Grein

Miðvikudaginn 10. október 2007

 167/2007

 A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru dags. 30. maí 2007, kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um endurgreiðslu vegna tannaðgerða.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 30. janúar 2007 sótti kærandi um endurgreiðslu vegna tannviðgerða og króna á tennur 16, 15, 46, 45, 25, 36 og 37.  Um sjúkrasögu segir tannlæknir í umsókn:

„  Hefur haft svaka miklar tannskemmdir síðustu ár.  Var greind með bakflæði (sjá vottorð).”

Umsókninni var synjað með bréfi Tryggingastofnunar dags. 6. mars 2007, þar sem ekki hafði verið sýnt fram á að tannvandi væri sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss í skilningi 33. gr. laga um almannatryggingar.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„  Ég hef alla mína tíð hugsað vel um tennur mínar, ég bursta þær reglulega, nota tannþráð og munnskol enda tel ég það tilheyra almennu hreinlæti að hugsa vel um tennurnar.  Ég gekk til tannréttingalæknis í um 4 ár milli 12 –16 ára aldurs og lærði á þeim tíma allt um góða tannhirðu.  Sá kostnaður og tími sem fór í að rétta tennurnar var mikill og vil ég ítreka að ég hugsa mjög vel um tennurnar af virðingu fyrir þeim tíma og fjármunum sem varið hefur verið í að gera brosið mitt fallegt.

Ég greindist með sykursýki 1989 en mér er ekki kunnugt um rannsóknir sem sýna fylgni milli versnandi tannheilsu og þess sjúkdóms.  Um áraraðir hef ég þjáðst af miklum brjóstsviða og tekið töflur við honum.  Vegna versnandi ástands tannanna og brjóstsviðans fór ég í rannsóknir sem sýndu fram á þá staðreynd að ég þjáist af of háum magasýrum sem valda bakflæði og tek ég við þeim sýrubindandi lyf.”

Kæru fylgdu og vottorð B, tannlæknis, C, heimilislæknis og D, læknis.

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 31. maí  2007.  Barst greinargerð dags. 15. júní 2007.  Þar segir:

„Umsækjandi sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna smíði steyptra króna á 7 forjaxla og jaxla, steyptar uppbyggingar undir krónurnar í fimm þeirra tanna og rótfyllingu eins forjaxls að auki. Í umsókn eru tildrög umsóknar sögð vera að A „hefur haft svaka miklar tannskemmdir síðustu ár. Var greind með bakflæði. " Tryggingayfirtannlæknir skoðaði tennur umsækjanda þann 5. desember 2006 vegna fyrirhugaðrar umsóknar hennar. Skoðunin leiddi í ljós mikið skemmdar og viðgerðar tennur. Þrír tólfárajaxlar höfðu tapast vegna tannskemmda. Augljóst þótti að meðferðarþörf jaxla og forjaxla, sem A sækir um að Tryggingastofnun taki þátt í að kosta viðgerðir á, var til komin vegna tannátu en ekki sýruslits. Hins vegar greindist umtalsvert slit innanvert á fjórum framtönnum efri góms sem talið var geta stafað af bakflæði sýru. Var A bent á það og þess getið í svari við umsókn hennar að hún ætti rétt á greiðsluþátttöku TR vegna meðferðar þeirra þegar til kæmi. Umsækjandi lagði fram læknisvottorð um að hún hafi greinst með bakflæði í desember 2006.

Í kæru segir umsækjandi að tannvandi sinn stafi af bakflæði sýru upp í munn. Tryggingayfirtannlæknir véfengir ekki að A þjáist að einhverju leyti af þeim sjúkdómi en telur skaða af hans völdum enn lítinn og ekki orsök þess tannvanda sem tekist er á um í þessu máli. Af orðum tannlæknis í umsókn A, sjúkraskrám hans fyrir hana undanfarin ellefu ár og greinargerð hans, sem fylgir kæru A, er augljóst að vandi hennar er fyrst og fremst tannáta. Bakflæði sýru úr maga þynnir glerung og eyðir tannbeini en veldur ekki tannátu. Sá vandi A, sem þessi umsókn hennar fjallar um, stafar því ekki af bakflæðinu. Þótt greina megi lítilsháttar eyðingu af völdum bakflæðis á gómlægum flötum einhverra jaxla eða forjaxla, eins og tannlæknir A segir í greinargerð sinni, þá bliknar sá vandi í samanburði við vanda hennar af tannátunni. Tryggingayfirtannlækni er ekki kunnugt um að rannsóknir hafi sýnt orsakasamband á milli tannátu og bakflæðis sýru úr maga. Því þótti ekki sannað að meðferð sú, sem A sótti um að TR greiddi, væri afleiðing sjúkdóms eða annarra tilvika sem falla undir 33. gr. atl. og 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 en slíkt er skilyrði fyrir því að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að taka þátt í kostnaði við þá meðferð hennar. Heimildarákvæðið er undantekningarregla sem túlka ber þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringareglum.

Með vísan til ofangreinds var umsókninni hafnað.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 19. júní 2007 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Athugsemdir kæranda eru dags. 25. júní 2007.  Þá barst einnig vottorð tannlæknis dags. 26. júní 2007.  Viðbótargögn voru kynnt Tryggingastofnun sem sendi viðbótargreinargerð dags. 4. júlí 2007.  Hún hefur verið kynnt kæranda.

Málið var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar þann 8. ágúst sl.  Ákveðið var að fresta afgreiðslu málsins og óska eftir rökstuddu áliti Tannlækningastofnunar á því hvort tannvandi kæranda verði rakinn til tannátu eða bakflæðis sýru úr maga.  Álit Tannlækningastofnunar er dags. 20. september 2007.  Það hefur verið kynnt kæranda og Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði vegna tannviðgerða og króna á tennur 16,15, 46,45, 25, 36 og 37.  Tryggingastofnun synjaði umsókn.

Í rökstuðningi sínum segir kærandi að með vottorðum tannlæknis, heimilislæknis og sérfræðings í meltingarsjúkdómum hafi verið sýnt fram á að tannvandi hennar sé sannanlega afleiðing sjúkdóms þ.e. bakflæðis.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til gildandi laga- og reglugerðarákvæða.  Þá segir að augljóst sé að meðferðarþörf  á þeim tönnum sem kærandi sækir um að Tryggingastofnun taki þátt í að kosta, sé til komin vegna tannátu en ekki sýruslits vegna bakflæðis.  Hins vegar sé ekki vefengt að kærandi þjáist að einhverju leyti af bakflæði en það sé ekki orök þess vanda sem tekist sé á um í þessu máli.

Endurútgefin almannatryggingalög þ.e. lög nr. 100/2007 tóku gildi þann 30. maí s.l.  Við úrlausn máls þessa verður vísað til eldri laga þ.e. laga nr. 117/1993 sem voru í gildi er Tryggingstofnun afgreiddi umsókn en lagaákvæði sem reynir á  við úrlausn máls þessa eru efnislega samhljóða núgildandi ákvæðum.

Lög nr. 117/1993 um almannatryggingar gera almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn og lífeyrisþega sbr. 37. gr. Undantekning frá tilgreindri meginreglu kemur fram í c. lið 1. mgr. 33. gr. þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt skv. lögskýringasjónarmiðum. Sá sem leitar eftir bótum á grundvelli slíkrar undantekningarreglu ber ríka sönnunarbyrði fyrir því að um bótaskylt tilvik sé að ræða.

 Samkvæmt c. lið 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 er það hlutverk Tryggingastofnunar ríkisins að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Ráðherra setur reglugerð um framkvæmd þessa ákvæðis. Gildandi reglugerð er nr. 576/2005.

Í 9. gr. reglugerðarinnar segir að Tryggingastofnun ríkisins greiði 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna eftirtalinna tilvika, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða:

1.      Meðfædd vöntun einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla.

2.      Vansköpun fullorðinstanna framan við tólfárajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra.

3.            Rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða.

4.            Alvarleg einkenni frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.      Alvarleg sýrueyðing glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

6.      Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri.

7.      Alvarlegar tannskemmdir sem leiða af varanlega mikið skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Próf á munnvatnsflæði er skilyrði fyrir samþykkt umsóknar.

8.      Önnur sambærileg alvarleg tilvik.

Samkvæmt tilvitnaðri 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 og 33. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 er það skilyrði fyrir kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar að tannvandi sé meðfæddur eða verði rakinn til sjúkdóms eða slyss og að afleiðingar séu alvarlegar.

Í umsókn tannlæknis kæranda segir að kærandi hafi haft ,,svaka miklar tannskemmdir síðustu ár”. Þá segir að kærandi hafi verið greind með bakflæði.  Beiðni heimilislæknis um magaspeglun er dags. 15. desember 2006.  Ástæða speglunar var að tannlæknir hafi greint bakflæði.  Samkvæmt  vottorði heimilislæknis dags. 18. janúar 2007 sbr. og speglunarsvar dags. 9. janúar 2007 greindist kærandi með bólgur í distal hluta vélinda, 2. gráðu esofagitis og bakflæði.  Kærandi hafði ekki tekið magalyf en ætlaði í kjölfar magaspeglunar að prófa sýruhemjandi lyf.

Í áliti Tannlækningastofnunar dags. 20. september 2007 segir m.a.:

,,Sjúklingur er með sykursýki þannig að neysla á sykruðum gosdrykkjum er ólíkleg, en sjúklingar með bakflæði drekka oft gos (e.t.v. sykurlaust) til að minnka eftirbragð eftir uppköst og bakflæði. Ekkert kemur fram í gögnum um þetta, en tannskemmdir eru fremur ólíklegar ef munnhirða er í lagi og sykurneysla takmörkuð vegna sykursýki. Afleiðingar sýrueyðingar sjást oft á jöxlum, framjöxlum og palatalt á framtönnum, en ekki verður fullyrt út frá fyrirliggjandi gögnum hvort um slíkt er að ræða í tilviki A. Það er rétt eins og kemur fram hjá E, að gæði og flæði munnvatns getur verið óeðlilegt hjá sjúklingum með bakflæði, en menn eru ekki sammála um það hvort flæðið er meira eða minna. Það vantar mælingu til að kanna hvernig því er háttað í þessi tilfelli. Ef munnvatnsflæði er lítið (sem er þekkt afleiðing sykursýki) eða/og gæði léleg (t.d.lágt buffer eða pH) og ef fjöldi Streptococcus mutans eða/ og lactobacillus er mikill mun það auka tannskemmdir. Umsækjandi er með sykursýki en ekki kemur fram hvernig hún er meðhöndluð eða eftirliti háttað. Við teljum að til nánari greiningar á tannvanda umsækjanda þurfi nánari skoðun á tönnum og þó sérstaklega á munnvatni. Ef í ljós kæmi skert magn eða gæði munnvatns gæti það tengst sjúkdómum sem hafa verið staðfestir hjá HM og þar með breytt forsendum fyrir stuðningi TR.

Ályktun:

Fyrirliggjandi gögn sanna ekki að tannvandi umsækjanda stafi af sjúkdómi á þann hátt að hann verði tengdur við heimildir TR. Þó verður að gera þann fyrirvara að rannsókn á munnvatni kynni að leiða í ljós tengsl tannvanda og sjúkdóma umsækjandans.”

Eins og fyrr segir er það skilyrði þess að Tryggingastofnun sé heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði kæranda að tannvandi hennar verði rakinn til alvarlegra afleiðinga sjúkdóms. Úrskurðarnefndin, sem m.a. er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á málið á grundvelli fyrirliggjandi gagna.  Orsakir tannskemmda geta verið margvíslegar og er það niðurstaða úrskurðarnefndar m.a. með vísan til álits Tannlækningastofnunar Háskóla Íslands að ekki liggi fyrir gögn er staðfesti að tannvandi kæranda sem hér er til úrlausnar stafi af sýrueyðingu vegna bakflæðis, þ.e. vandi kæranda verði rakinn til sjúkdóms eða annarrra þátta, svo sem gert er að skilyrði í 33. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993. Greiðsluþátttaka er því ekki heimil og er umsókn synjað.

Um að ræða rannsókn er lítur að lífsýnum úr kæranda sjálfri en af eðli máls leiðir að atbeina hennar sjálfrar þarf að slíkri læknisrannsókn. Kæranda er bent á að verði slíkrar rannsóknar aflað er mögulegt að sækja um endurupptöku málsins á grundvelli ákvæða stjórnsýslulaga nr. 37/1994.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. mars 2007 á umsókn A um greiðslu tannlækniskostnaðar er staðfest.

F. h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður