Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 386/2021

Miðvikudaginn 27. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. júlí 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. maí 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 14. apríl 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 18. maí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2023. Þá var rökstuðningur veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. maí 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. júlí 2021. Með bréfi, dags. 3. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. ágúst 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. ágúst 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að niðurstaða Tryggingastofnunar um 50% örorku verði endurskoðuð með tilliti til líkamlegrar og andlegrar stöðu og getu kæranda.

Í kæru greinir kærandi frá því að í starfsgetumati VIRK, dags. 17. mars 2021, komi fram að þátttaka á almennum vinnumarkaði sé ekki raunhæf og að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf. Þá komi fram að ekki séu horfur á að forsendur geti breyst og að starfsendurhæfing hjá VIRK geti orðið raunhæf síðar.

Kærandi sé búin að vera frá vinnu frá X 2019 og hafi gert allt sem hún geti til að ná frekari bata eftir hnjáskipti en læknir telji að einnig þurfi að skipta um hnjálið í vinstra hné. Þá sé kærandi með slitna hásin, vefjagigt og of háan blóðþrýsting. Kærandi hafi verið frá vinnu á árunum 2015 til 2016 vegna áfallastreitu eftir að [...]. Það hafikostað gífurlega mikla vinnu og andlega áþján. Auk þess hafi hún orðið [...] á þessu tímabili. Kærandi sé X ára gömul kona sem hafi alla tíð reynt að standa sína „plikt“ á vinnumarkaði við vinnu í ræstingum og eldhússtörfum. Möguleikar kæranda séu svo til engir á að fá skrifstofustarf þar sem hún hafi ekki menntun til þess. Það væri ekki heiðarlegt að skrá sig hjá Vinnumálastofnun þegar kærandi sé alls ekki vinnufær. Það kosti kæranda átök að komast í gegnum daginn og hún geti ekki alla daga haldið heimili án aðstoðar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að vísað sé til kæru kæranda vegna synjunar stofnunarinnar á umsókn um örorkulífeyri.

Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. maí 2021, með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals væru ekki uppfyllt en að færni til almennra starfa teldist skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. maí 2021 til 31. maí 2023.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkumatsstaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga nr. 100/2007 mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga nr. 100/2007 þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 14. apríl 2021, svör við spurningalista, dags. 14. apríl 2021, læknisvottorð, dags. 8. apríl 2021, og skýrsla skoðunarlæknislæknis, dags. 18. maí 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. maí 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar talist skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin uppfyllt. Samkvæmt því mati eigi kærandi rétt á tímabundnum örorkustyrk frá 1. maí 2021 til 31. maí 2023.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir þau gögn málsins sem fyrirliggjandi hafi verið við ákvörðunartöku sem og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Í læknisvottorði, dags. 8. apríl 2021, komi fram að kærandi hafi glímt við vandamál tengd slitgigt í báðum hnjám í einhver ár og fengið meðferð við því með sterasprautum. Hún hafi alltaf verið talsvert verri hægra megin. Kærandi hafi tognað illa á ökkla vinstra megin í apríl 2019 sem auki á verkjavandamál hennar. Hún reyndist síðar vera með trosnun á hásin sem hafi síðar slitnað og þá hafi ástandið versnað til muna í hnjám og ökkla. Kærandi hafi verið alveg óvinnufær síðan þá. Ökklinn hafi nú lagast og kærandi hafi loks farið í liðskiptaaðgerð á hægra hné í september 2020. Henni líði mun betur í hnénu, minni verkir og hún sé orðin meira rólfær. Þá hafi hún trappað út sterk verkjalyf og sé að klára sjúkraþjálfun. Kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun til 1. apríl 2021 á grundvelli endurhæfingaráætlunar sem útgefandi læknisvottorðsins hafi gert. Þótt kærandi sé orðin mun betri sé hún enn að upplifa þrekleysi og úthaldsleysi. Hún sé farin að finna til í mjóbakinu sem hafi til þessa ekki verið vandamál. Vinstra hné sé enn slitið og komi mögulega til aðgerðar einhvern tímann síðar. Hún treysti sér ekki til vinnu sem standi. Beiðni um endurhæfingu hafi verið send VIRK sem hafi metið óraunhæft að reyna frekari endurhæfingu.  Í niðurlagi læknisvottorðs segi að kærandi sé óvinnufær sem standi. VIRK telji endurhæfingu óraunhæfa og vísi til baka í heilbrigðiskerfið.

Sams konar upplýsingar komi fram í vottorðum, dags. 22. janúar 2020 og 17. desember 2020, sem hafi fylgt með umsóknum um endurhæfingarlífeyri. Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri frá mars 2020 til apríl 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur verið ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 18. maí 2021, að teknu tilliti til skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 12. maí 2021.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og tvö stig í þeim andlega. Um líkamlega hlutann segi nánar tiltekið að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Hún geti setið en þurfi að standa upp og liðka sig. Fjölskyldan eigi sumarbústað á B og hún þurfi að stoppa á ca. 1 klst. fresti (3 stig). Kærandi geti ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um. Hún þurfi að ganga um eftir ca. 10 mínútur og setjast inn á milli  (7 stig). Þá geti kærandi ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Hún verði vegna óþæginda í hnjám og óstöðugleika að halda í handrið (3 stig). Í andlega hlutanum komi fram að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna (1 stig) og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar (1 stig).

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 14. apríl 2021, og umsögn skoðunarlæknis um andlega heilsu kæranda í skoðunarskýrslu. Þar segi meðal annars að kærandi hafi verið andlega góð. Svefn hafi samt ekki verið nægjanlega góður.

Tryggingastofnun leggi skýrslu álitslæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum og þær staðreyndar. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 18. maí 2021, sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi veitt sjálf og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni. Því sé ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fá stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Athugasemdir kæranda í bréfi, dags. 27. júlí 2021, sem hafi fylgt með kæru gefi ekki tilefni til endurskoðunar á fyrri ákvörðun, að mati Tryggingastofnunar, þar sem engar nýjar upplýsingar um færnisskerðingu kæranda komi þar fram.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé, að mati Tryggingastofnunar, aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu gefi þau gögn, sem fyrirliggjandi hafi verið þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Með vísan til framangreinds er það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. maí 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 8. apríl 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LIÐVERKUR

ÞREYTA

GONARTHROSIS [ARTHROSIS OF KNEE]

FIBROMYALGIA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A hefur verið með vandamál tengt slitgigt í báðum hnjám í einhver ár. Þetta hefur verið staðfest með ma MRI. Var að fá sterasprautur af og til hjá C bæklunarlækni. Var alltaf talsvert verri hæ meginn. A tognar svo illa á ökkla vi meginn í apríl 2019 sem eykur á verkjavandamál hennar. Reynist síðar vera með trosnun á hásin sem síðar slitnaði og versnaði þá ástandið til muna í hnjám og ökkla. Alveg óvinnufær verið síðan þetta var. Ökklin hefur nú lagast og A fór svo loks í liðskiptaaðgerð á hæ hné í september 2020. Líður mun betur í hnénu, verkja minni og er orðin meira rólfær. Hefur trappað út sterk verkjalyf og er að klára sjúkraþjálfun. A fékk samþykkt endurhæfingarlífeyri frá TR til 1.4.2021 og er það þá endurhæfingaráætlun á vegum undirritaðs. Hins vegar fer TR fram á nákvæmari endurhæfingu ef sótt er um áframhald á endurhæfingarlífeyri eftir 1.4. Þótt A sé orðin mun betri þá er hún enn að upplifa þrekleysi og úthaldssleysi. Hún er farin að finna til í mjóbakinu sem hefur til þessa ekki verið vandamál. Vi hné er enn slitið og kemur mögulega til aðgerðar einhvern tíman síðar. Hún treystir sér ekki til vinnu sem stendur. Við sendum beiðni um endurhæfingu hjá VIRK en þeir hafa farið yfir málið og metið óraunhæft að reyna frekari endurhæfingu.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Gengur aðeins hölt, verkjar víða sem má skrifa á vefjagigtina. Hæ hné lítur vel út. Verkir í vi hné hins vegar. Aumir triggerpunktar víða“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri. Þá liggur fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 23. mars 2021. Í starfsgetumatinu kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda. Greint er frá hamlandi stoðkerfisverkjum á grunni slitgigtar og vefjagigtar með hamlandi orkuleysi. Þá segir að kærandi fái verki í hné ef hún gangi langt og sé óörugg. Í samantekt og áliti segir meðal annars svo.

„Hún skorar á GAD og PHQ sem svarar til miðlungs einkenna kvíða og depurðar. Hún metur geðræn einkenni ekki hamlandi.

A er ekki að sjá sig á vinnumarkaði næsta árið og með tvo fyrri ferla hjá VIRK. Hún stefnir í hlutastarf til léttara starfa.

A er 62 ára kona með tvo fyrri ferla hjá VIRK sem fór í liðskiptaaðgerð í september 2020 og er enn að eiga við einkenni frá hnénu auk þess sem fyrirhuguð er liðskipti á vinstra hné á næsta ári og er enn að glíma við dreifða stoðkerfisverki á grunni vefjagigtar og þannig með hamlandi einkenni sem ekki verður unnið frekar með í starfsendurhæfingu sem þar með telst óraunhæf og fullreynd og hún metin óvinnufær og vísað í heilbrigðiskerfið varðandi framhaldið.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún að hún sé að glíma við slit í hnjám og vefjagigt. Hún sé búin að fara í aðgerð á hægra hné og eigi eftir að fara í aðgerð á vinstra. Kærandi sé enn að jafna sig eftir hásinarslit og aðgerð á hné. Hún hafi ekki enn fulla hreyfigetu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún þreytist í baki og bólgni á fótum við að sitja lengi. Kærandi svarar spurningum um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að vegna stirðleika sé kærandi ekki með fullan styrkleika ennþá. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti beygt sig en eigi mjög erfitt með að krjúpa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið kyrr lengi, hún verði fljótt þreytt, bæði í fótum og baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún komist upp stigana en eigi erfitt með það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki lyft og borið þunga hluti en í daglegu lífi sé það ekki vandamál. Þá svarar kærandi neitandi spurningu um hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. maí 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Þá geti kærandi ekki staðið nema í 10 mínútur án þess að ganga um. Að mati skoðunarlæknis geti kærandi ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Einnig merkir skoðunarlæknir við að kærandi sé of hrædd til að fara ein út. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 162 cm að hæð og 108 kg Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp en með smá óþægindum. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi. Heldur auðveldlega á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi . Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Gengur með smá heltu en sæmilegur gönguhraði. Gengur upp og niður stiga en þarf að halda í handrið vegna óþæginda og kraftleysis í hnjám og óstöðugleika.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega verið góð. Svefn samt ekki verið nægjanlega góður. Verið að taka Phenergan fyrir svefn.“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Greind með vefjagigt ´X. Var þá undirlögð af verkjum. Fór til F í G. Tvívegis dottið af vinnumarkaði vegna þreytu en alltaf getað komið sér af stað aftur í fulla vinnu. Þekkt slit í hnjám og farið í liðskipti á hægra hné í X 2020. Verkjaminni en vinstra hnéð slitið einnig og verið rætt um liðskipti á vinstra hné en vill bíða með það. Tognar illa á vinstra ökkl í apríl 2019. Síðan hásinarslit sömu megin í X 2019. Sett í gips í 3 vikur og síðan í stígvéli og það tókst vel og háir henni lítið í dag. Fór í Virk í júlí 2019 og útskrifuð síðan í ágúst áður en hún fór í aðgerð. Er nú aftur að sækja um í Virk. Með framfærslu út apríl. Ennþá mjög stirð og lítið úthald. Verið einnig að fá bakverkir. Erfitt með tröppur. Stöður einna verstar. Syndir núna x1-2 í viku og 500-1000 metra í senn. Verið í sjúkraþjálfun nær stöðug en smá pása nú og einnig með æfingar sem að sjukraþjálfari hefur sett upp með henni. Andlega verið góð. Svefn samt ekki verið nægjanlega góður. Verið að taka Phenergan fyrir svefn. Einkenni í vinstra hné en ennþá bólga í hægra hné eftir aðgerð. Einnnig hefur hún versnað í skrokknum við að liggja svona mikið. Nýlega hætt á að taka parkódin. Ekki lengur stanslausir verki í löppunum. Nær ekki að sofna á daginn. Lyf Arthrotec Phenergan fyrir svefn og blóðþrýstingslyf.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar og fer á fætur um kl 7. Hefur verið að hjálpa til í sjálfboðastarfi. Fer út fyrir átta. Er að hjálpa til við [...]. Er fram að hádegi og komin heim um kl 13. Stuðningur og kennsla. Fer heim og er þreytt og hvílir sig. Gerir síðan einhver húsverk á hverjum degi. Fer að fara aftur í sund nú þegar að það opnar þar. x2-3 í viku. Syndir skriðsund. syndir 500 -1000metra. Fer heim og hvílir sig. Gerir smá húsverk. Finnur að hún hefur ekki mikið úthald er alltaf þreytt. Hefur lítið úthald nú og lengi í gang. Vantar að byggja upp þrek. Ekki lengur í sjúkraþjalfun. Er með þrekhjól heima. Gengur 30-40 mín x2 í viku. Les eitthvað bækur en minna en áður . Hlustar á podkast mikið biblíufræðslu. Verið að kenna og þá hlustað á kennsluefni. Fer í búðina og kaupir inn. Farin að geta gert flesta hluti en ekki mikið í einu. Maki eldar mest en hún getur eldað en þarf að vera á hreyfingu og tilla sér inn á milli. Nýtt fyrir henni að geta ekki gert hluti eins og áður. Er yfirleitt á ferðinni og stöður ekki góðar. Getur eldað og bjargað sér. Áhugmál verið það sem að hún er að starfa við. Útivist eins og að hjóla. Handavinna. Verið að taka hana fram þegar að hún gat ekkert gert. Er að hitta fólk á hverjum degi og ekki að einangra sig. Samheldin fjölskylda. Er þreytt á kvöldin eftir daginn. Fer að sofa um kl 23. Sofnar en sefur laust og að vakna á nóttu. Tekur Phenergan og það hjálpa að sofna, en er oft að vakna á nóttu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema í 10 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Einnig merkir skoðunarlæknir við að kærandi sé of hrædd til að fara ein út. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat á því hvort kærandi sé of hrædd til að fara ein út: „Fer ein út“. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kærandi gerir athugasemd við að örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins hafi ekki verið í samræmi við starfsgetumat VIRK þar sem þátttaka á almennum vinnumarkaði sé ekki talin raunhæf. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en greint hefur verið frá að framan. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. maí 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Það er mat E læknis að búast megi við að færni kæranda aukist eftir endurhæfingu. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Samkvæmt upplýsingum í greinargerð Tryggingastofnunar hefur kærandi einungis fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í fjórtán mánuði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kæranda á að kanna hvort hægt sé að reyna frekari endurhæfingu í hennar tilviki og hvort hún kunni þá að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. maí 2021, um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir