Mál nr. 356/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 356/2015

Miðvikudaginn 8. júní 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. desember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. nóvember 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 15. júlí 2015. Með örorkumati, dags. 20. nóvember 2015, var umsókn kæranda synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. október 2014 til 31. október 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 11. desember 2015. Með bréfi, dags. 15. desember 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 29. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags 4. janúar 2016, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri samþykkt.

Hann kveðst vera virkilega ósáttur við mat Tryggingastofnunar ríkisins. Hann sé engan veginn fær um að geta unnið nokkra vinnu. Hann hafi slasast alvarlega á höfði fyrir X árum síðan. Hann hafi þá misst heyrn á X eyra og því fylgi mikið jafnvægisleysi. Hann hafi verið [...] síðustu ár en hann sé ekki fær um að [...] lengur. Kærandi kveðst hafa hætt [...] árið X og hann hafi ekki verið í vinnu síðan þá. Kærandi kveðst vera mjög skertur í höfðinu. Hann krefst þess að verða skoðaður á ný hjá öðrum skoðunarlækni. Hann sé orðinn flogaveikur og sé á lyfjum við því. Hann telji sig vera 75% öryrkja og það sjáist á öllum læknaskýrslum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við mat á örorku hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. X, umsókn kæranda, dags. 15. júlí 2015, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 15. júlí 2015, auk skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. X.

Í þessu tilviki hafi kærandi hlotið fjórtán stig í líkamlega þættinum og fjögur stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks og hann hafi því verið veittur.

Í skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar hafi komið fram að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Hann geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér og hann hafi verið með ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund að minnsta kosti tvisvar undanfarið hálft ár. Á andlega þættinum hafi hann fengið eitt stig fyrir það að hann kvíði því að sjúkleiki hans fari versnandi ef hann fari aftur að vinna, hugaræsing geti komið fram vegna hversdagslegra atburða og leitt til óviðeigandi eða truflandi hegðunar og einnig ergi kærandi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. nóvember 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. október 2014 til 31. október 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. X, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Flogaveiki,

Utanbastsblæðing,

Lasleiki og þreyta,

Heyrnartap, ótilgreint,

Vísvitandi sjálfsskaði af hengingu, kæfingu og reyringu,

Geð- og atferlisraskanir af völdum alkóhólnotkunar“

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu og fyrra heilsufar kæranda:

„Flogaveiki síðan X, orsakir líklegast af anatómískum toga. Hefur komið óteljandi skipti að sögn sjúklings, síðast fyrir um X mánuðum síðan, en samkvæmt nótu LSH ekki verið í eftirliti síðan X síðast sem þá hafi gengið vel. Fær fyrirboða en á það til að ranka við sér eftir að hafa fengið flog, hefur þá átt til að bíta í tungu og missa þvag, post ictal ástand næsta sólarhringinn, að sögn sjúklings.

Heilaskaði af völdum trauma X, epidural blæðing, SAH einnig skv nótum. Undirgekkst fjórar aðgerðir í C. Í kjölfarið heyrnarlaus X megin, máttminni, svimi, slow-cerebrated, einbeitingarskortur.

Ekki greindur þunglyndur skv áliti geðlækna LSH í X, en hefur haft viðvarandi vanlíðan og áfengis dependency. Samkvæmt nótum lengi átt við áfengisvandamál að stríða. Vanlíðan í kjölfarið, lífsleiði og reyndi að svipta sig lífi í ársbyrjun X en hringdi í 112 áður og lét vita. Afþakkaði þjónustu sálfræðinga.

Intentional tremor sem byrjaði fyrir X ári, verst á morgnanna en gengur yfir þegar líður á daginn.

[…]

Áverki á höfuð, X í C. Fór í craniotomiu og er með varanlegar heilaskemmdir af þeim völdum. Flogaveiki í kjölfarið, tíð flogaköst að sögn sjúklings, sem lýsa sér sem grand mal krampar. Fær nú oft fyrirboða og getur lagst fyrir. Glímir einnig við áfengismisnotkun og gerði tilraun til sjálfsvígs í ársbyrjun X með […], og lá inni á gjörgæslu í um X vikur.

[...] frá því hann var ungur, var [...] í D. Hefur reynt að fara á [...] en gengið illa, síðast X. Verið á bótum frá E og D, örorkulífeyrir einnig.“

Um skoðun á kæranda þann X segir svo í vottorðinu:

„A er með sérstakan affect, ekki geðhæð eða lægð, flatur svipbrigðum. Yfirbrgað af lágum st.socioeconomic, lykt af tóbaki og hugsanlega áfengi. Er seinn til svars og ekki víst að hann skilji allt sem fram fer í samtali.

Stór [...] í X hluta höfuðkúpu, parietal, eftir cramiotomiu. Intention tremor, ekki resting. Kraftar jafnir í höndum og fótum, en fætur vægt kraftlitlir porximal, reflexar symmetrískir. Assymetría í andliti, vi munnvik neðar en vöðvavirkni til staðar við andlitsmimik. Væg pronator drift á vi hendi. Engin klár brottfallseinkenni. Skert jafnvægi.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 15. júlí 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með flogaveiki, höfuðkúpubrot og heilabólgur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann lyfti ekki þungum hlutum. Spurningu um það hvort kærandi sjái illa svarar hann þannig að hann sé skaddaður á X auga og sjái illa með því. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann heyri illa þannig að hann sé heyrnarlaus á X eyra. Spurningu um það hvort kærandi hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis svarar hann þannig að hann sé flogaveikur og hann sé slæmur í dag. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja játandi. Eftir slysið geti hann orðið óstjórnlega reiður og hann sé mjög uppstökkur.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið á stól nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Þá hafi kærandi orðið fyrir ósjálfráðum meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund a.m.k. tvisvar undanfarið hálft ár. Einnig missi kærandi þvag stöku sinnum. Hvað varðar  andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi eða truflandi hegðunar kæranda. Þá ergi kærandi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann hafi orðið veikur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára karlmaður, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hann er X cm, X kg, BMI X. Hann er með [...] í X hluta höfuðkúpu parietalt eftir craniotomiu. Hann er ekki symmetrískur í andliti, en virðist ekki vera með neina lömun. Hreyfigeta og kraftar er eðlilegt, en jafnvægi er skert. Hann heyrir ekkert með X eyra.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um andlega vanlíðan, áfengisvanda og misnotkun á áfengi. Hefur þó eitthvað dregið úr notkun á því, en er í töluverðri afneitun. Hefur ekki farið í neina meðferð. Hann gerði sjálfsvígstilraun með […] í byrjun X árs og var fluttur á Lsp. Hann hefur jafnað sig. Var ekki talinn þunglyndur af geðlæknum þar. Tekur engin geðlyf. Er flogaveikur eftir höfuðáverka X, og tekur flogalyf, en fær samt grand mal flog. Í viðtali er hann áttaður, er í andlegu jafnvægi, gefur þokkalegar upplýsingar og sögu, en er fremur seinn til svara. Ekki verður vart ranghugmynda.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X ára einstæður karlmaður, sem hefur ekki starfsmenntun, en hefur verið [...] lengi, m.a. oft sem [...]. Hann er með sögu um alvarlegan höfuðáverka X og X höfuðaðgerðir vegna þess og er með mikil [...] á höfuðkúpu, alveg heyrnarlaus á X eyra og með grand mal flogaveiki eftir áverkann, og fær oft krampa, þrátt fyrir flogalyf. Hann hefur lengi verið með áfengisvandamál og misnotað áfengi en hefur dregið úr notkun með árunum. Hann er ekki í vinnufæru ástandi [...], og ætti ekki að aka bíl, sem hann gerir.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið á stól nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund a.m.k. tvisvar undanfarið hálft ár. Slíkt gefur átta stig samkvæmt örorkustaðli. Einnig metur skoðunarlæknir það svo að kærandi missi þvag stöku sinnum. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt staðli. Samtals metur skoðunarlæknir því líkamlega færniskerðingu til fjórtán stiga. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi eða truflandi hegðunar. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á líkamlegri og andlegri færni kæranda. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi eigi ekki í vandamálum við stöður. Í rökstuðningi skoðunarlæknis við því mati kemur fram að kærandi geti staðið í 30 mínútur en hann gangi þá mikið á staðnum þar sem hann eigi erfitt með að vera kyrr. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála felst í framangreindri lýsingu skoðunarlæknis að kærandi eigi erfitt með að standa. Úrskurðarnefndin telur að framangreind vandamál kæranda við stöður jafngildi því að hann geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Fyrir það fær kærandi sjö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Í mati skoðunarlæknis kemur fram að kærandi drekki ekki áfengi fyrir hádegi. Í rökstuðningi fyrir því svari skoðunarlæknis kemur fram að kærandi segist ekki drekka mikið lengur. Hins vegar kemur fram í lýsingu skoðunarlæknis á sjúkrasögu kæranda að kærandi eigi langa sögu um áfengisvandamál. Hann hafi misnotað áfengi og sé talinn með geð- og atferlisskaða vegna áfengismisnotkunar þótt hann sjálfur vilji ekki viðurkenna það. Einnig kemur fram í læknisvottorði B, dags. X, að kærandi hafi lengi átt við áfengisvandamál að stríða. Hann hafi haft mikla vanlíðan í kjölfarið og reynt að svipta sig lífi í ársbyrjun X. Einnig segir í læknisvottorði B á lýsingu læknisskoðunar að kærandi sé flatur í svipbrigðum og lykti af tóbaki og hugsanlega áfengi. Með vísan til þess að kærandi hefur lengi átt við áfengisvandamál að stríða og drekkur ennþá áfengi er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að veita eigi honum stig fyrir þann hluta staðalsins sem lúti að áfengisdrykkju fyrir hádegi. Fyrir það fær kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fær því 21 stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og 6 stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir