Mál nr. 18/2012

Miðvikudaginn 27. júní 2012

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 12. janúar 2012, kærir B f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í tólf mánuði á árunum 2002 til 2003 tímabilin 1. janúar 2002 til 30. júní 2002 og 1. janúar 2003 til 30. júní 2003. Þá hefur kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri tímabilið 1. janúar 2010 til 31. desember 2011. Samtals hefur kærandi þegið endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði frá Tryggingastofnun ríkisins. Kærandi hefur farið fram á lenginu endurhæfingartímabils en Tryggingastofnun ríkisins hefur synjað þeirri beiðni með bréfi, dags. 9. desember 2011, þar sem kærandi hafi þegar fullnýtt rétt til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „Undirrituð hefur verið endurhæfingaraðili A undanfarin tvö ár og mikill árangur hefur áunnist(sjá meðfylgjandi greinargerð). A hyggur nú á að halda áfram háskólanámi en jafnframt vera áfram í stuðningi hjá Geðheilsu-eftirfylgd og Hugarafli til að tryggja að henni takist ætlunarverk sitt og fái þann stuðning sem hún þarf í þessum mikilvægu skrefum. Það virðast að mínu mati óskiljanlegt að hún sé ekki studd áfram hjá TR vegna þess að:

-A hefur sinnt endurhæfingu af miklum dugnaði og er nú komin á þann stað í bataferlinu að geta tekið næsta skref.

-TR hefur „fjárfest“ í endurhæfingu A í 36 mánuði og nú vantar herslumun á að hún hafi stuðning til að festa árangur sinn í sessi.

-A hefur alltaf séð fyrir sér að vera virkur þjóðfélagsþegn, ljúka skólagöngu og fara á vinnumarkað. Að það skyldi ekki takast á tilsettum tíma vegna veikinda, voru þessari ungu konu mikil vonbrigði því hún stefndi hátt en þurfti að endurskoða markmið sín sem raun ber vitni.

-skrefin í átt að háskólanámi eru tilhlökkunarefni en skrefin eru jafnframt erfið og viðkvæmt ferli fer í gang

-einstaklingur sem hefur verið í endurhæfingu og leggur af stað út í lífið á ný, þarf á öllum styrk að halda til að halda voninni og trúa á framtíðina

-ég met það svo að það geti skipt öllu máli að veita A áframhaldandi endurhæfingarlífeyri í ca.6 mánuði til að tryggja að hún fái þann stuðning sem hún þarf

-A hefur leitað allra leiða til að fá stuðning en án árangurs. Velferðarsvið mun ekki styðja hana þar sem hún velur að fara í nám. Atvinnuleysisbætur koma sennilega ekki til greina vegna þess að A missti úr vinnu vegna veikinda áður en hún fékk endurhæfingarlífeyri, Lánasjóður íslenskra námsmanna krefst fleiri eininga en A hyggst taka í þessu ferli......

-Hvernig má það vera að öll sund virðist lokuð fyrir þessari ungu konu sem leggur af stað út í lífið á ný á lokaspretti í endurhæfingu?

-Hér er að mínu mati mikið í húfi fyrir einstakling sem hefur gert sitt besta. Hennar stuðningsaðilar(m.a. undirrituð og geðlæknir) hafa allan tímann hvatt hana til dáða vegna þeirrar vissu að hún mun „taka keflið“ og verða sjálfstæð að lokinni endurhæfingu

-Hvernig eigum við sem styðjum einstaklinga til dáða að skilja svona niðurstöðu?

Hér með óska ég eftir að gerð sé undanþága á umsókn A og að hún fái þann stuðning sem henni ber til að klára endurhæfingarferli sitt og halda áfram í námi.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 26. janúar 2012. Í greinargerðinni, dags. 1. mars 2012, segir:

 „1. Kæruefni

Tryggingastofnun ríkisins barst beiðni um greinargerð í máli A, með bréfi dags. 26. janúar 2012. Kæruefnið er ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri, dags. 9. desember 2011.

Í kæru segir m.a. að óskað sé eftir að gerð sé undanþága á umsókn kæranda og að hún fái áframhaldandi endurhæfingarlífeyri.

2. Lagaákvæði

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Lagagreinin hljóðar svo:

7. gr.  Endurhæfingarlífeyrir

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18.gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.

3. Málavextir

Kærandi naut endurhæfingarlífeyris fyrst í 6 mánuði frá 01.01.2002 til 01.07.2002 og svo aftur í 6 mánuði frá 01.01.2003 til 01.07.2003. Á ný naut kærandi endurhæfingarlífeyris sem var framlengt á 6 mánaða fresti frá 01.01.2010 til 01.01.2012. Þegar endurmat fór fram þann 20. júní 2011 þá var endurhæfingarlífeyrir framlengdur um 6 mánuði eða til 31. desember 2011 og upplýst var um að þá væri 36 mánaða hámarki náð.

Sótt var um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri í nóvember sl. og var þeirri umsókn svarað með bréfi, dags. 9 desember 2011 og var kæranda tjáð að umsókninni hafi verið vísað frá þar sem að kærandi hefði lokið 36 mánaða endurhæfingartímabili.

4. Niðurstaða

Samkvæmt ofangreindri 7. gr. laga um félagslega aðstoð er einungis heimilt að veita endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði og ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi er heimilt að framlengja endurhæfingarlífeyri um allt að 18 mánuði í viðbót. Kærandi hefur notið endurhæfingarlífeyris í 36 mánuði, þ.e. hefur notið hámarkstíma sem fortakslaust lagaákvæði kveður á um. Tryggingastofnun hafði því einungis heimild til að framlengja greiðslu endurhæfingarlífeyris til kæranda þar sem þar til hámarks 36 mánaða endurhæfingarlífeyristímabili var náð. Kæranda hefur verið leiðbeint um að hann geti sótt um örorkulífeyri, sjá meðfylgjandi afrit af bréfi, dags. 27. febrúar sl.“

Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 6. mars 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Með bréfi, dags. 9. mars 2012, bárust svofelldar athugasemdir frá umboðsmanni kæranda:

 „1.Eins og fram kemur í kærunni er A komin langt í sínu bataferli. Ég hef metið það svo að það þurfi aðeins herslumun í endurhæfingunni til að hún nái fullum bata og fari til virkrar þátttöku í samfélaginu eins og staðið hefur til allan tímann. Því sóttum við um framlengingu á endurhæfingarlífeyri. Hún er því á engan hátt „kandidat“ fyrir örorkubætur. Vil ég spyrja hvernig á því standi að einstaklingur sem hefur unnið ötullega í sínum bata og hefur náð miklum árangri í sinni endurhæfingu, sé boðið uppá örorkubætur???? Það er ekki viðeigandi og hún kæmist heldur ekki í gegnum örorkumat hjá TR, sem betur fer vil ég segja.

2. Hvernig á einstaklingur í bataferli/endurhæfingu að skilja þetta?

3. Hafa úrskurðaraðilar velt þessari mótsögn fyrir sér og gert sér grein fyrir að svona niðurstaða getur verið mjög letjandi svo ekki sé minnst á vanvirðandi, fyrir einstakling sem hefur lagt hart að sér í sinni endurhæfingu?

4. Hvernig eiga endurhæfingaraðilar að skilja það, að að loknu endurhæfingarferli sem hefur tekist vel með gríðarlegum árangri, sé boðið uppá örorku frá Tryggingastofnun ríkisins? Hér er um alvarlega mótsögn að ræða að mínu mati. Hún er ekki réttmæt hvorki fyrir einstaklinginn sjálfan og ekki heldur fyrir meðferðaraðila sem leggja sitt af mörkum sem stuðningsaðilar.“

Athugasemdir umboðsmanns kæranda voru kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 15. mars 2012. Viðbótargreinargerð, dags. 20. mars 2012, barst frá stofnuninni þar sem segir:

 „Tryggingastofnun hefur farið yfir viðbótargreinargerð kæranda og vill ítreka það sem kom fram í fyrri greinargerð að um fortakslaust lagaákvæði er að ræða um 36 mánaða hámark endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun hafði einungis heimild til að framlengja greiðslu endurhæfingarlífeyris til kæranda þar sem þar til hámarks 36 mánaða endurhæfingarlífeyristímabils var náð.“

Viðbótargreinargerðin var kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 22. mars 2012. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að kærandi hyggist halda áfram að stunda háskólanám auk þess að vera í stuðningi hjá Geðheilsu-eftirfylgd og Hugarafli til að tryggja að henni takist ætlunarverk sitt og fái þann stuðning sem hún þarfnist. Greint er frá því að einungis vanti herslumun upp á að kærandi nái að festa árangur sinn í sessi. Kærandi hafi ávallt séð fyrir sér að verða virkur þjóðfélagsþegn, ljúka skólagöngu og fara á vinnumarkaðinn. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærandi hafi þegar lokið 36 mánaða endurhæfingartímabili, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, og eigi því ekki rétt á frekari greiðslum.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segir svo í 1. mgr.:

 „Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt framangreindu lagaákvæði er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði. Þá er kveðið á um heimild til að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris í 2. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 þar sem segir:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.“

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi greiddan endurhæfingarlífeyri í tólf mánuði á árunum 2002 og 2003 tímabilin 1. janúar 2002 til 30. júní 2002 og 1. janúar 2003 til 30. júní 2003. Þá hefur kærandi þegið endurhæfingarlífeyri samfellt tímabilið 1. janúar 2010 til 31. desember 2011 eða samtals í 24 mánuði. Tryggingastofnun ríkisins hefur framlengt endurhæfingarlífeyrisgreiðslur kæranda og með því metið það svo að sérstakar aðstæður séu fyrir hendi í tilviki hennar.

Ágreiningur í máli þessu lýtur að því að Tryggingastofnun ríkisins hefur synjað kæranda um frekari greiðslur endurhæfingarlífeyris þar sem hún hafi þegar fullnýtt rétt til endurhæfingarlífeyris í 36 mánuði samtals, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Eins og áður greinir þáði kærandi endurhæfingarlífeyri samtals í tólf mánuði á árunum 2002 og 2003. Þá hefur kærandi þegið endurhæfingarlífeyri samfellt í 24 mánuði frá 1. janúar 2010 til 31. desember 2011. Með hliðsjón af því hefur kærandi í heildina þegið endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði frá Tryggingastofnun ríkisins en greiðslurnar hafa ekki verið samfelldar. Eftir að síðustu greiðslu endurhæfingarlífeyris lauk á árinu 2003 sótti kærandi ekki á ný um greiðslur fyrr en með umsókn  dagsettri 2. desember 2009. Meðfylgjandi þeirri umsókn var vottorð D læknis, dags. 17. desember 2009, þar sem eftirfarandi kemur fram:

 „Hún [kærandi] hefur áður fengið endurhæfingarlífeyri, nálægt árinu 2003, en komst síðan til starfa.“

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er um tvö aðskild bótatímabil að ræða í máli þessu. Annað tímabilið lýtur að endurhæfingu kæranda sem fór fram á árunum 2002 til 2003 og stóð yfir í 12 mánuði. Sú endurhæfing náði tilskildum árangri þar sem kærandi komst út á vinnumarkaðinn. Um sex árum síðar sótti kærandi á ný um greiðslu endurhæfingarlífeyris og hófst þá endurhæfing samkvæmt nýrri endurhæfingaráætlun. Að mati úrskurðarnefndar hefur kærandi aðeins lokið 24 mánuðum af því endurhæfingartímabili. Sú niðurstaða byggir einnig á því að tilgangur endurhæfingarlífeyris felst í að veita einstaklingum fjárhagslegan stuðning á meðan þeir sækja endurhæfingu í þeirri viðleitni að komast út á vinnumarkað. Af gögnum málsins verður ráðið að endurhæfing kæranda virðist í þeim farvegi að hún sé á lokastigum, hafi skilað árangri og komi því til með að skila kæranda út á vinnumarkaðinn á ný.    

Eins og áður greinir telur úrskurðarnefndin að um tvö aðskild og óháð bótatímabil sé að ræða í máli þessu. Með hliðsjón af því og framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um frekari greiðslu endurhæfingarlífeyris. Málinu er heimvísað til frekari meðferðar. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins um frekari greiðslu endurhæfingarlífeyris til A, er hrundið. Málinu er heimvísað til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður