Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 262/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 19. maí 2021, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. mars 2021 um að vísa frá beiðni kæranda um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. janúar 2020, var óskað eftir framlengingu á umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands til loka febrúar 2021. Með bréfi, dags. 6. júlí 2020, framlengdu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku til 1. mars 2021. Í bréfinu var jafnframt tekið fram að sá gildistími yrði ekki framlengdur frekar. Með umsókn, dags. 15. janúar 2021, var sótt um frekari framlengingu á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. mars 2021, var umsókninni vísað frá með vísan til ákvörðunar stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. maí 2021. Með bréfi, dags. 27. maí 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 9. júní 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi þann sama dag. Athugasemdir kæranda bárust þann 15. júní 2021 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar þann 23. júní 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af kæru má ráða að hann óski þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands um framlengingu þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga verði endurskoðuð.

Í athugasemdum kæranda, dags. 15. júní 2021, segir að foreldrar kæranda hafi fylgt honum í allar heimsóknir til tannréttingasérfræðings og fylgst vel með framvindu þeirrar meðferðar sem tannréttingasérfræðingurinn hafi veitt. Þegar hafi komið að […] hafi staða tanna í hvorum gómi verið langt frá því að vera frágengin og enn hafi átt eftir að loka bilum og færa framtennur í ásættanlega stöðu. Eins og tryggingayfirtannlækni sé fullkunnugt um sé ekki alltaf fyrirséð um framgang meðferðar. Sótt sé um aðstoð eftir bestu vitund tannréttingasérfræðings miðað við núverandi meðferðarstöðu sjúklings. Hafi staða breyst sé sótt um að nýju og ástæða umsóknar rakin. Fyrstu sex mánuðir eftir aðgerð hafi farið í að bíða eftir að kjálkar greru og hafi tannréttingatækin ekki verið mikið stillt á þeim tíma. Frá aðgerð í september 2019 fram að maí 2020 hafi kærandi farið átta sinnum til tannréttingasérfræðings. Frá þeim tíma til dagsins í dag séu þær heimsóknir orðnar tólf talsins og hafi stórkostleg breyting orðið á framtannasvæði efri góms, jafnvel þótt ekki hefði verið hægt að beinfylla skarðið að fullu. Tannréttingasérfræðingur kæranda hafi verið búinn að vara hann við því að það myndi taka margar heimsóknir að ná framtönninni niður án þess að bera tannhálsinn á þeirri tönn. Tannréttingasérfræðingnum hafi tekist það.

Kæranda þyki tryggingayfirtannlæknir Sjúkratrygginga Íslands ekki sýna flækjustigi meðferðar hans skilning og að verið sé að reka á eftir lokum meðferðar. Enn fremur geri hann alvarlega athugasemd við yfirlýsingu Sjúkratrygginga Íslands sem komi fram í svarbréfi þeirra til úrskurðarnefndar velferðarmála: ,,Tannréttingameðferð er þess eðlis að hægt er að halda henni áfram endalaust”. Sé það viðhorf stofnunarinnar til tannréttinga skarðabarna sé það grafalvarlegt mál, ekki bara vegna kæranda heldur allra annarra barna sem gangi í gegnum sama ferli og hann. Tannréttingasérfræðingur kæranda hafi margoft lokið tannréttingum skarðabarna án aðfinnslna Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi líti svo á að skarðabörn hafi jafn mikinn rétt og önnur börn að tannréttingu þeirra sé lokið á viðunandi hátt og með þeim hætti að hún endist þeim ævina á enda. Kærandi spyrji úrskurðarnefndina hvort aðalatriðið sé ekki það að meðferðin takist eins vel og hægt sé eftir það sem á undan sé gengið.

Að lokum vilji kærandi koma því á framfæri að hann beri fullt traust til þess að það sé verið að gera það besta fyrir hann og skilji hann ekkert í aðfinnslum tryggingayfirtannlæknis Sjúkratrygginga Íslands um seinagang í meðferðinni. Það sé ekki hans upplifun.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talinna tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, sem valdið geti alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilegra alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum og hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sé sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundum sínum.

Kærandi sé með skarð í harða gómi og hafi fengið kostnað við nauðsynlegar tannréttingar sínar greiddan af Sjúkratryggingum Íslands frá fyrstu skoðun hjá tannréttingasérfræðingi þann 7. september 2005.

Með umsókn, dagsettri 24. janúar 2020, hafi verið óskað eftir framlengingu á umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands til loka febrúar 2021. Í umsókninni komi fram að aðeins fínpússning sé eftir og kostnaður sé áætlaður um 300.000 krónur. Sjúkratryggingar Íslands hafi vísað kæranda í mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands. Í mati tannlæknadeildar Háskóla Íslands, dags. 2. júlí 2020, segi meðal annars: „Hefur gengið í gegnum tannréttingu og aðgerðir, sem gert hafa ástandið mun betra og því aðeins fínstilling eftir. Nauðsynlegt er að klára meðferðina.“ Álit tannlæknadeildar Háskóla Íslands beri vel saman við umsókn tannréttingasérfræðingsins.

Í greinargerð tannréttingasérfræðings kæranda, sem fylgi kærunni, sé meðferðin rakin ítarlega sem og hans mat á því sem ógert sé áður en hann telji fullnægjandi árangri náð.  Sjúkratryggingar Íslands og fagnefnd séu ósammála því mati. Tannréttingameðferð sé þess eðlis að hægt sé að halda henni áfram endalaust. Í 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki aukinn þátt í kostnaði sjúkratryggðra við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar. Í 15. gr. komi fram að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga, meðal annars vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms.

Sjúkratryggingar Íslands telji að nauðsynlegri meðferð sé, eða hafi mátt vera lokið og því sé stofnuninni ekki heimilt að samþykkja frekari greiðsluþátttöku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni um framlengingu samþykktrar greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Gildistími samþykktarinnar var framlengdur til 1. mars 2021 með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2020, en með hinni kærðu ákvörðun 5. mars 2021 synjaði stofnunin beiðni um frekari framlengingu í tilviki kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á rétt kæranda til að njóta áframhaldandi greiðsluþátttöku í tannréttingameðferð sinni.

Í beiðni um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 24. janúar 2020, segir:

„Er nýbúinn að ljúka […] framfærslu hjá C. Er að gróa bara sæmilega. Ég mun hefja lokafrágang á biti og fínpússa eftir ca 3 mánuði.

Framlenging óskast á gildistíma út febrúar 2021 og hækkun á viðmiðunarupphæð óskast um 300.000 frá síðustu umsókn.

Áframhaldandi endurgreiðsla óskast skv. reglugerð nr. 451/2013. “

Í beiðni kæranda um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 15. janúar 2021, segir:

„Meðferð gengur þokkalega. Enn er verið að loka bili í hægri hlið neðri góms og vinna í biti í hægri hlið neðri góms og vinna í biti í hægri hlið. Búið er að 1+ niður, tímafrekt þar sem gæta þurfti að því að rót færi ekki í beinlausa bilið. Þetta mun taka 8-10 mánuði til viðbótar.

Tímabil umsóknar 10 mánuðir

Kostnaður til loka meðferðar: 900.000.-“

Í bréfi D tannréttingasérfræðings, dags. 17. mars 2021, er gerð grein fyrir tannréttinga- og kjálkameðferð kæranda með eftirfarandi hætti:

„[...] Í þessu skjali er rekin tímalína kjálkaaðgerða og tannréttingameðferða A, sem fæddist með skarð í efri góm og auk þess með mikið undirbit […].

A kom fyrst í skoðun til mín með forráðamönnum sínum 23.09.2005. Í þessum tíma var þeim kynnt það sem til stæði þegar tímabært væri að hefjast handa. Var ákveðið að A yrði boðaður aftur í stutta skoðun og aðlögun 2 árum síðar. Að þeim tíma liðnum kemur A aftur í skoðun í september 2007 og er í þeim tíma boðaður aftur að 6 mánuðum liðnum. Í maí 2008 sést í skoðunartíma að tönn 46 er föst undir barnatönn 85. Ákveðið er að bíða í hálft ár til viðbótar við að hefjast handa við forréttingu á efri kjálka til undirbúnings beinaðgerðar.

Í desember 2008 eru tekin byrjunargögn [...]. Á þeim tímapunkti eru miðframtennur að brjótast fram, en eiga erfitt uppdráttar við tannuppkomu vegna mjóslegins efri kjálka sem veldur miklum þrengslum. Einnig er undirbit til staðar sem átti eftir að versna verulega við aukinn þroska. Þann 3. mars 2009 var álímd þensluskrúfa límd upp auk takmarkaðra fastra tækja til að undirbúa beinfærsluaðgerð. Sú aðgerð fór fram 14.10.2009. Í umsókn til Sjúkratrygginga, dags: 29.01.2009 er sótt um aðstoð við tannréttingameðferð [...]. Vegna þess hve skarð var stórt var minnst á það að e.t.v. væri þörf á að setja beinkubba í skarð auk venjubundins frauðbeins. Það var ekki gert og í raun lak mikið af beininu út úr svæðinu. Ég rita E lýtalækni bréf dags. 17.05.2010 og lýsti áhyggjum yfir ástandinu. Að sögn E tókst aðgerðin ekki nógu vel og þyrfti að endurtaka aðgerð. Það var aldrei gert.

Í umsókn til Sjúkratrygginga íslands 23.05.2011 [...] þá kemur það fram að foreldrar treystu sér ekki til að halda áfram við meðferðina vegna fjárhagsvandræða en á þessu tímabili (19.10.2010-18.05.2011) kom A ekki í reglulegar heimsóknir. Á þessu tímabili voru ekki fullar endurgreiðslur til barna með skarð í góm, því að endurgreiðslugjaldskrá Sjúkratrygginga [...] hafði ekki verið hækkuð um árabil.

Þann 31.05.2011 var loksins hægt að fjarlægja skrúfuna. Þá var tönn 26 orðin illa skemmd undir plastinu og var hún í kjölfarið fjarlægð. Í dsember 2011 var settur rýmishaldari í neðri góm til að varðveita rými svo allar fullorðinstennur kæmust upp. Árin 2012 og 2013 fóru í að fylgja eftir tannuppkomumálum í neðri kjálka. Árið 2014 var það augljóst að tönn 47 komst ekki upp af sjálfsdáðum og þurfti að gera skurðaðgerð til að opna inn á hana til að hægt væri að rétta hana upp á við. Síðar, eða haustið 2014 var tönn 48 fjarlægð svo tönn 47 kæmist upp.

Eftir að tannuppkomuvandamál voru leyst í byrjun árs 2015 þá var loksins hægt að snúa sér að því að reyna að leysa annars vegar beinleysi í skarðinu sem ekki tókst að fylla á sínum tíma eins og áður hefur komið fram og hins vegar gífurlegt undirbit (skúffubit). Í samráði við C kjálkaskurðlækni þá var ákveðið að framkvæma […] á efri kjálka og reyna í leiðinni að framkvæma hlutaskurð á efri kjálka svo hægt væri að ná beini í eðlilegt horf á svæði 12. Voru því föst tannréttingatæki sett upp 31.03.2015 og samhæfing tanna hafin til að undirbúa […]. Í júní 2016 var það augljóst að framtennur neðri góms væru of framhallandi vegna þrengsla og að ekki yrði við unað. Var því ákveðið að fjarlægja 35 og 45, svo rétta mætti neðri góms framtennur upp á við. Opnaðist þá sá möguleiki að ekki yrði þörf á kjálkastyttingaraðgerð á neðri kjálka. Ef […] myndi skila efri kjálka nógu framarlega þá myndi það e.t.v. duga. Neðri góms bilum var svo ekki lokað fyrr en í desember 2017. Í framhaldinu var haldið áfram við samhæfingu efri kjálka, en staða tanna 13 og 11 var til vandræða vegna beinleysis á svæðinu. Í febrúar 2019 kom F, sem sér um aðgerðir á skarðabörnum á G, til Íslands frá G til að aðstoða við aðgerðir skarðabarna og var hann fenginn til að skoða gögn A. F og C mæltu með því að tönn 13 yrði hallað að beinlausa svæðinu þó það væri vissulega hættulegt. F taldi ekki ráðlegt að gera meira við svæðið sem aldrei tókst að fylla af beini sbr. það sem áður hefur komið fram í skjali þessu.

19.09.2019 fór svo A í […] aðgerðina. Sú aðgerð tókst frábærlega og tókst að laga undirbitið. Út af tannvöntun 12 og ósamhverfu í efri og neðri kjálka þá hefur lokabitfrágangur verið erfiður, en eins og nýjustu myndir sýna þá erum við á lokametrunum. Vegna beinleysis á svæði tannar 12 sem vantar þá eru tennur 13 með distalhalla á rót og 11 með mesialhalla á rót frá beinlausa svæðinu svo þær eyðileggist ekki vegna beinleysis á svæðinu. Tönn 11 var einnig miklu ofar en tönn 21 og hef ég verið að mjaka henni varlega niður svo bein fylgi henni. Þar sem bitkantur er auðvitað skakkur vegna halla tannarinnar þá hef ég slípað bitkant hennar svo að tönnin líti eðlilega út. Að toga tönn niður um nokkra millimera þýðir að hætta er á að tannháls verði „ber“, það er fylgi ekki með tönninni ef sú færsla er ekki gerð hægt og rólega. Nú er þeirri færslu að ljúka og má því hefjast handa við gerð stoðtækja. Meðferð ætti því að ljúka innan 6 mánaða.

Sjúkratryggingar hafa misst þolinmæði hvað varðar stuðning við þetta verk. A hefur komið á stofu mína í u.þ.b. 90-100 heimsóknir sem er rúmlega tvöfaldur fjöldi heimsókna miðað við venjubundna tannréttingameðferð. Gera má ráð fyrir ca 10-15 heimsóknum til viðbótar í lokafrágangi á stoðtækjum.

Eins og saga þessi rekur þá er þetta flókin skarðameðferð og það sem gerir hana svona flókna og erfiða er sú staðreynd að beinaðgerðir til að bæta galla tókust oft ekki sem skildi og við tannréttingasérfræðingar ásamt kjálkaskurðlæknum þurfum að leysa það á einhvern hátt og það getur orðið tímafrekt og flókið ferli. Fyrir umræddar 90-100 heimsóknir hafa verið gjaldfærðar krónur: 3.151.832.- fyrir 488 gjaldliði á 11 ára tímabili.

Meðaltannrétting í dag er fyrir ca 40 heimsóknir og að meðaltali 230 gjaldliði á 2.5-3.0 ára tímabili og kostar um það bil 1.600.000 þúsund á stofu minni.

Upp á síðkastið virðast Sjúkratryggingar vera með væntingar um að hægt sé að ljúka slíkum verkum á skemmri tíma með minni kostnað og setja bæði tímatakmörk og upphæðartakmörk á lok verksins. Það er nýlunda í samskiptum við stofnunina í málefnum skarðabarna.“

Þá liggja fyrir í gögnum málsins ljósmyndir af tönnum kæranda.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku í tannréttingameðferð kæranda. Hins vegar synjaði stofnunin um framlengingu á gildistíma samþykktarinnar öðru sinni og kemur því til skoðunar hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja beiðninni.

Hvorki er í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar né í reglugerð nr. 451/2013 kveðið á um tímamörk á greiðsluþátttöku í tannréttingum. Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin hafi talið, að fengnu áliti tannlæknadeildar Háskóla Íslands, að fínstilling tanna þyrfti ekki að taka lengri tíma en hálft ár. Gildistími fyrri umsóknar hafi því verið framlengdur til 1. mars 2021 og tekið fram að sá gildistími yrði ekki framlengdur frekar. Á þeim grundvelli hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að nauðsynlegri meðferð væri eða hafi mátt vera lokið og hafi því vísað umsókn kæranda, dags. 18. febrúar 2021, frá stofnuninni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir ekki athugasemd við það að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í tannréttingum sé tímabundin. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin að meta verði sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hver gildistíminn skuli vera eftir því hversu umfangsmikil og tímafrek tannréttingameðferðin er hverju sinni. Þannig telur nefndin að upp geti komið tilvik þar sem gera þurfi ráð fyrir því að fínstilling taki lengri tíma en hálft ár. Einnig gerir úrskurðarnefndin athugasemdir við það að tilgreint sé fyrir fram í bréfi Sjúkratrygginga Íslands til kæranda að gildistími verði ekki framlengdur frekar þegar hvorki lög um sjúkratryggingar né reglugerð nr. 451/2013 mæli fyrir um tímamörk á greiðsluþátttöku í tannlækningum. Í takmörkun á gildistíma samþykktar felst skerðing á rétti til greiðsluþátttöku og verður því að meta sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort rétt sé að framlengja gildistíma samþykktar. Tannréttingasérfræðingur kæranda sótti um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn með beiðni, dags. 24. janúar 2020. Í beiðninni var tekið fram að kærandi hafi nýlokið […] framfærslu og sé að gróa sæmilega. Jafnframt er tekið fram að lokafrágangur á biti og fínpússing verði framkvæmd eftir þrjá mánuði.

Samkvæmt 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, þegar um er að ræða skarð í efri tannboga eða klofinn góm, að fram fari mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Að fengnu mati frá tannlæknadeild er það hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að taka ákvörðun um það hvort skilyrði fyrir greiðsluþátttöku séu uppfyllt, enda hefur stofnuninni verið falið það verkefni að annast framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. 2. mgr. 5. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í mati tannlæknadeildar, undirrituðu af H, sérfræðingi í tannréttingum, dags. 2. júlí 2020, kemur eftirfarandi fram:

„A er fæddur með skarð í vör og góm hægra megin. Hann var með verulega afturstæðar tennur í efri góm og rýran efri kjálka til að byrja með og féll því í flokk 5 við upphafsgögn. Aplasia 12.

Hefur gengið í gegnum tannréttingu og aðgerðir, sem gert hafa ástandið mun betra og því aðeins fínstilling eftir. Nauðsynlegt er að klára meðferðina.“

Fyrir liggur að kærandi hefur verið í skoðunum og meðferð vegna tannréttinga frá árinu 2005 og frá þeim tíma hefur verið sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júní 2011, var umsókn kæranda, dags. 23. maí 2011, samþykkt og tekið fram að hún myndi gilda þar til virkri meðferð myndi ljúka. Ef virk meðferð myndi taka lengri tíma en fimm ár þyrfti að leggja fram skýringar og áætlun sérfræðings í tannréttingum um framhald meðferðar.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júlí 2020, var gildistími samþykktar stofnunarinnar um þátttöku í kostnaði við tannréttingar framlengdur til 1. mars 2021 og tekið fram að hann yrði ekki framlengdur frekar. Í beiðni, dags. 15. janúar 2021, um framlengingu á áður samþykktri umsókn kemur fram að enn sé verið að loka bili í hægri hlið neðri góms og vinna í biti í hægri hlið. Meðferðin hafi verið tímafrek þar sem gæta hafi þurft að því að rót færi ekki í beinlausa bilið. Þá er tekið fram að meðferð muni taka átta til tíu mánuði til viðbótar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. mars 2021, var umsókn kæranda vísað frá með vísan til svarbréfs stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2020.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin sé ósammála mati tannréttingasérfræðings kæranda á því sem ógert sé áður en að fullnægjandi árangri sé náð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé tannréttingameðferð þess eðlis að hægt sé að halda henni áfram endalaust. Stofnunin vísar í því samhengi til 15. gr. reglugerðarinnar sem kveður á um að greiðsluþátttaka taki aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga. Að mati stofnunarinnar sé nauðsynlegri meðferð lokið eða hafi mátt vera lokið. Í tilvísun D tannréttingasérfræðings, til mats og skoðunar hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands, segir að þar sem tönn 12 vanti þá verði bitafstaða ekki alveg eins og best verði á kosið. Fyrir liggur mat H, sérfræðings í tannréttingum og lektors í Háskóla Íslands, dags. 2. júlí 2020, en samkvæmt mati hennar er nauðsynlegt að klára meðferð kæranda.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi fæðst með skarð í efri gómi og mikið undirbit vegna vanvaxtar efri kjálka og ofvaxtar neðri kjálka sem hafi þarfnast mikillar tannréttingameðferðar. Auk beinaðgerðar þurfti meðal annars að framkvæma […]. D tannréttingasérfræðingur greinir frá því í bréfi, dags. 17. mars 2021, að vegna tannvöntunar og ósamhverfu í efri og neðri kjálka hafi lokabitfrágangur verið erfiður. Enn fremur greinir hann frá því að það sem geri skarðameðferð kæranda svo flókna og erfiða sé sú staðreynd að beinaðgerðir til að bæta galla hafi oft ekki tekist sem skyldi og tannréttingasérfræðingar ásamt kjálkaskurðlæknum hafi þurft að leysa það á einhvern hátt sem geti oft orðið tímafrekt og flókið ferli.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, í ljósi þess að tannréttingameðferðir og aðgerðir kæranda voru umfangsmikilar vegna skarðs í efri gómi og verulegs undirbits, að Sjúkratryggingar Íslands hafi takmarkað rétt kæranda til greiðsluþátttöku að of miklu leyti með því að synja um frekari framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku.

Með hliðsjón af framangreindu er frávísun Sjúkratrygginga Íslands á beiðni kæranda um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá beiðni A, um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson