Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 470/2021

Miðvikudaginn 9. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 8. september 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. júní 2021 á umsókn kæranda á bótum úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 19. ágúst 2020, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til legnámsaðgerðar sem hún gekkst undir á Landspítala X 2020. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi farið í aðgerðina vegna hnúta í legi. Í aðgerðinni hafi komið í ljós rifinn kviðvöðvi sem aðgerðarlæknir hafi ákveðið að gera við. Hún hafi verið einkennalaus fyrir aðgerðina og ekki vitað af þessum kvilla. Hún telur að aðgerðarlæknir hefði átt að bera þetta undir kæranda og gerir hún einnig athugasemdir við að kvensjúkdómalæknir hafi gert við rifinn kviðvöðva, án aðkomu sérfræðings í þeim efnum. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 8. júní 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. september 2021. Með bréfi, dags. 10. september 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. september 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, 24. september 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar og honum gefinn kostur á að koma á framfæri athugasemdum. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 26. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir því að kærandi legði fram læknisvottorð um núverandi ástand sitt sem rakið væri til afleiðinga legnámsaðgerðarinnar. Einnig var óskað eftir því að hún legði fram upplýsingar um starfshlutfall sitt á árinu 2021. Umbeðnar upplýsingar bárust nefndinni 6. febrúar 2022 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. febrúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi kæri höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og hún telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af legnámsaðgerðinni X 2020.

Málsatvik séu þau að kærandi hafi gengist undir legnám ásamt brottnámi á eggjaleiðurum með kviðskurði X 2020. Aðgerðin hafi verið framkvæmd vegna hnúta í legi. Upphaflega hafi allt litið vel út og í útskriftarnótu X 2020 komi fram að aðgerð hafi gengið vel. Fjórum til fimm vikum eftir aðgerðina hafi kærandi aftur á móti farið að fá heiftarlega verki frá kvið sem séu enn til staðar og skerði lífsgæði hennar verulega. Hún hafi gengist undir enduraðgerð X 2020 þar sem samvextir hafi verið fjarlægðir. Þrátt fyrir það hafi ástandið ekkert batnað. Í hinni kærðu ákvörðun sé því haldið fram að um þekktan og algengan fylgikvilla sé að ræða eftir kviðarholsaðgerðir og því geti afleiðingar aðgerðarinnar ekki átt undir 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi geti ekki fallist á afstöðu stofnunarinnar og telji ólíklegt að ástand það sem hún búi við sé algengt og vel þekkt eftir legnámsaðgerðir. Eðli og umfang afleiðinga aðgerðarinnar séu með því móti að 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. sjúklingatrygginga nái yfir atvikið. Í athugasemdum við frumvarp það sem hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu sé vísað til þess að við mat á því hvort fylgikvilli teljist meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust skuli taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi hans. Þá skuli líta til þess hversu algengur slíkur kvilli sé, svo og þess hvort eða að hve miklu leyti megi gera ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um hafi verið að ræða.

Áhersla sé lögð á það að kærandi hefði aldrei farið í legnámið hefði hana svo mikið sem grunað að hún myndi þurfa að lifa með jafn heftandi og viðvarandi verkjum. Óumdeilt sé að ástand hennar eftir aðgerðina hafi verið mjög slæmt. Hún hafi verið óvinnufær með öllu fram á vorið 2021, en í framhaldinu hafi hún aftur byrjað að prófa sig áfram í vinnu. Verkirnir séu mjög hamlandi í vinnu og lýsi sér sem viðvarandi og óstjórnandi taugaverkir sem hún finni alltaf fyrir. Hún eigi í mestu vandræðum með að sitja og standa lengi. Þá hafi hún farið á Reykjalund í byrjun júní 2021 og verið þar í sex vikur og sé í eftirfylgni þar. Hún hafi neyðst til að taka morfínskyld lyf þrisvar á dag vegna verkja og sé ekki bjartsýn á að hún geti verið í fullu starfshlutfalli í ljósi ástandsins. Þá hafi hún verið í meðferð hjá verkjateymi Landspítala sem hljóti að styðja hversu alvarlegt ástand hennar sé.

Í hinni kærðu ákvörðun sé vísað til ýmissa heimilda varðandi útkomu sambærilegra aðgerða, meðal annars að það sé algengt að sjúklingar kvarti um langvarandi verki eftir kviðarholsaðgerðir og að í nýlegri heimild sé tíðni slíkra verkja talin 2-4%. Þá sé vísað í aðra heimild þar sem um sjö af hundraði höfðu meðalsvæsna eða svæsna verki og að nærri 9% sjúklinga hafi talið að verkirnir hindruðu daglegar athafnir.

Það liggi í augum uppi að þeir verkir sem kærandi búi við geti ekki talist til meðalsvæsinna eða svæsinna vekja. Þeir séu einfaldlega það umfangsmiklir og hamlandi að það geti ekki verið nema örfá prósentutala sjúklinga sem séu svo óheppnir að lenda í sömu stöðu og hún. Í öllu falli geti einkenni hennar ekki flokkast sem þekktur og algengur fylgikvilli legnáms. Til að mynda sé ekkert fjallað um möguleika á langvarandi heiftarlegum verkjum í upplýsingariti um legnám frá Landspítala.

Greinargerð meðferðaraðila renni frekari stoðum undir það að fátítt sé að sjúklingar lendi í þeim eftirköstum sem kærandi hafi þurft að ganga í gegnum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að í hinni kærðu ákvörðun komi fram:

„Samkvæmt 4. tl. 2. gr. laganna skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Þá skal við mat á því hvort heilsutjón fellur undir 4. tl. 2. gr. líta til þess hvort misvægi er milli annars vegar þess hversu tjón er mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings voru alvarleg og þeim afleiðingum af rannsókn eða meðferð sem almennt mátti búast við. Fylgikvillinn þarf því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tl. 2. gr. laganna.

Brottnám legs fór eðlilega fram og líðan umsækjanda virðist hafa verið með eðlilegum hætti fyrst eftir aðgerðina. Engu að síður fékk hún allsvæsna og langvarandi verki u.þ.b. fimm vikum eftir aðgerð. Þessir verkir voru einkum staðsettir neðan til hægra megin í kvið, þ.e. á ítaugunarsvæði mjaðmar-, nára-, mjaðmar- og klyftasvæðistaugar. Langvarandi verkir eru algengir eftir kviðarholsaðgerðir. Í tiltækri heimild sem tekur til mikils fjölda slíkra aðgerða er tíðnin talin á bilinu 5–50%. Við bikinískurð (pfannenstielnálgun) kviðarholsaðgerða er einnig algengt að sjúklingar kvarti um langvarandi verki eftir aðgerð. Í nýlegri heimild er tíðni slíkra verkja er talin 2 – 4%.  Í annarri heimild er talið, að þriðjungur sjúklinga hafi verki á skurðsvæði tveimur árum eftir aðgerð og um sjö af hundraði höfðu meðalsvæsna eða svæsna verki. Nærri 9% sjúklinga töldu að verkirnir hindruðu daglegar athafnir.“

Kærandi segi að kviðverkir sem hún hafi þurft að glíma við eftir aðgerðina séu svæsnir og því svo fátíðir að algengisviðmiðum Sjúkratrygginga Íslands sé fullnægt og málið varði því 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Fyrirliggjandi heimildir gefi ekki tilefni til þess að svæsni kviðverkja eftir Pfannenstielskurð sé flokkuð umfram það að teljast vægir, meðalsvæsnir eða svæsnir og það hvort verkirnir trufli daglegar athafnir. Umfram þær heimildir sem tilteknar séu í hinni kærðu ákvörðun megi vísa til umfangsmikillar rannsóknar sem gerð hafi verið í Danmörku þar sem í ljós hafi komið að nær þriðjungur kvenna hafi kvartað um langvarandi (chronic) verki eftir Pfannenstielskurð. Enn ein rannsókn bendi til þess að tíðni langvarandi náraverkja eftir Pfannenstielskurð sé um 6-10%. Ekkert í ofangreindum tíðnitölum gefi tilefni til að meta þá verki sem kærandi glími við innan algengismarka stofnunarinnar.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnis hafi þegar komið fram, séu ekki efni til að svara kæru efnislega frekar. Því sé vísað til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til legnámsaðgerðar sem hún gekkst undir á Landspítala X 2020.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, leiði könnun og mat á málsatvikum í ljós að líklegra sé að tjónið stafi til dæmis af rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón sjúklings verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins gekkst kærandi undir legnám ásamt brottnámi á eggjaleiðurum með kviðskurði X 2020. Í aðgerðinni uppgötvaðist rifa hægra megin í kviðvöðva og var hann saumaður til þess að koma í veg fyrir kviðslit. Í umsókn kæranda um bætur lýsir hún einkennum sínum þannig að fjórum til fimm vikum eftir aðgerðina hafi farið að bera á óstjórnlegum verkjum um allan kvið. Verkirnir lýsi sér sem bruna-/sviðatilfinning frá lífbeini upp í brjóst og um allan maga. Þá sé stundum mikill þrýstingur við lífbein. Verkirnir séu viðvarandi nema þeir séu stilltir af með verkjalyfjum. Fram kemur í gögnum málsins að kærandi hafi farið í kviðsjáraðgerð X 2020 þar sem samvextir af „omenti“ fram á kviðvegg voru losaðir. Hún sé nú í verkjameðferð á Landspítala.

Í málinu kemur til álita hvort um bótaskyldan atburð sé að ræða á grundvelli 1. og/eða 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að í aðgerðinni hafi óvænt komið í ljós að „defect“ væri í hægri hluta kviðvöðva. Skurðlæknar hafi talið að vöðvinn hefði einhvern tímann rifnað þar að hluta en ekkert hafi bent til þess að rifan hefði orðið við aðgerðina. Stofnunin telji að það hafi verið faglegt að loka gatinu í aðgerðinni til að draga úr hættunni á kviðsliti. Þá séu kviðslitsaðgerðir á færi allra skurðlækna og sérfræðingar í kvensjúkdómafræði fái almenna skurðlæknisþjálfun. Úrskurðarnefndin telur engar ábendingar hafa komið fram í málinu um að legnámsaðgerðinni hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið eða að hún hafi ekki verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Telur nefndin því að bótaskylda verði ekki byggð á 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga.

Kemur þá til skoðunar hvort um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að kærandi þoli það bótalaust, sbr. fyrrnefndan 4. tölul. 2. gr. laganna. Í frumvarpi því er varð að lögum um sjúklingatryggingu segir í athugasemdum um ákvæðið að ekki nægi að fylgikvillinn sem slíkur hafi alvarlegar afleiðingar. Meta þurfi hvert tilvik fyrir sig með hliðsjón af þeim þáttum sem nefndir séu í ákvæðinu.

Fyrir liggur að kærandi býr við mikla verki neðarlega í kviðnum sem gerðu fyrst vart við sig um fimm vikum eftir aðgerðina. Í skoðun 11. júní 2020 voru „triggerpunktar“ í hægri „rectus“ vöðvakanti frá nafla niður að lífbeini. Kærandi gekkst undir aðgerðina vegna þrýstingseinkenna af vöðvahnútum í legi en hún hafði fundið fyrir stífni og tilfinningaleysi í fótum/ristum samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð meðferðaraðila. Í vottorði Guðmundar Björnssonar læknis, dags. 1. febrúar 2022, sem kærandi lagði fram vegna beiðni úrskurðarnefndar, kemur fram að staða hennar 20. september 2021 hafi verið sú að hún væri komin í fulla vinnu en verulegir verkir væru þó enn til staðar sem trufli hana við vinnu á þann hátt að hún þurfi sífellt að skipta um stöðu. Þá hafi hún kvartað undan óþægilegri snertingu frá fötum á kviðnum sem gæti verið merki um taugaskaða. Fram kom að við ritun vottorðsins væri ástand hennar óbreytt. Í bréfi vinnuveitanda kæranda, dags. 3. febrúar 2022, segir að hún hafi komið aftur til starfa eftir langt veikindaleyfi í febrúar 2021 og samkvæmt læknisráði hafi hún aðeins getað sinnt afmörkuðum verkefnum sem krefðust ekki ferðalaga, líkamlegs álags eða langrar setu. Hún hafi farið á Reykjalund í maí 2021 og eftir að hún hafi komið úr sumarleyfi í ágúst sama ár hafi hún sinnt meðferðarviðtölum en hún hafi ekki getað sinnt […] sem hún hafði áður sinnt. Því til viðbótar hafi hún ekki getað farið út á land þar sem hún geti ekki setið lengi í bíl eða flugvél. Samkvæmt yfirliti yfir starfshlutfall kæranda á árinu 2021 var hún í 30% starfshlutfalli frá 16. febrúar til 21. mars, 50% frá 22. mars til 11. maí, 100% frá 12. til 24. maí, í veikindaleyfi frá 25. maí til 2. júlí og síðan í 100% starfi frá 3. júlí til 31. desember 2021. 

Til skoðunar kemur hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem kærandi gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Í athugasemdum við 4. tölul. 2. gr. í frumvarpi því sem varð að lögum um sjúklingatryggingu segir að við þetta mat skuli meðal annars líta til þess hversu algengur slíkur fylgikvilli sé, svo og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um var að ræða. Því meiri sem hættan sé á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð þeim mun meira tjón verði hann að bera bótalaust. Einnig er tekið fram að upplýsingar um tíðni fylgikvilla við sambærilegar aðstæður séu meðal þess sem líta verði til þegar metið sé hvort fylgikvilli í kjölfar tiltekinnar læknismeðferðar sé nógu slæmur til að bætur komi fyrir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Legnámsaðgerðir eru með algengustu aðgerðum sem gerðar eru. Vel þekkt er að langvinnir verkir hljótist af slíkum inngripum. Val á tegund aðgerðar í tilfelli kæranda var ekki til þess fallið að gera langvinna verki líklegri. Slíkir verkir eru allalgengir, sbr. greinina: „Pain following hyserectomy: Epidemiologial and clinical aspects“ eftir Birgitte Brandsborg sem birtist í Danish Medical Journal 2012, útgáfa 59(1). Þar kemur einnig fram að algengi mjög slæmra verkja geti verið um 5%. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi byrjað að vinna í febrúar 2021 en glími við óþægindi við að sitja og þurfi sífellt að skipta um stöðu. Hún hafi að lokum komist aftur í fulla vinnu, þrátt fyrir að hún geti ekki sinnt öllum verkefnum vegna slæmra verkja. Að mati úrskurðarnefndar falla verkir kæranda innan þessara fremur algengu en erfiðu fylgikvilla nauðsynlegrar aðgerðar.

Því telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tjón það, sem kærandi hefur hlotið, falli ekki undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sem sérlega sjaldgæf afleiðing aðgerðar.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. júní 2021, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir