Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 675/2020

Fimmtudaginn 29. apríl 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. desember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 31. júlí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. september 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvubréfi 14. október 2020 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. nóvember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. desember 2020. Með bréfi, dags. 11. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. febrúar 2021. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 16. febrúar 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 3. mars 2021, og var hún send umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2021.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé algjörlega óvinnufær, sbr. læknisvottorð C, dags. 31. júlí 2020, en þar segi: „Ástand hans óbreytt. Hann hefur verið slæmur af verkjum í hálsliðum og mjóbaki í mörg ár. Hann hefur starfað í hlutavinnu á köflum, en stafsgeta hans er nú engin“

Í kjölfar beiðni um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun hafi kærandi farið í viðtal til D þar sem hann hafi verið spurður um andlega og líkamlega líðan sem kærandi hafi svarað. Varðandi andlegu hliðina hafi kærandi gert lítið úr henni, enda ekki vanur að bera tilfinningar sínar á torg. Hvað varði líkamlegt ástand kæranda sé enginn vafi á því að hann sé alls ófær til vinnu. Kærandi hafi undanfarin ár reynt að vinna, útilokað hafi verið fyrir hann að vinna sem X. Kærandi hafi reynt að taka að sér [...] sem útheimti ekki líkamlega áreynslu, fyrst í fullu starfi en síðan í hlutastarfi. Það hafi ekki gengið upp þar sem kærandi hafi verið mikið frá vinnu vegna verkja og ofþreytu. Suma daga komist hann ekki fram úr rúminu. Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun og undir stöðugu eftirliti C sem hafi reynt að aðstoða hann. Kærandi telji sig hafa reynt að ná bata en tilraunir hans hafi reynst árangurslausar. Þessi þrautaganga hafi reynt verulega á kæranda sem sé tæplega X karlmaður sem hafi alla tíð unnið líkamlega vinnu. Nú sé svo komið að líkaminn hafi sagt stopp. Samkvæmt mati D örorkulæknis hafi verið tekið undir það sem komi fram í læknisvottorði C að líkamlega hafi kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og taki D undir óvinufærni hans. Hins vegar hafi hann ekki uppfyllt andlega hlutann. Það sé mat tryggingalæknis að kæranda líði bara nokkuð vel, þrátt fyrir óvinnufærnina og hafi einungis gefið honum tvö stig.

Það sé vissulega rétt að kærandi hafi ekki lagt fram vottorð sálfræðinga eða lækna um andlegt ástand en það sé ekki þar með sagt að það sé bara nokkuð gott. Það gefi augaleið að sá sem geti ekki unnið og hafi ekki tekjur til að framfleyta sér líði ekki vel. Staða kæranda í dag sé sú að hann sé beiningamaður og sé upp á dóttur sína kominn með húsnæði og mat en hún sé [...]. Áður hafi kærandi fengið inni hjá systur sinni. Um sé að ræða hörkuduglegan mann sem hafi misst aflahæfi sitt og sé ekki gjaldgengur á vinnumarkaði. Sú niðurstaða sem komi fram í vottorði tryggingalæknis sé óásættanleg. Þá verði að draga mjög í efa hæfi og þekkingu örorkulæknisins til að dæma um líðan kæranda. Um sé að ræða bæklunarlækni sem sé ágætur sem slíkur en greinileg óhæfur til að leggja mat á andlega líðan fólks. Í tilviki sem þessu hefði verið rétt af örorkulækninum að óska eftir því við kæranda að hann legði fram gögn um andlega líðan sína í stað þess að leggja mat á hana sjálfur út frá einföldum spurningum til kæranda.

Með þessari kæru sé farið fram á við úrskurðarnefndina að hún úrskurði matið, sem fram hafi farið, ófullnægjandi grundvöll ákvörðunar um örorku og að lagt verði fyrir Tryggingastofnun að nýtt mat fari fram. Leitast verði við í því mati að könnuð verði andleg heilsa kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kost helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um endurmat á örorkulífeyri með umsókn, dags. 31. júlí 2020. Örorkumat hafi farið fram 30. september 2020 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni Tryggingastofnunar þann 18. september 2020. Niðurstaðan hafi verið sú að kæranda hafi verið að synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hann hafi hins vegar verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023.

Við endurmat á örorku hafi tryggingalæknar stofnunarinnar stuðst við læknisvottorð C, dags. 31. júlí 2020, umsókn, dags. 31. júlí 2020, og skoðunarskýrslu, dags. 30. september 2020. Einnig hafi verið til eldri gögn vegna fyrri mata vegna örorkulífeyris og endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni og séu þau frá árinu 2009, fyrst vegna endurhæfingarlífeyris og svo örorkulífeyris en ein önnur skoðun skoðunarlæknis sé frá 18. nóvember 2010. Þar sem gögnin hafi verið komin til ára sinna við endurmatið hafi verið gerð ný skoðun í tilfelli kæranda þar sem læknisvottorð og annað hafi þótt nokkuð óljós. Niðurstaðan hafi verið örorkustyrkur.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Samkvæmt fyrri skoðunarskýrslu, dags. 18. nóvember 2010, og nýrri skoðunarskýrslu, dags. 18. september 2020, hafi kærandi, sem sé á X. aldursári, strítt við langvarandi verkjavanda í stoðkerfi, verki í hálsi og mjóbaki vegna afleiðinga bílslys árið 2008. Einnig sé saga um brjósklos við X ára aldur sem ekki hafi verið gerð aðgerð við. Saga sé um hækkaðar blóðfitur og háþrýsting í fyrra mati og vímuefna- og alkóhólvanda sem ekki virðist lengur vera til staðar í nýja matinu.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi vilji vinna en hafi vegna verkjavandamála ekki getað það nema að litlu leyti eða í hlutavinnu síðan árið 2010. Félagssaga kæranda sé sú að hann sé búsettur í X en hann sé tímabundið hjá dóttur sinni í E við barnapössun. Hann sé fráskilinn fyrir X árum og eigi X uppkomnar dætur. Fram komi að hann sé lærður X og X og hafi lengi verið X en segi að verulega hafi dregið úr starfsemi sinni á seinni árum og kveðst hann ekki hafa verið með nein verkefni síðastliðin tvö ár. Kærandi hafi verið að mestu hraustur framan af ævi en bera hafi farið á vaxandi einkennum frá stoðkerfi og hafi hann verið slæmur af verkjum í hálsi og baki aðallega í kjölfar umferðarslyssins fyrir mörgum árum.

Starfsgeta kæranda hafi verið skert eftir þetta og hafi hann unnið mest í hlutavinnu. Hann hafi tekið verkjalyf (Parkódín samkvæmt læknisvottorðum) og verið stirður og aumur í mjóbaki og hálsliðum. Að sögn kæranda hafi hann verið í talsverðri endurhæfingu. Hann sé þokkalegur til gangs nú en samkvæmt fyrra mati frá 2010 hafi kærandi ekki getað gengið nema 400 metra. Samkvæmt báðum mötunum sé kærandi með skerta getu til að sitja lengi. Kærandi beygi sig og bogri án verulegs vanda. Kærandi geti stundum ekki beygt sig og staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað samkvæmt nýja matinu en enginn vandi sé með það samkvæmt fyrra matinu. Hann sofi þokkalega samkvæmt nýja matinu en verkirnir hafi hamlað svefninum meira í fyrra matinu. Kærandi kveðst andlega góður nú sem sé ekki alveg það sama og við fyrra mat þar sem kærandi hafi kviðið því að líkamlegt ástand myndi versna ef hann hæfi fulla vinnu að nýju og að hann ergði sig yfir hlutum sem ekki hafi valdið ergelsi áður.

Líkamlegu stigin séu nokkuð sambærileg í nýju skoðuninni varðandi eftirstöðvar af stoðkerfisvandanum og í fyrri skoðun og hafi gefið tólf stig á matinu nú. Að mati læknis sé ekki talið líklegt að líkamlegt ástand kæranda muni lagast. Á þeim forsendum hafi læknarnir talið að kærandi gæti einungis unnið í skertu starfshlutfalli ef til þess kæmi að hann kæmist aftur á vinnumarkað.

Lýsing á dæmigerðum degi hjá kæranda sé á þá leið að hann búi, eins og staðan sé nú, í E hjá dóttur sinni tímabundið þar sem hann sé aðallega við barnapössun að eigin sögn. Hann sé annars með íbúð í X sem hann búi í. Hann lesi, hlusti á útvarp og horfi á sjónvarp. Kærandi dundi sér við að setja saman módel og grúski eitthvað í tölvu líkt og hafi komið fram í fyrra mati þar sem kærandi hafi meðal annars verið að læra á excel forrit. Hann fari reglulega í gönguferðir, taki þátt í heimilisstörfum og sinni barnapössun að hluta til.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku 30. september 2020 sem hafi farið fram í kjölfar skoðunar þann 18. september 2020. Við matið hafi kærandi fengið tólf stig í líkamlega hluta matsins og tvö stig í þeim andlega og hafi færni hans til almennra starfa verið talin skert að hluta. Niðurstaðan hafi því verið sú að kæranda hafi verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar væri í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram, heldur sé ástand kæranda orðið nokkuð stöðugra nú en hafi verið við fyrri skoðunina. Einnig hvað varði annan vanda eins og fram hafi komið í fyrra mati. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslunni séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum og svo aftur af læknum stofnunarinnar við lokamatið þann 30. september 2020. Þess beri að geta að þeir læknar hafi sérmenntun á hinum ýmsu sviðum læknisfræðinnar og þar á meðal séu geðlækningar.

Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknisins og lækna Tryggingastofnunar að líkamleg einkenni kæranda gefi samtals tólf stig samkvæmt matsstuðli í skoðuninni þann 30. september 2020. Kærandi hafi nánar tiltekið fengið þrjú stig þar sem líkamlegt ástand valdi erfiðleikum við að standa (kærandi geti ekki staðið lengur en 30 mínútur án þess að ganga um). Þrjú stig þar sem kærandi geti ekki gengið á milli hæða án þess að halda sér. Þrjú stig þar sem kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað og önnur þrjú stig þar sem kærandi geti ekki setið lengur en eina klukkustund í senn án þess að finna til óþæginda. Engin vandamál séu við gang. Engin vandamál séu með að nota hendurnar og kærandi geti lyft báðum höndum án vandkvæða. Engin vandkvæði séu við að lyfta og bera. Engin vandamál séu með sjón eða heyrn og engir talörðugleikar. Þá séu ekki vandamál með hægðir og þvag og engin vandkvæði tengd meðvitundarmissi í tilviki kæranda.

Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi fengið samtals tvö stig. Nánar tiltekið eitt stig þar sem kærandi ergi sig yfir hlutum sem ekki hafi verið til staðar fyrir veikindin og eitt stig vegna kvíða við að fara að aftur að vinna. Ekki séu lengur til staðar svefnvandamál og segist kærandi aðspurður í viðtali við skoðunarlækni ekki eiga lengur í erfiðleikum með svefn.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi honum því verið metinn örorkustyrkur frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2023. Í ljósi þess sem nú hafi verið rakið sé það áfram niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda um endurmat á örorku, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við fyrri umsókn sína á árinu 2010. Í honum kemur fram að kærandi eigi við mikla verki að stríða í allri hryggsúlunni og eftir bílslys 2008 sé hann þunglyndur, vonlaus og kvíðinn. Enginn spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar lá fyrir vegna nýjustu umsóknar hans um örorkulífeyri.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 31. júlí 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Dorsalgia chron

Arthrosis generalisata“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Hraustur

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda nú segir í vottorðinu:

„Ástand hans er -óbreytt. Hann hefur verið slæmur af verkjum í hálsliðum og mjóbaki í mörg ár. Hann hefur starfað í hlutavinnu á köflum, en starfsgeta hans nú er engin.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Stirður og aumur í hálsliðum og mjóbaki.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær „frá því áður“ og að ekki megi búast við að færni hans aukist.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna fyrri umsókna kæranda um örorkulífeyri. Í læknisvottorði F, dags. 1. nóvember 2010, segir um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„A hefur verið hraustur framan af ævi og lítið þurft á læknum að halda þar til hann lendir í umferðarslysi í X 2008. Í slysi þessu hlaut hann áverka á háls, brjóst og lendhrygg og hlaut slæmar tognanir þar. Þetta hefur í för með sér að hann er með viðvarandi verki í hálsi, brjósti og lendhrygg sem aukast við allt álag og hefur gert það að verkum að hann gafst upp á starfi sínu sem X. Hann hefur reynt að starfa aftur og verið í endurhæfingu en þrátt fyrir það er hann ennþá slæmur og þolir lítið sem ekkert álag. Afleiðingar slyssins hafa farið töluvert inn á hann og valdið depurð og þunglyndi ásamt kvíða og verkfælni. Þetta hefur leitt til þess að A hefur lokað sig töluvert af og vill vera í einrúmi.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Almennt hreyfir A sig nokkuð eðlilega. Hann getur gengið á tám og hælum enn hann er með stirðar hreyfingar og skertar í hálsi, brjósti og lendhrygg og sársauka í endastöðu allra hreyfinga, sem gerir að verkum að hann getur oft ekki hreyft sig og sveigt vegna verkja. Hann þolir illa alla vinnu fyrir ofan höfuð. Einnig þolir hann illa að lyfta og bera þunga hluti og sömuleiðis gengur honum illa að bogra yfir hlutum. Ennfremur er hann mjög kulvís eftir þetta slys og stirðnar þá allur upp og verkir aukast.“

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 18. september 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi fyrir því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Atvinnusögu kæranda er lýst þannig í skoðunarskýrslu:

„Hann var X lengi en segir að verulega hafi dregið úr starfsemi hans á seinni árum og kveðst hann ekki hafa verið með nein verkefni síðastliðin 2 ár.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Maðurinn var að mestu hraustur framan af ævi en bera fór á vaxandi einkennum frá stoðkerfi og hefur hann verið slæmur af verkjum í hálsi og baki aðallega í kjölfar umferðarslyss fyrir mörgum árum. Starfsgeta hans hefur verið skert eftir þetta og unnið mest í hlutavinnu. Tekið verkjalyf og verið stirður og aumur í mjóbaki og hálsliðum. Hefur verið í talsverðri endurhæfingu að eigin sögn. Er þokkalegur til gangs. Er með skerta getu til að sitja. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Sefur þokkalega. Kveðst andlega góður.“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Býr eins og staðan er nú í E hjá dóttur sinni tímabundið þar sem hann er aðallega við barnapössun að eigin sögn. Er annars með íbúð í X sem hann býr í. Les, hlustar á útvarp, horfir á sjónvarp. Er að dunda sér við að setja saman módel og grúskar eitthvað í tölvu. Fer reglulega í gönguferðir og tekur þátt í heimilisstörfum og sinnir barnapössun að hluta til.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega hraustur að eigin sögn. Kemur einnig fram í viðtali.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur góða sögu. Grunnstemning telst eðlileg. Ekki áberandi kvíðaeinkenni. Snyrtilegur til fara.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Líkamsskoðun gerð á fjarfundi. Situr kyrr í viðtali og er aðeins stirður í öllum hreyfingum.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla G, dags. 18. nóvember 2010. Þar kemur fram að skoðunarlæknir metur líkamlega færniskerðingu þannig að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að setjast. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér í. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir telur að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skýrslunni:

„Er þunglyndur, kvíðinn, leiður, og félagsfælinn. Áhyggjur af framtíðinni. Ekki verið á neinum geðlyfjum. […] ótal afvatnanir og nokkrar meðferðir […] hefur oft sótt til göngudeildar Geðdeildar Lsp. Hættur neyslu. Stundar AA-fundi. Fjárhagserfiðleikar. Hann er þrátt fyrir allt í góðu andlegu jafnvægi, en samt niðurdreginn, og gefur góðan kontakt og góða sögu. […]“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„[…] Hann er stirður í mjóbaki, getur bara beygt sig áfram í 90°, og kemst bara með hendur niður á hné. Laseque er pós. 60° vi., enginn hæ. Hann er alveg máttlaus í vi. öxl í öllum plönum, og gengur með öxlina á lofti eða mun hærra en hina. Hefur samt kraft í vi. hendinni en minni í hæ. Göngulag er nokkuð eðlilegt.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu D er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er metin samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. desember 2010 til 31. október 2020 vegna líkamlegra og andlegra veikinda en fyrir þann tíma hafði endurhæfing verið reynd. Kærandi hefur tvisvar gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrri skoðunin fór fram 18. nóvember 2010 og seinni skoðunin fór fram 18. september 2020. Kærandi uppfyllti skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna í kjölfar fyrri skoðunar en í kjölfar seinni skoðunar var hann talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks.

Það liggur fyrir að í kjölfar skoðunar hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar féllst stofnunin á að kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku á árinu 2010. Í kjölfar nýjustu umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar. Fyrir liggur að niðurstöður umræddra skoðanaskýrslna eru mjög ólíkar og má ráða af þeim að mjög mikil breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum tíu árum. Í kjölfar skoðunar 18. nóvember 2010 fékk kærandi 21 stig fyrir líkamlega hluta örorkustaðalsins og átta stig fyrir andlega hluta staðalsins. Þá liggur fyrir að kærandi fékk tólf stig fyrir líkamlega hluta örorkustaðalsins og tvö stig fyrir andlega hlutann í síðustu skoðun. Ekki kemur fram í rökstuðningi við einstök atriði í nýju skýrslunni hvað hafi breyst í heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli. Í læknisvottorði C, dags. 31. júlí 2020, kemur skýrt fram að ástand kæranda sé óbreytt og að ekki megi búast við að færni hans aukist. Í greinargerð Tryggingastofnunar segir einungis að heilsufar kæranda sé orðið nokkuð stöðugra nú en það hafi verið við fyrri skoðun.

Úrskurðarnefndin telur það ósamræmi, sem er á milli framangreindra skoðunarskýrslna, ekki vera nægjanlega útskýrt. Af þeim sökum sé rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. september 2020, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir