auk stigsins í andlega hlutanum, sem kærandi hafi fengið fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur, þá hefði átt að bæta við þremur stigum í líkamlega hlutanum. Um sé að ræða liðinn „að standa“. Þrátt fyrir að skoðunarlæknir hafi hakað við engin vandamál við stöður þá segi í rökstuðningi að kærandi geti staðið við að elda en þurfi að ganga um eftir um 30 mínútur.

Á grundvelli allra gagna málsins hafi kærandi átt að fá samtals þrjú stig í líkamlega hlutanum og eitt stig í þeim andlega en sú útkoma hefði ekki verið nægjanleg til að breyta niðurstöðu örorkumatsins þar sem skoðunarlæknir telji einnig að endurhæfing sé ekki fullreynd. Í því samhengi hafi skoðunarlæknir tekið fram að kæranda hafi ekki verið vísað til VIRK og að ekki hafi verið reynd mikil endurhæfing. Auk þess telji skoðunarlæknir frekar óljóst samkvæmt læknisvottorði hver heilsubrestur kæranda sé nú. Þá sé bent á í skýrslunni að ef kærandi yrði veikindaskrifaður áfram þá þyrfti hann betri kortlagningu innan heilbrigðiskerfisins og aðstoð við að komast á vinnumarkað og að þar myndi beiðni til VIRK koma að gagni.

Hins vegar skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og um örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggt á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. október 2019, segir að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda með tilliti til gagna málsins að nýju og telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda vegna þeirra þar sem ekki sé um nein ný læknisfræðileg gögn að ræða og fjallað hafi verið um öll gögnin áður í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Um önnur efnisatriði málsins og lagarök sé vísað til fyrri greinargerðar stofnunarinnar frá 11. október 2019.

Að öllum gögnum málsins virtum telji Tryggingastofnun að afgreiðsla stofnunarinnar á umsókn kæranda um örorkubætur hafi verið í samræmi við gögn málsins og fari fram á að niðurstaðan verði staðfest. Í því samhengi skuli geta þess að eldri læknisvottorð í málinu og skoðunarskýrslan séu nokkuð áþekk því ástandi sem hafi verið síðustu árin hjá kæranda. Þá vilji stofnunin benda á að í samræmi við 18. gr. laga um almannatryggingar hafi stofnunin heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri hjá stofnuninni að þeir reyni úrræði vegna endurhæfingarlífeyris áður en til örorkumats komi.

Á grundvelli alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að svo stöddu að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og um örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

Að lokum vilji stofnunin í samræmi við 37. gr. laga um almannatryggingar, sem meðal annars fjalli um leiðbeiningarskyldu, benda á að ef síðar komi fram ný læknisfræðileg gögn hjá kæranda sem bendi til versnandi heilsufars þá geti hann sótt að nýju um annaðhvort endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun eða um nýtt örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. maí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og honum ekki metinn örorkustyrkur. Ágreiningur máls lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð Cdags. X 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu kvíði og other disc prolapse. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kk sem hefur lítið sem ekkert unnið sl X ár. Atvinnulaus eftir […]. Sótt um í VIRK á sínum tíma en ekki tekinn þar inn. Verið afleiddur af bakverkjum síðan í […] að sögn. Myndrannsóknir sýna brjósklos í lendhrygg. Eflaust félagsfælni eða kvíði undirliggjandi. það kemur fram í gögnum frá E frá X, þá sótt um endurhæfingarlífeyri. Kvíði og félagsfælni með þunglyndisdýfum. Unnið með það í geðteymi og H þar í bæ.“

Samkvæmt vottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá X og fram kemur að ekki megi búast við aukinni færni. Í nánari skýringu á vinnufærni segir:

„Endurhæfing fullreynd, hefur oftar en X farið í bakprógramm í G. Talið fullreynt og hefur nú sl mánuði verið hjá sjúkraþjálfa í bænum. Ákveðið að gera nokkura mánaða hvíld núna. Líklegast fullreynt.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Reykir tóbak

Bakverkir – Brjósklos

Kvíði

Félagsfælni

[...]“

Einnig liggur fyrir bréf D sjúkraþjálfara, dags. X 2019, þar sem segir:

„Hér með staðfestist að [kærandi] hafi undirgengist skoðun og meðferð vegna einkenna frá stoðkerfi á tímabilinu X – X […]. [Kærandi] hefur áður verið í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara á G árið á undan vegna sömu Stoðkerfisverkja frá X til X. Gerð var endurhæfingaráætlun fyrir [kæranda] haustið 2018. Endurhæfingaráætlunin byggðist á heimaæfingum ásamt meðferð hjá mér. Því miður hefur sú meðferð ekki skilað þeim árangri sem vonir stóðu til.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi brjósklos. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að sitja þannig að hann fái pirring í bak og doða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé vont ef hann teygi á bakinu. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann fái fótapirring og doða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig þannig að ef hann standi á tánum fái hann verki í fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann fái strax bakverki. Þá svarar kærandi neitandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins X 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda enga. Hvað varðar andlega færniskerðingu mat skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafði angrað hann áður en hann varð veikur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 180 cm að hæð og um ca 70 kg að þyngd Situr í viðtali í 50 mín án vandkvæða og án óþæginda. Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir bak og aftur fyrir hnakka. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í 2kg lóði upp frá gólfi. Eðliegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Undirliggjandi kvíði og félagsfælni samkvæmt nótum frá E 2010 þegar sótt var um endurhæfingarlífeyri. Verið á lyfjum við kvíða og félagsfælni. Unnið með það í tengslum við geðteymi og í H áður fyrir mörgum árum, en ekki í dag.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar á misjöfnum tímum oft um kll 6  […] Er mikið heima yfir [daginn]. og bíða eftir að [dagarnir] líði. Spilar tölvuleiki og hefur kontakt við vini í gegnum þá tengingu. Finnst allt vera á niðurleið. Fer ut í göngur ca 1-2 [á] dag. Fer líði út á milli. Þegar að hann fer í [göngutúra] þá gengur hann ca 30-60 mín. Verður oft dofinn í […] löppinni .Ekki verið í sjúkraþjálfun […]. […]. Eldar og í lagi að standa við það að elda ca 5-10 mín í [einu]. Fundið fyrir dofa . Fór í myndatöku í X. […] Er í samskiptum við fólk […] Klárar heimilisstörf. […] Hefur áhuga á fótbolta. Ekkert í I sem að hann hefur áhuga á. Fer að sofa upp úr 22. Gengur stundum illa að sofna en yfirleitt gengur það vel. Ekki að vakna mikið á nóttu venjulega. […].“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Ekki verið sendur í Virk og ekki verið reynd mikil endurhæfing. Það er einnig aðeins óljóst hver hans heilsubrestur er nú. Ef veikindaskrifaður áfram þá þyrfti hann betri korlagningu og aðstoð til að komast á vinnumarkað og þannig beiðni í Virk æskileg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda engin, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig á því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Kærandi gerir verulegar athugasemdir við skoðun B skoðunarlæknis og segir að hann hafi hvorki byggt skoðun sína í samræmi við gögn málsins né að framkvæmd hafi verið líkamleg skoðun. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri færni kæranda. Að mati skoðunarlæknis á kærandi ekki í erfiðleikum með að standa. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi geti staðið, til dæmis við að elda en að hann þurfi að ganga um eftir um 30 mínútur. Að mati úrskurðarnefndar gefur framangreint til kynna að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Ef fallist yrði á það, fengi kærandi þrjú stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem kærandi myndi samt sem áður ekki fá nægjanlega mörg stig til þess að uppfylla skilyrði samkvæmt staðli.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera frekari athugasemdir við framangreinda skoðunarskýrslu en greint hefur verið frá hér að framan. Fullnægjandi rökstuðningur er við hvern lið í skýrslunni sem er einnig í samræmi við fyrirliggjandi læknisvottorð C og bréf D sjúkraþjálfara. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi gæti fengið að hámarki þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fengi eitt stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat, eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati C læknis hefur kærandi verið óvinnufær frá X, sbr. læknisvottorð hans, dags. X 2019. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Í athugasemdum kæranda er farið fram á aðgang að gögnum sem búin hafi verið til í tengslum við kærða ákvörðun. Tryggingastofnun hefur ekki tekið afstöðu til beiðninnar. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að hann geti beint formlegri beiðni um gögn til Tryggingastofnunar. Verði honum synjað um aðgang að gögnum getur hann kært þá synjun til úrskurðarnefndarinnar innan 14 daga frá því að honum er tilkynnt um ákvörðunina, sbr. 2. mgr. 19. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. apríl 2019, um að synja A um örorkulífeyri, er staðfest. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir