Mál nr. 340/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 340/2015

Miðvikudaginn 1. júní 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. desember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. september 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 27. maí 2015. Með örorkumati, dags. 11. september 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2014 til 30. september 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 2. desember 2015. Með bréfi, dags. 15. desember 2015, óskaði nefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 29. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 6. janúar 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Með bréfi, mótteknu 22. janúar 2016, bárust athugasemdir kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 27. janúar 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir niðurstöðu Tryggingastofnunar um 50% örorku og krefst þess að fá greiddan örorkulífeyri.

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið úrskurðuð 50% örorka af Tryggingastofnun þann 11. september 2015. Í örorkumatinu hafi ekkert verið minnst á psoriasisgigt sem hann sé með. Það kunni að stafa af því að umsóknarferlið hafi verið að sumarlagi þegar hann hafi verið skárri af gigtinni og þunglyndinu. Einkennin séu sérstaklega slæm á veturna. Hann taki daglega inn sterk verkjalyf og vikulega taki hann Methotrexate sem sé lyf við útbreiddum langvinnum psoriasis þegar önnur meðferð hafi ekki borið árangur. Síðasti vetur hafi verið mjög erfiður hvað heilsufar kæranda varðar og nú sé allt komið í sama farið aftur, endalaus þreyta og gigtin hafi aldrei verið verri. Kærandi kveðst hafa reynt að stunda nám við Háskólann B en hann hafi misst það mikið úr skólanum að hann geti ekki tekið nein próf í X. Hann sé óvinnufær með öllu.

Kærandi kveðst vera greindur með þunglyndi og hafa verið í lyfjameðferð við því í rúmlega X ár. Kærandi sé í samtalsmeðferð hjá sálfræðingi og nýlega hafi hann hafið töku á lyfi við geðhvarfasýki. Félagslega kveðst hann vera mjög einangraður.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að hann kæri vegna þess að heilsa hans sé mun verri en þegar matið hafi farið fram. Hann hafi meðal annars greinst með sóragigt, geðhvörf og vefjagigt auk þunglyndisins. Ekki hafi tekist að finna geðlyf sem virki nógu vel á hann. Hins vegar hafi tekist að slá töluvert á verki sem fylgi vefjagigtinni með lyfjagjöf en þreytan standi eftir. Kærandi kveðst sitja uppi með mikla þreytu og hann komist ekki í gegnum daginn án þess að þurfa að leggja sig.

Hann kveðst hafa reynt að stunda háskólanám haustið X en ekki getað sinnt því vegna þreytu og úthaldsleysis. Það sé honum ómögulegt að sjá hvernig hann eigi að geta stundað nokkra vinnu, félagsstarf eða áhugamál að einhverju marki í þessu ástandi. Atvinnuþátttaka hans hingað til hafi eingöngu verið líkamlega erfið vinna sem hann geti með engu móti sinnt í dag. Menntun hans sé ekki mikil þannig að hann eigi ekki auðvelt með að fá starf sem ekki krefjist útiveru eða líkamlegs erfiðis.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við mat á örorku kæranda þann 11. september 2015 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X, svör við spurningalista, dags. X, skoðunarskýrsla, dags. X og umsókn, dags. 27. maí 2015.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður, geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, andlegt álag hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf, hann forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, honum finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysi og geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og honum metinn örorkustyrkur frá 1. desember 2014 til 30. september 2017.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. september 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2014 til 30. september 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Þunglyndi

Slappleiki

Svimi

Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota meðaldjúp

Psoriasis, unspecified

Liðverkir

Sundl og svimrandi“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar kæranda:

„Þunglyndi X. Reyndi að fyrirfara sér og ætlaði að nota til þess [...]. Fer þá inn á geðdeild í X vikur. Fékk esopram og náði sér vel á strik. Hefur haft psoriasis og tekið methotrexate vegna þessa sem D hefur sinnt. Hefur hitt hann X á ári . Hæltti á methotrexate fyirr mánuði síðan. Eksemið hefur versnað verulega. Fann fyrir svima Sefur mikið . Tekur enn esopram. Hættir að vinna X var sagt upp vinnunni. Alltaf með þyngsli í högði og dofinn. Ber mikið á svima. MRI höfuð X sem er eðlileg en var innriktað á klettabeinið. Blóðrannsókn í X eðl. Finnur fyrir orkuleysi, og upplifir sig punkteraðan. Hefur hitt E á geðdeildinni sem breytti esopra yfir í venlafaxin 75 mg 1x1.

SVIMI: / :

Finnur talsvert fyrir svima. Geðlæknir telur rétt að skoða það nánar.

VINNA: / :

Hætti í vinnu í X. Verið í [...]. sem er kennt í [...], X klst í senn. Hann hefur stundað þetta vel þar til síðustu dagana að það er mikil uppgjöf.

HRFEYFING: / :

Hreyfir sig lítið hefur þyngst.

[...]

TS AF HEILA 010208

Rannsóknin er gerð eftir gjöf skuggaefnis í æð. Það sjást engin merki intracranial blæðingar. Engin vísbendin um tumor. Engin staðbundin lesio. Heilahólfin eðlileg að stærð og lögun og samhverf. Engin miðlínuhliðrun. Eðlilegt TS af heila.

SEGULóMRANNSóKN AF HEILA ( MEð SéRSTöKU TILLITI TIL FOSSA POSTERIOR). 231014

Það eru ekki staðbundnar breytingar í heilaparenkyrni. Heilahólfin eru samhverf og eðlilega víð. Það eru engar fyrirferðir í fossa posterior og heyrnartaugarnar eru fríar.

[…]

ÞREKLEYSI

Finnst að hann sé ekkert að lagast . Hann liggur mikið fyrir . Hann er alveg þróttlaus. Alveg sama hvað hann gerir verður hann þreyttur. Ekki móður eða andstuttur. Ekki einkenni brjóstverks. Teknar hafa verið blóðprufur í X, X og X og kemur allt eðlilega út. Í þessum blóðrannsóknum er blóðstatus , electrolytar , járn , B 12 , fólinsýra , lifrargildi, skjaldkirtill allt eðlilegt. Hann hefur hitt F sem ekki finnur ekki neinn taugasjúkdóm. Segulómun í X eðlileg. Kæfisvefnsrannsókn X gefur ekki vísbendingu um kæfisvefn. G sendi hann í X til H. H fann ekkert við hlustun , Ekg eðlilegt, en hann fór ekki í áreynslupróf. Talsvert um kransæðasjúkdóma í ætt. H var með vangaveltur hvað svima snertir að það gæti verið aukaverkun af methotrexate , A hætti á því í einn mánuð en það breytti engu. Versnaði ekki heldur þegar byrjaði á því aftur.

ÞUNGLYNDI : / :

Honum finnst hann vera mjög þungur andlega nú orðið út af því hvernig komið er fyrir honum. Ekki grátgjarn en þreklaus. Sjálfsvíg hafa ekki sótt á hann.

MELTINGARVEGUR : / :

Fær verki ofan til í kviðarhol sem endar á því að hann verður að fara á salernið og hafa hægðir . Einnig verkir við endaþarm. Ristilkrampi ?

NÁM : / :

Finnst hann ekki hafa orku til að sinna námi því sem hann var í [...]. Hann er búinn á því ef eyðir orku í svo sem námið.

VINNA : / :

Vann á […] á J við [...], en einnig við að [...]. Sótti um að fá vinnu inni vegna liðagigtar þs kuldi fór illa í hann , þá var honum sagt upp. Hann var mjög óserhlífinn og mætti allataf og fyrstur til verkja. Er nú tekjulaus.“

Um skoðun á kæranda þann X segir svo í vottorðinu:

„Þreyta, algjör uppgjöf, depurð.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 27. maí 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunarinnar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með síþreytu, úthaldsleysi, svima, sóragigt, þunglyndi og fleira. Kærandi telur sig ekki eiga við líkamlega færniskerðingu að etja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja játandi.

Skýrsla J skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja. Hvað varðar  andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þá valdi geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rétt rúmum meðalholdum. Frekar hraustlega vaxinn. Líkamsskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þunglyndi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Af gögnum málsins verður ekki ráðið að endurhæfing hafi verið reynd í tilviki kæranda. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að kanna hvort hann kunni að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris.

Einnig má benda kæranda á að hann geti sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju ef hann telji aðstæður hafa breyst frá því mat á örorku hafi verið gert þann 11. september 2015 en í kæru kemur fram að hann hafi verið skárri af gigtinni og þunglyndinu þegar umsóknarferlið hafi verið í gangi. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir