Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 471/2023

Miðvikudaginn 29. nóvember 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. september 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. ágúst 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 22. júní 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. ágúst 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. júlí 2023 til 30. júní 2026. Með beiðni 3. september 2023 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 20. september 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. september 2023. Með bréfi, dags. 3. október 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. október 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. október 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 10. nóvember 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. nóvember 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að umsókn hennar um örorku hafi verið synjað en hún hafi fengið örorkustyrk. Samkvæmt bréfi Tryggingastofnunar, dags. 31. ágúst 2023, hafi kærandi fengið níu stig í líkamlegum hluta og fimm stig í andlegum hlutanum, það geri 14 stig en það þurfi 15 stig til að uppfylla lágmarksskilyði fyrir örorkulífeyri. Kærandi telji þetta koma til vegna misræmis í skýrslu læknis og að Tryggingastofnun hafi ekki fengið greinargerð sálfræðings frá VIRK við upphaf umsóknar.

Eftirfarandi telji kærandi vera rangt eða misskilin samskipti í skýrslu B læknis frá 21. ágúst 2023. Í þeim hluta skýrslunnar þar sem talað sé um dæmigerðan dag komi fram að aðra hvora viku sé kærandi í vinnu á […] á C en hina vikuna sé hún mest heima við, prjóni talsvert og horfi á sjónvarp, sem sé rétt lýsing.

Í lið 1.5 í mati á andlegri færni sé spurt hvort hún kjósi að vera ein í sex klukkustundir á dag eða lengur. Þar sé merkt við nei. Þarna telji kærandi að um misræmi sé á milli lýsingar á daglegu lífi og þessarar fullyrðingar. Kærandi sé að mestu leyti ein alla daga þar sem hún búi ein og vegna kvíða sæki hún alls ekki í að vera innan um aðra en þá sem séu henni nánastir. Hún forðist sérstaklega mannmargar samkomur, hún sé reyndar í leikfélagi D en það sé ekki mannmargt og allt fólk sem hún hafi þekkt í einhvern tíma. Kærandi sé í miklum rafrænum samskiptum við tvær vinkonur en hvorug þeirra búi á C þannig að það sé ekki mikið um hittinga.

Varðandi lið 2.4 „Ræður umsækjandi við breytingar á daglegum venjum“ finnist kæranda vanta útskýringu. Kærandi þoli alveg litlar breytingar til dæmis þegar […] falli niður vegna veikinda eða slíkt en stórar breytingar geti valdið henni mikilli vanlíðan. Kærandi hafi farið í þetta viðtal rétt eftir að hún hafði flutt inn til foreldra sinna eftir að hafa misst leiguhúsnæði og hafi ekki fengið annað húsnæði, mesta álagið hafi því verið yfirstaðið. Kærandi hafi verið búin að koma dótinu sínu í geymslu og fengið öruggt rúm í foreldrahúsum en sú staða sé langt frá því að vera ásættanleg og henni hafi ekki enn tekist að finna húsnæði.

Varðandi lið 2.6 „Kvíður umsækjandi því að sjúkleiki hans versi, fari hann aftur að vinna.“ þar sé merkt við nei. Kærandi sé í hálfu starfi sem gangi mjög vel en hún haldi að hún ráði ekki við að vinna mikið meira.

Varðandi lið 3.5 „Hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf“ hafi læknir sett nei sem sé ekki rétt. Kærandi taki 5x25mg af quetiapine (sefandi lyf) á hverju kvöldi til að hjálpa sér að sofa, það komi alveg fyrir á álagstímum að það dugi ekki til. Henni finnist mjög skrítið að sett hafi verið nei þarna því matslæknir hafi beðið kæranda um að þylja upp öll lyf sem hún taki og hafi hún vafalaust talið upp þetta lyf og í hvaða tilgangi það sé tekið. Vísað sé í læknisvottorð frá heimilislækni vegna umsóknar um örorku, þar sé insomnia (óvefrænar svefnraskanir F51) talið upp í lista greininga.

Í liðnum „Andleg færni“ minnist læknirinn á að kærandi hafi verið stressuð og kvíðin í upphafi viðtals en hafi slakað á þegar liðið hafi á það. Kærandi hafi minnst á það við lækninn að hún hafi verið kvíðin fyrir matinu þar sem mikið af geðrænum einkennum sé erfitt að meta og þegar hún hafi verið í viðtalinu hafi verið nokkuð lygn sjór. Áhyggjur af heimilisleysi hafi ekki lengur verið til staðar og lífið hafi verið orðið nokkuð eðlilegt sem valdi því að geðræn einkenni hafi verið í lágmarki en engu að síður megi lítið út af bera til að hún upplifi sveiflu í geðslagi.

Kæranda finnist fimm stig vera lítið þegar litið sé til andlegrar færni og telji hún að vegna framangreinds misræmis hafi hún ekki fengið fleiri stig og þar af leiðandi hafi hún ekki náð lágmarki fyrir örorkulífeyri. Kærandi, heimilislæknir og matslæknir séu sammála um að ástandið muni lítið sem ekkert breytast á komandi árum. Einnig hafi matslæknir tekið það fram að færni hennar hafi verið svipuð og nú undanfarin tvö til þrjú ár sem geti passað. Kærandi hafi verið í töluverðan tíma í endurhæfingu hjá VIRK og Starfsendurhæfingu E, hún hafi farið í svokallaða vinnuprófun og hafi fengið hlutastarf á […] í kjölfarið. Kærandi hafi verið á atvinnuleysisbótum í eitt ár áður en hún og heimilislæknir hafi ákveðið að nú væri hún komin á þann stað að þurfa örorku á móti vinnunni. Sótt hafi verið um eitt ár aftur í tímann sem enn og aftur samræmist því sem matslæknir hafi sagt að færni hennar hafi verið undanfarin ár.

Í athugasemdum kæranda, dags. 9. nóvember 2023, kemur fram að engar nýjar upplýsingar hafi komið fram í greinargerð Tryggingastofnunar. Það sé enn sama misræmið milli læknisvottorðs frá heimilislækni og skoðunarskýrslu endurhæfingarlæknis sem hún hafi fjallað um í kæru.

Kæranda finnist undarlegt að vottorð heimilislæknis, sem hafi hitt hana mun oftar en endurhæfingarlæknirinn, hafi ekki fengið meira vægi. Í vottorði heimilislæknisins sé svefnleysi/svefnvandi ein af greiningum til grundvallar örorkumati en í skýrslu endurhæfingarlæknis komi fram að hún eigi ekki við svefnvandamál að stríða. Það hafi verið byggt á misskilningi sem hafi orðið á milli þeirra í viðtali 21. ágúst 2023. Einnig í ljósi þess að endurhæfingarlæknirinn hafi látið kæranda þylja upp þau lyf sem hún taki að staðaldri og þar á meðal sé lyf sem notað sé vegna svefnvanda, sem hún hafi fengið upphaflega eftir tíma hjá geðlækni geðheilsuteymis Heilbrigðisstofnunar E. Þessi spurning hafi meðal annars verið notuð til að kanna minni hennar.

Einnig finnist kæranda undarlegt að þegar að forsendur fyrir umsókn um örorku séu að mestu vegna geðrænna veikinda hafi hún ekki hitt neinn fagmann á því sviði í ferlinu. Hún hafi hitt B endurhæfingarlækni og sé hún hvorki í efa um færni hans né reynslu til að meta einstaklinga en hans sérþekkingin virðist vera á líkamlegum kvillum frekar en geðrænum og sé það upplifun hennar af fyrrnefndu viðtali að hann hafi haft mun meiri áhuga á að skoða líkamleg einkenni en þau geðrænu. Læknirinn hafi látið hana gera æfingar til að meta jafnvægi og hreyfifærni og hafi skoðað hægra aftanvert læri þar sem sé áverki inni í vöðvanum eftir slys og vöðvinn sé ónýtur sökum blóðpoka (hematoma) sem hafi myndast inn í vöðvanum sem hafi leitt til að hann sé óvirkur að nánast öllu leyti í dag.

Þessi vöðvaskemmd hafi vissulega áhrif og ýmsir hlutir séu erfiðari eftir slysið. Geðrænu vandamálin hafi hins vegar miklu meiri áhrif á daglegt líf og í dag fari geðheilsan versnandi sökum húsnæðisvanda. Kærandi hafi neyðst til að flytja inn á foreldra sína í sumar vegna skorts á leiguhúsnæði á C þar sem að hún sé ekki í aðstöðu til að kaupa húsnæði.

Kæranda finnist að Tryggingastofnun sjái ekki að það sé geðheilsan sem hafi mun meiri áhrif á daglegt líf og sem hamli henni að vinna meira en hún geri nú þegar. Stundum sé vinnan á […] erfið vegna mikils áreitis frá síma og […]. Einnig hafi geðheilsan hamlað henni félagslega þar sem henni þyki oft erfitt að vera innan um fólk og þá sérstaklega margmenni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 31. ágúst 2023, þar sem afgreiðsla á umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem skilyrði til örorkulífeyris hafi ekki verið uppfyllt. Umsóknin hafi því verið meðhöndluð sem umsókn um örorkustyrk.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi með umsókn, dags. 22. júní 2023, sótt um örorkulífeyrisgreiðslur. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 31. ágúst 2023, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri þar sem skilyrðum fyrir örorku hafi ekki verið uppfyllt en umsókn hennar hafi verið meðhöndluð sem umsókn um örorkustyrk.

Í framangreindu bréfi, komi fram að samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar rétt á örorkulífeyri. Heimilt sé að greiða þeim sem metnir séu til 50-74% örorku örorkustyrk.

Einnig komi fram í bréfinu að við mat á örorku sé byggt á örorkustaðli sem fylgi með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Með staðlinum sé ætlað að meta færni umsækjanda og séu bæði líkamlegir og andlegir þættir lagðir til grundvallar.

Til að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri þurfi umsækjandi að fá 15 stig samanlagt í mati á líkamlegri færniskerðingu eða tíu stig í mati er lúti að andlegri færni. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig til að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri.

Einnig komi fram að á grundvelli skýrslu sem tekin hafi verið saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin vegar skert að hluta og hafi því örorkustyrkur verið ákvarðaður með gildistíma frá 1. júlí 2023 til 30. júní 2026.

Þann 3. september 2023 hafi kærandi óskað eftir nánari rökstuðningi fyrir kærðri ákvörðun sem Tryggingastofnun hafi svarað með bréfi, dags. 20. september 2023. Fram komi í bréfinu að það sé hlutverk stofnunarinnar að meta örorku þeirra sem sæki um það. Við matið sé byggt á sérstökum örorkumatsstaðli sem sé birtur sem fylgiskjal með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Auk þess hafi komið fram að ef umsækjandi uppfylli ekki skilyrði um að fá hæsta stig örorku þá geti niðurstaðan verið 50% örorkumat sem veiti rétt til örorkustyrks sbr. 27. gr. laga um almannatrygginga, sem hafi verið niðurstaðan í máli kæranda.

Í niðurstöðu örorkumats hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og fimm í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Niðurstaðan hafi verið sú að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði um hæsta stig örorku en þar sem færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta hafi örorkustyrkur verið ákvarðaður með gildistíma frá 1. júlí 2023 til 30. júní 2026.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skýrslu B álitslæknis, dags. 21. ágúst 2023, varðandi heilsufars- og sjúkrasögu og í lýsingu á dæmigerðum degi.

Varðandi líkamlega þáttinn í örorkumatsstaðli hafi eftirfarandi atriði gefið kæranda stig við mat á örorku. Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali og skoðun.“ Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema í 30 mínútur á þess að ganga um með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og læknisskoðun - líkamsþyngd og þreytist í læri.“ Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og læknisskoðun-verkir hæ. læri.“ Samtals hafi kærandi fengið níu stig.

Um andlega þáttinn í örorkumatsstaðli hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og geðskoðun-kvíði, þunglyndi, einangrar sig á tímabilum.“ Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því, sem ekki hefði angrað fyrir veikindin og kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að andleg streita hafi átt þátt í að hún hafi hætt að vinna með eftirfarandi rökstuðningi: „Byggt á viðtali, gögnum og geðskoðun.“

Í líkamlega hluta örorkumatsins hafi kærandi fengið níu stig og fimm sig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Færni til almennra starfa hafi þó verið metin skert að hluta og hafi því örorkustyrkur verið veittur kæranda.

Í greinargerð Tryggingastofnunar, er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði F, dags. 22. júní 2026.

Í gögnum hjá Tryggingastofnun sé að finna eldri sögu um endurhæfingu hjá VIRK, kærandi hafi verið með endurhæfingarmat hjá Tryggingastofnun á tímabilinu 1. september 2021 til 30. júní 2022.

Ágreiningur í máli þessu varði hvort umsækjandi um örorku uppfylli þau skilyrði sem sett sé fram í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að skilyrðum fyrir hæsta stig örorku hafi ekki verið fullnægt en kærandi hafi fengið níu stig í líkamlega hluta matsins og fimm stig í andlega hluta þess. Það dugi ekki til að fá hæsta sig örorku en þar sem færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta hafi örorkustyrkur verið ákvarðaður til handa kæranda með gildistíma frá 1. júlí 2023 til 30. júní 2026. Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að synjun á örorkulífeyri og örorkustyrkur ákvarðaður hafi verið rétt ákvörðun og í samræmi við lög um almannatryggingar.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. júlí 2023 til 30. júní 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 22. júní 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„CYCLOTHYMIA

VERKIR

OFFITA

INSOMNIA

HÁÞRÝSTINGUR“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„A er X ára kona með sögu um geðrænan vanda frá barnsaldri. Hafði þá kvíðaköst til að byrja með en þróaði svo með sér þunglyndi á unglingsárum í kjölfar mikils eineltis. Um X ára aldurinn fékk hún þunglyndislyf í fyrsta skipti. Fór á geðdeild […] í innlögn, 2x í 1 viku. Hitti G geðlækni sem greindi með cyclothymia. X dómur v. afbrota, stuludr, hún segist hafa verið í vondum félagsskap þá. […] fanglesisdómur, dæmdur skilorðsbundinn, þá fíkniefnaneysla. Hefur verið edrú síðan nema stöðku bjór. Andleg líðan verið erfið á köflum. Þunglyndislotur og kvíðaköst. Finnur ekki mikið sveiflur upp e. að fór á SNRI.

Hefur unnið á tímabilum fulla vinnu en síðustu ár ekki haft fullt starfsþrek. Farið í gegnum VIRK endurhæfingu. Endurhæfing talin fullreynd. Hefur nú síðasta árið haft 50% starf á […] sem finnur að er það mesta sem getur valdið.

Er einnig að kljást við ofþyngd, háþrýsting, sykursýki tp.2. Krónískir verkir í h. læri e. tognun 2019 með stóru hematomi.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Þunglyndi erfitt nú v. yfirvofandi heimilisvandræða, er að missa íbúð, en þegar tekur lyf og stabílt ástand hefur þunglyndið verið í skefjum. Kvíðaköst tíðari í kringum erfitt tímabil nuna en eins og þunglyndi haldist niðri þegar stabilitet.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Hæð 173 Þyngd 150 BMI 75,57 Blóðþr 131/88 P 111

Mikil yfirþyngd, móð, svitnar. Óhjálpleg persónleikaeinkenni ?einhverfa/?persónuleikaröskun.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 1. júlí 2022 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Hefur óteljandi komur á Hg. í gegnum árin, mikil endurhæfing og stuðningur heilbrigðiskerfis farið fram án þess að geta aukið vinnufærni. Tel afar ólíklegt að vinnufærni aukist.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 30. júní 2023, kemur fram að meginástæða óvinufærni sé „Taugaóskyrkur“. Um þjónustuferil hjá ráðgjafa segir:

„A hefur verið 15 mánuði í starfsendurhæfingu hjá Virk. Unnið hefur verið með hindrandi þætti til atvinnuþátttöku. Hún hefur verið í sálfræðimeðferð, sótt HAM námskeið við lágu sjálfsmati og sjálfstyrkingarnámskeið hjá Starfsendurhæfingu E, fengið fjármálaráðgjöf, líkamsræktarkort.

Segir sálfræðimeðferðina hafa gagnast sér mjög vel. A fór í vinnuprófun sem […] og fékk í framhaldinu 50% starf. Útskrifast því í 50% starf og 50% atvinnuleit.“

Í greinargerð sálfræðings VIRK, dags. 14. desember 2021, segir í lýsingu á núverandi vanda sem vinna eigi sérstaklega með og skýri hvernig hann hamli endurkomu til vinnu:

„A er með flókin og samsettan vanda. Hún er greind með cyclothymiu sem svipar til geðhvarfasýki en með styttri lotur. Auk þess er með sögu um áfallastreitu. Hún hefur farið í EMDR meðferð við áfallastreitu og hefur nú klárað HAM námskeið við lágt sjálfsmat. Samkvæmt greiningarvinnu uppfyllir A greiningarviðmið fyrir þunglyndi, félagskvíða og jaðarpersónuleikaröskun (samkvæmt SCID). Einnig kemur fram mikill sjálfsmatsvandi. Jaðarpersónuleikaröskun var einnig metið af teymi á H samkvæmt A og því kannast hún við það. Einhver einkenni áfallastreitu komu einnig fram.“

Meðal gagna málsins liggja einnig liggja fyrir læknisvottorð I, dags. 15. júní 2021, og læknisvottorð F, dags. 22. nóvember 2021 og 17. febrúar 2022, vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða geðrænan vanda, ofþyngd, sykursýki II, háþrýsting og áverka á vöðva á hægra læri. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með það lengi, ef brún á stól nemi við áverka á vöðva í hægra læri fái hún verk fótinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við erfiðleika með að standa upp af stól þannig að það sé erfitt að nota hægri fót til að spyrna frá gólfi, hann vanti kraft vegna skaddaðs lærvöðva. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti ekki kropið mjög lengi í einu, hún fái verki í hægra hné því stóri lærvöðvinn taki ekki við álaginu sem valdi verk niður eftir fætinum. Hún geti beygt sig í baki og mjöðmum án vandamála til að taka hluti upp af gólfi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún verði þreytt í hægri fæti ef ganga þurfi langar vegalengdir. Kæranda svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að það sé erfitt að spyrna upp tröppur með hægri fæti. Hún eigi erfitt með að ganga mikið af stigum vegna þreytu í fæti og þrekleysi vegna ofþyngdar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að ef hún hlífi hægri fæti sem mest eigi hún ekki erfitt með það, hún verði þreytt í fæti ef hún þurfi að bera upp í móti eða langar vegalengdir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi verið greind með hringlyndi (cyclothymiu) í kjölfar uppvinnslu og innlögn á sjúkrahúsið á H árið […]. Hún upplifi frekar þunglyndislotur en oflæti, hún glími einnig við kvíða og eigi til að fá kvíðköst með oföndun og auknum hjartslætti ef eitthvað raski daglegri rútínu eða ef illa gangi. Hún hafi verið í viðtölum hjá geðlækni í töluverðan tíma eftir innlögn sem hafi fækkað með tímanum, eftir að hún hafi náði betri stjórn sjálf. Hún hafi verið í lyfjameðferð með SSRI lyfjum lengi en hafi skipt yfir í SNRI fyrir nokkrum árum með góðum árangri. Lyfjameðferð haldi ástandinu að mestu niðri þó einstaka sinnum komi upp stuttar þunglyndislotur sem geti hamlað verulega daglegu lífi. Ef miklar breytingar standi yfir sé kærandi fljót að fara úr jafnvægi og upplifa þunglyndi og kvíðaköst. Hún hafi þurft á bráðalyfjameðferð að halda til að losna úr fyrrnefndum kvíðaköstum. Hún hafi verið í sálfræðimeðferð á vegum VIRK til að vinna með aukið sjálfstraus og hafi notið aðstoðar geðheilsuteymis heilsugæslunnar.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 21. ágúst 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Þá metur skoðunarlæknir það svo að andlegt álag átti þátt í að hún lagði niður starf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í mikilli yfirþyngd. Almennt stirð í hreyfingum, haltrar þó ekki. Stirð að standa upp. Beygir sig og bograr án verulegra erfiðleika. Ágæt hreyfing í öllum stórum liðum, hálsi og baki. Eymsli og geil aftan í hægra læri.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Talin vera með einkenni cyclothymiu, þunglyndi og kvíði. Grunur um einkenni persónuleikaröskunar eða einhverfu.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir svo í skoðunarskýrslunni:

„Löng saga um geðrænan vanda. Saga um kvíða, þunglyndi og einelti. Hefur tekið lyf lengi og verið í eftirliti hjá heimilislækni og geðlækni. Kveðst hafa lent í slæmum félagsskap um tíma, neysluvandi og afbrot. Hefur verið að mestu edrú undanfarin ár. Lýsir andlegri líðan sem þunglyndislotum og kvíðaköstum. Talin vera með einkenni cyclothymiu. Hefur einnig verið grunuð um einkenni persónuleikaröskunar og jafnvel einkenni einhverfu (sjá vottorð heimilislæknis). Hefur verið í tíðum samskiptum við heilsugæslu og geðlækni. Er í tengslum við geðheilsuteymi […]. Á að baki innlögn á geðdeild. Líkamlega hefur hún verið að kljást við ofþyngd, kveðst vera 150kg að þyngd og 173cm á hæð. Er að nota Ozempic og reyna að létta sig með líkamshreyfingu. Er með háþrýsting, á lyfjameðferð. Er greind með sykursýki 2, á lyfjameðferð. Líkamlega verið nokkuð hraust, þó reif hún vöðva aftan í hægra læri fyrir nokkrum árum og hefur alltaf óþægindi þar við visst álag. Kveðst eiga stundum erfitt með að standa upp af stól. Getur orðið hölt við langa göngu. Fær verki aftan í læri við að ganga upp stiga.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr í foreldrahúsum á C. Vinnur fulla vinnu aðra hverja viku á […]. Hina vikuna er hún mest heima við. Kveðst fara út að ganga, stundar einhverja líkamsrækt og er í samskiptum við einhverjar vinkonur. Prjónar talsvert og horfir á sjónvarp.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að gagna um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá meti skoðunarlæknir það svo að andlegt álag hafi átt þátt í kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda með þeim rökstuðningi að hún eigi að jafnaði ekki erfitt með svefn. Aftur á móti kemur sjúkdómsgreiningin Insomnia fram í læknisvottorði F, dags. 22. júní 2023. Þessar upplýsingar lágu fyrir þegar skoðun fór fram en þó er ekki tekin afstaða til þeirra í rökstuðningi skoðunarlæknis. Ef fallist yrði á að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli og uppfyllti skilyrði örorkulífeyris.

Í ljósi framangreinds misræmis er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir