Mál nr. 5/2024 - Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 5/2024
Miðvikudaginn 15. maí 2024
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 15. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. nóvember 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Kærandi tilkynnti slysið til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 20. júlí 2021. Með ákvörðun, dags. 16. nóvember 2023, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. desember 2023. Með bréfi, dags. 9. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. febrúar 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. febrúar 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 8. febrúar 2024 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. febrúar 2024. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. mars 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. mars 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi X í starfi sínu á […]. Slysið hafi orðið með þeim hætti að […] hafi stokkið á fót kæranda með þeim afleiðingum að kærandi hafi orðið fyrir meiðslum.
Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda verið samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 27. nóvember 2023, hafi verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða C, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.
Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.
Eftir slysið hafi kærandi leitað á D þar sem hún hafi verið greind með slæma tognun á hné og hafi fengið vottorð um óvinnufærni til X 2021. Vegna versnandi einkenna hafi hún leitað aftur til heimilislæknis þar sem hún hafi verið send í segulómskoðun af vinstra hné sem hafi sýnt miklar hrörnunarbreytingar í corpus hluta liðþófa sem hafi verið genginn úr liðglufunni þrjá til fjóra millimetra og brjóskskemmdir aukist verulega. Niðurstöður þessar hafi leitt til þess að hún hafi verið send til E bæklunarlæknis sem hafi tekið hana til aðgerðar þann X 2021. Í aðgerðinni hafi hann hreinsað upp liðþófann. Í framhaldinu hafi hún byrjað meðferð hjá sjúkraþjálfara sem standi enn yfir í dag. Samkvæmt læknisvottorði E bæklunarlæknis þá hafi hann ekki verið vongóður um að batalíkur væru góðar og hafi talið að það myndi koma til þess að hún þyrfti á gerviliðsaðgerð að halda í vinstra hné.
Kærandi segi að ástand sitt í vinstra hné sé ekki nógu gott í dag. Hún sé með stöðuga verki í hné og eigi í erfiðleikum með að ganga bæði á jafnsléttu og upp og niður tröppur. Hún geti ekki setið til lengri tíma því þá stirðni hún upp og fái aukna verki í hnéð. Hún vakni á næturnar með verki og sé alltaf stirð og stíf í hnénu á morgnana. Slysið hafi haft töluverð áhrif á hið daglega líf hennar, hún hafi til að mynda þurft að […] þar sem hún treysti sér ekki lengur […] en […] hafi verið hennar aðaláhugamál. Vegna vaxandi verkja hafi hún síðan verið flutt til innan […] til þess að minnka álagið […].
Í niðurstöðukafla matsgerðar C tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi verið metin með 5% varanlega læknisfræðilega örorku og hafi miskatöflur örorkunefndar verið hafðar til hliðsjónar við matið. Þar hafi verið talið að einkenni kæranda væru best talin samrýmast lið VII.B.b.8 í töflunum. Með vísan til þess hafi matsmaður talið að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfílega metin 5%.
Kærandi telji að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin miðað við gögn málsins og þau einkenni sem hún finni fyrir í dag. Kærandi telji að tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi gert lítið úr einkennum sínum eftir umrætt slys. Í miskatöflunni virðist hann heimafæra einkenni hennar undir „Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum“ sem sé 5%. Matsmaður virðist ekki hafa litið til mats E bæklunarlæknis um að kærandi þyrfti að öllum líkindum gervilið í hné. Eins og áður segi lýsi hún einkennum sínum sem nánast stöðugum verk með stirðleika sem hái henni við gang og allt daglegt líf.
Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar launþega, en með matsgerð F læknis, dags. 30. apríl 2022, hafi hún verið metin með 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið áverka á vinstra hné sem hafi orðið til mikillar versnunar á fyrri einkennum og hafi flýtt fyrir vaxandi slitgigt sem komi mjög líklega til með að leiða til gerviliðsaðgerðar á vinstra hné. Í ljósi þess hafi F talið að einkenni hennar ættu við kafla VII.B.b.4 þar sem segi að gerviliður í hné, ísettur vegna afleiðinga áverka gefi 15 stig en henni séu gefin 10 stig þar sem liggi fyrir að hún hafi verið með byrjandi slitgigt i hnénu.
Kærandi telji að matsgerð F læknis komist mun nær því að lýsa þeim einkennum sem hún búi við í dag enda sé um að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð sem hún telji betur til þess fallna til að notast við, við mat á læknisfræðilegri örorku hennar, þ.e. 10%.
Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hennar samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga og krefjist þess að tekið verði mið af matsgerð F læknis við mat á læknisfræðilegri örorku sinni.
Í athugasemdum kæranda, dags. 8. febrúar 2024, er vísað til þess sem segi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að stofnun telji ekki unnt að fullyrða að kærandi muni þurfa að fara í gerviliðsaðgerð á hné í framtíðinni vegna þess áverka sem slysið hafi valdið. Þá sé vísað til þess að það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins 18. febrúar 2021 við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem fram komi í fyrirliggjandi tillögu C, þ.e. 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.
Kærandi bendi á að hún hafi farið í aðgerð hjá G bæklunarskurðlækni á M þann X 2023 þar sem tekið hafi verið brjósk úr hné og sett plastígræðsla og stálhné. Læknisfræðileg gögn til stuðnings því hafi ekki legið fyrir þegar kæra hafi verið lögð fram 15. desember 2023 en nú hafi gögn borist. Þannig sé ljóst að hún hafi nú þegar farið í þá aðgerð sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki talið unnt að fullyrða að kærandi þyrfti. Þá sé kærandi einnig með stuðningsspelku á hægra hné og þurfi einnig á gerviliðsaðgerð að halda á því hné í náinni framtíð.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 20. júlí 2021, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 16. nóvember 2023, hafi kærandi verið metin til 5% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hún hafi orðið fyrir þann X og hafi verið sótt um slysabætur vegna. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 27. nóvember 2023 þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá stofnunni næðu ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.
Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, CIME. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%. Þá hafi komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin telji F ofmeta afleiðingar slyssins.
Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð F læknis, dags. 30. apríl 2022, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 10%. Í mati F á læknisfræðilegri örorku kæranda sé tekið mið af töflu örorkunefndar frá júní 2019, liðar VII.B.b.4, gerviliður í hné, ísettur vegna afleiðinga áverka, sem gefi 15 stig, henni séu gefin 10 stig þar sem fyrir liggi að hún hafi verið með byrjandi slitgigt í hnénu.
Í örorkumatstillögu C séu einkenni kæranda frá hné talin best samrýmast lið VII.B.b.8. Liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu, en ekki óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum, líkt og fram komi í kæru, og læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.
Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fullyrða að kærandi muni þurfa að fara í gerviliðsaðgerð á hné í framtíðinni vegna þess áverka sem slysið hafi valdið. Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins, þann X, við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem fram komi í fyrirliggjandi tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka. Sjúkratryggingar Íslands vilji þó benda á að vilji svo illa til að niðurstaðan verði sú í framtíðinni að kærandi gangist undir gerviliðsskipti á hnénu, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.
Að öllu virtu beri því að staðfesta framangreinda afstöðu Sjúkratryggingar Íslands og hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.
Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. mars 2024, segir að í ljósi nýrra upplýsinga þess efnis að kærandi hafi gengist undir aðgerð X 2023 þar sem tekið hafi verið brjósk úr hné og sett plastígræðsla og stálhné, hafi málið verið skoðað á ný af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að sjúkragögn beri með sér að umrædd aðgerð hafi fyrst og fremst verið gerð vegna slitbreytinga í hnjáliðnum. Í sjúkrasögu kæranda komi fram að hún hafi langa sögu um álagsverki frá hnjám, sé með svipaða verki í báðum hnjám, það vinstra hafi þó í gegnum tíðina verið verra. Þá komi fram að kærandi hafi verið á biðlista fyrir liðskiptaaðgerð frá X 2022 og að röntgenmynd hafi sýnt lokastigs slitbreytingar með bein í bein í hnjáliðnum.
Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að aðgerðin hafi fyrst og fremst verið framkvæmd vegna slitgigtar, en ekki vegna afleiðinga slyssins. Framangreindar upplýsingar hafi því ekki áhrif á fyrra mat stofnunarinnar á örorku.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 16. nóvember 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.
Í bréfi H sérnámslæknis, dags. 16. febrúar 2022, segir meðal annars:
„Fyrsta koma A til læknis á heilsugæslunni vegna umrædds slyss var þann X. Þá var lýst áverka á hné sem síðar var lýst í áverkavottorði : "[…] hoppar á hnéð og fékk snúnigsátak á hnéð."
Í nótu læknis X er talað um tognungaráverka og lýst vægum vökva í hnélið. Fékk A þar greininguna Tognun á hné (S83.6)' og var þá skrifað út veikindavottorð til vinnuveitenda sem og parkodin til verkjastillingar.
Næstu vikumar voru áframhaldandi verkir í vi. hné og var því pöntuð segulómskoðun sem var fengin þann 29.03.2021 og var niðurstaðan svohljóðandi:
"Segulómun vinstra hné:
Til samanburðar er fyrri rannsókn 19.05.2015.
Í femur condylnum medialt við miðlínu er lesion með útlit enchondroma, um 15mm á hæð. Uggur subcorticalt en ekki rof á cortex. Stærðin er óbreytt og form frá fyrri rannsókn.
Ekki aukinn vökvi í hnélið en lítilsháttar vökvi í Bakers cystu. Krossbönd og collateral ligament eru heil.
Lateralt er liðþófi heill. Liðbrjósk er varðveitt.
Medialt eru tilkomnar miklar hrörnunarbreytingar í corpus hluta liðþófa sem er genginn úr liðglufunni 3-4 mm. Eldri rifa við liðþófarótina eins og lýst er 2015. Brjóskskemmdir medialt hafa aukist verulega. Nú er bert bein á femur að miklu leyti, í minna mæli tibia. Osteophytar beggja vegna og þó nokkur beinbjúgur subchondralt í femur. Verulegur progress af brjóskskemmdum frá fyrri rannsókn.
Í femoropatellar liðnum eru ekki merki um arthrosu.
Niðurstaða: - Vaxandi arthrosa medialt og mikil hrömun á liðþófa sem er hliðrað úr liðglufu í kjölfar rifu við liðbófarót. -Obreytt enchondroma medialt femur."
Í kjölfar segulómskoðunarinnar var send tilvísun til E bæklunarskurðlæknis.
Skv áverkavottorði frá 01.06.2021 gekkst A undir aðgerð vegna slyssins þann X 2021, en læknabréf frá Orkuhúsinu varðandi aðgerðina liggur ekki fyrir í gögnum heilsugæslunnar.
Skv. áverkavottorðinu var hún frá vinnu til X 2021 og voru horfur taldar góðar. Ekki eru frekari gögn eftir þetta m.tt áverkans.
Fyrra heilsufar:
Í fyrra heilsufari er nokkuð löng saga um stoðkerfisverki. Verk frá vinstri hné er fyrst lýst í nótum lækna frá árinu 2006. árið 2007 fær hún svo greininguna 'Slitgigt' en ekki er tekið sérstaklega fram um hvaða liði var að ræða.
Arið 2010 lendir hún í nokkrum slysum þegar hún dettur […] og var í kjölfarið slæm í vinstra og hægra hné meðal annars og fær greiningamar "slitgigt í hné" og "Hné - innra brengl".
Þann 14.03.2014 hafði áfram verið kvartanir um verki frá hnjám og því var fengin röntgenmynd með álagl af báðum hnjám sem var metin eðlileg af röntgenlækni. Svar röntgenlæknis var svohljóðandi:
"RTG BÆÐI HNÉ MEÐ ÁLAGI:
Liðbili er vel við haldið og bein-structure heill og eðlilegur. Engin marktæk liðbilslækkun við álag.
NIÐURSTAÐA:
Eðlileg rannsókn."
Þann 12.05.2015 er nóta læknis svohljóðandi:
"Verkur í vi hné: Sjá fyrri nótur. Fékk slink á vi. hné fyrir þrem vikum síðan, var að hlaupa […]. Búin að vera hölt síðan þá. Fór í ómun 04.05. sem sást aðeins vökvi í bursunni en engar sjúklegar breytingar. Mælt var með segulómun af vi. hné. Hún fer í það 19.05. nk. Fór í aðgerð fyrir mörgum árum síðan á vi. hné og var með rifu á báðum meniscum. Búin að vera á fullu í vinnunni en hún starfar á I og er að farast úr verkjum í hnénu. Segist varla geta haldið út daginn.
Skoðun: Haltrar, vægur hydrops í vi. hné. Status eftir aðgerð sést. Getur ekki alveg full extenderað vi. hné.
Álit: Set hana í frí frá vinnu þessa viku og út næstu þar til rannsóknin er komin og mæli með consulti hjá orthopaed þar til annað kemur í ljós vegna fyrri sögu. Mæli með sérstökum teygjusokk um hnéð og hvíld frá vinnu næstu viku."
Þarna er s.s. talað um verki frá vinstra hné og að A hafi áður farið í aðgerðir á liðþófum, sem hafði ekki komið fram fyrr í sjúkragögnum heilsugæslunnar.
Þann 19.05.2015 var svo fengin segulómskoðun af vinstra hné, sem notuð var til viðmiðunar á síðari segulómun. Var niðurstaðan þessi:
"20.05.2015
Segulómun vinstra hné:
Krossbönd og collateral liðbönd eru heil. Það er radial rifa í posterior rót mediala menisksins.
Einnig vægar segulskinsbreytingar í posterior hluta menisksins. Medialt í hnéinu eru töluverðar brjóskskemmdir á femur. Fría brún laterala menisksins er óregluleg og þverklippt og samræmist útlitið helst status eftir menisk otomiu en annars getur verið um trosnun á menisknum að ræða. Engar brjóskskemmdir lateralt. Brjósk í femoropatellar liðnum er sæmilega varðveitt en það eru svolitlar fissurur í patella brjóskinu. Það er væg vökvasöfnun í hnjáliðnum og nokkur synovial hypertrophia. Beinbreyting anteriort í metaphysu distal femur mælist um 13 mm að lengd og samræmist helst benign enchondroma. Infrapatellar sinin er án breytinga. Enginn beinbjúgur. "
Var í kjölfarið send beiðni á bæklunarskurðlækni og skv gögnum heilsugæslunnar barst læknabréf frá Í bæklunarlækni þann 11.06.2015 sem hafði þá tekið A til aðgerðar (speglunar) á hnénu.
Þann 07.06.2016 er enn fjallað um slys á hné, núna hægra megin. Nóta læknis svohljóðandi :
“Sneri sig á hæ hné um helgina og hefur líklega rifið med menisc en hnéð stabilt og ekki hydrops. Obs"
Næstu árin fjallað reglulega um verki frá hnénu og greining um slitgigt í hné. Meðhöndlað var til dæmis með bólgueyðandi verkjalyfjum s.s. Arcoxia.
Þann 29.01.2020 var svo fengin ný röntgenmynd af mjöðmum og hnjám vegna verkja og gigtar og var svar röntgenlæknis :
"RTG BAÐAR MJAÐMIR:
Hægra megin er væg liðbilslækkun og það eru nabbamyndanir á aðlægum liðflötum. Það er einnig lítllsháttar central og inferior liðbilslækkun vinstra megin en ekki er að sjá annað athugavert.
NIÐURSTAÐA:
Væg arthrosa í báðum mjöðmum, progress frá fyrri rannsókn 30.03.2007.
RTG BÆÐI HNÉ MEÐ ÁLAGI:
Það er nokkur lækkun á liðglufu medialt við álag, verra vinstra megin. Reactivar breytingar á endaplötum með nabbamyndunum og skerpingum við intercondylar eminentia beggja vegna. Einnig eru nabbamyndanir á liðbrúnum patella.
NIÐURSTAÐA:
Moderate slit í mediala hólfi beggja vegna með lækkun á liðglufu við álag, verra vinstra megin. "
Síðasta nótan m.t.t. hnéverkja áður en slysið varð kom þann 04.02.2020 þegar læknir skrifar út sjúkraþjálfunarbeiðni vegna slitgigtar í mjöðmum og hnjám.
Samantekt:
X ára kona með u.þ.b. 15 ára sögu um verki frá báðum hnjám. Yfirleitt verið verri vi. megin m.v. nótur heilsugæslunnar. Í sjúkragögnum sést gangur versnandi slitgigtar og staðfest bæði með röntgenmyndum sem og segulómunum. Hún lendir svo í því þann X skv. áverkavottorði að […] hoppar á hné hennar og hún fær snúningsátak á það. Virðist í kjölfarið, skv segulómun, hafa hlotið áverka á medial liðþófa vinstra hnés. Skv nótum gekkst hún undir aðgerð bæklunarlæknis í kjölfarið, en gögn um aðgerðina liggja ekki fyrir í sjúkraskrárkerfi heilsugæslunnar.“
Í bréfi E bæklunarskurðlæknis, dags. 15. mars 2022, segir:
„Borist hefur beiðni um mat vegna afleiðinga slyss sem sjúklingur varð fyrir við vinnu þann X.
Samkvæmt bréfi sem er dagsett þann 25. Janúar 2022 óskar B hrl. eftir ítarlegu læknisvottorði þar sem fram koma upplýsingar um heilsufar sjúklings vegna afleiðinga slyssins og hverjar horfur eru.
Sjúklingur A.
Þann 7. Apríl er send beiðni frá heilsugæslulækni L, D um mat á meiðslum og möguleika á meðferð vegna meiðsla sjúklings í vinstra hné.
Þann X 2021 hefur verið gerð myndgreining af hné, MRI sem í stuttu máli lýsir mjög illa förnum miðlægum liðþófa. Oft er erfitt að meta hvað slík lýsing hefur að segja í samhengi við meiðsli. Sérstaklega vegna þess að á myndum er lýst greinilegum merkjum um slitbreytingar í brjóski sem helst hefur ekki beint samhengi við nýlegan áverka. Miðað við sögu sjúklings hefur sjúklingur þó ekki verið slæm í hnénu eins og nú fyrr en eftir meiðsli þegar hún heyrði hljóð koma frá hnéliðnum.
Sjúklingur kemur í skoðun til undirritaðs þann X 2021.
Þar kemur fram að fyrir utan verki í hné er hún hraust. Notar ekki föst lyf.
Hún hefur greinilega aukinn vökva í lið við skoðun og skerta hæfni til þess að beygja um liðinn. Góður stöðugleiki um lið.
Þrátt fyrir lýsingu á slitbreytingum í hnélið er ákveðið að gera hnéspeglun. Þetta vegna þess að klár áverki er til staðar og að undirrituðum þykir ekki líklegt að um fullþykktaráverka sé að ræða á brjóski á meðan útlit liðþófa er slæmt. Að auki er almennt heilsufar sjúklings gott.
Þann X er gerð hnéspeglun í svæfingu.
Aðgerð þykir ganga það vel að undirritaður er bjartsýnn um að eftir aðgerð muni ganga vel hvað varðar bata og endurhæfingu.
Í aðgerð sést greinilegur djúpur áverki á miðlægan liðþófa sem er hreinsaður upp. Flipi í rifu á liðþófa sem hefur útlit sem gjarnan tengist og samrýmist sögu um meiðsli. Að auki eru eins og áður er lýst á myndum töluverðar slitbreytingar í brjóski í miðlægu liðbili. Það er greinilega þynning á brjóskinu, sérstaklega í neðri fleti liðsins, en það eru engir gegnumgangandi áverka á brjóski þannig að sjáist inn að beini.“
Í ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss segir svo um skoðun á kæranda:
„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess. Skoðun beinist annars að vinstra hné.
Hún getur beygt um 130° í vinstri hnélið en 140° hægra megin. Hliðarliðbönd eru stöðug. Það er engin skúffuhreyfing. Vægur vökvi í liðnum. Það marrar í liðnum við hreyfingar. Eymsli yfir miðlægri liðglufu.“
Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:
„Tjónþoli hefur fyrri sögu um áverka á vinstra hné og staðfesta slitgigt í hnénu. Í ofangreindu slysi hlaut hún áverka á miðlægan liðþófa vinstra hnés. Meðferð hefur verið fólgin í sjúkraþjálfun og liðspeglun. Núverandi einkenni hans og sem rekja má til slyssins eru þau sem að framan er greint frá. Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:
- Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni
- Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn
- Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg
- Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið án sérstakrar staðfestrar ástæðu.
Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.b.8. (5%). Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“
Í matsgerð F læknis, dags. 30. apríl 2022, segir svo um skoðun kæranda:
„Þar sem áverki þessi er einungis bundinn við vinstra hné beinist skoðun aðallega að vinstri ganglim og hægri til samanburðar.
Við skoðun kemur tjónþoli eðlilega fyrir og svarar spurningum greiðlega.
Við skoðun kemur fram að hún hreyfir sig nokkuð eðlilega en hún stingur vinstri fæti örlítið við og segir að hún stingi fætinum meira við ef hún hreyfi sig eitthvað að ráði. Hún finnur að hún getur ekki rétt alveg úr hnénu þegar hún er að ganga og þess vegna þreytist hún töluvert í hnénu.
Við skoðun á vinstra hné kemur í ljós að það er dálítill þroti í hnénu og dálítið aukinn vökvi. Það vantar u.þ.b 5° upp á fulla útréttu og hún beygir þaðan og upp í 105° borið saman við 0-130° hægra megin. Það er dálítið aukið gjökt í vinstra hné, sérstaklega medialt miðað við hægra megin. Þreifieymsli eru yfir liðglufuna innanvert vinstra megin en það er einnig til staðar hægra megin en mjög lítið. Ummál hægra hnés mælist 46 cm en vinstra hnés 50 cm.“
Um ályktun matsgerðarinnar segir svo:
„Hér er um að ræða konu sem lendir í því við vinnu sína að fá snúningsáverka á vinstra hné og hlaut við það áverka á innanvert hné, m.a. liðþófa sem þurfti aðgerðar við en þess skal getið að hún hafði þónokkra sögu um verki í hnénu fyrir þetta slys en hún var við ágæta líðan og gat verið á […] og gengið um án verkja þrátt fyrir þekkta slitgigt í hnénu en þessi áverki hafði mikil áhrif til versnunar og hefur orðið til þess að flýta fyrir vaxandi slitgigt sem kemur mjög líklega til með að leiða til gerviliðsaðgerðar á vinstra hné og er tekið tillit til þess í mati þessu.
Við mat á hefðbundinni læknisfræðilegri örorku er stuðst við að tjónþoli hafi hlotið áverka á vinstra hné en fyrir liggur að hún hafði þegar þekkta byrjandi slitgigt í hnénu innanvert og er tekið tillit til þess í mati þessu og einnig er tekið tillit til greinar 4.2. í reglum nr. 1/90 um skilmála slysatrygginga starfsmanna Reykjavíkurborgar um mat á orsakatengslum.
Við matið er stuðst við miskatöflur frá júní 2019, kafla VII.B.b.4 þar sem segir að gerviliður í hné, ísettur vegna afleiðinga áverka gefur 15 stig en henni eru gefin 10 stig þar sem fyrir liggur að hún var með byrjandi slitgigt í hnénu.“
Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir að varanleg læknisfræðileg örorka sé 10%.
Fyrir liggur aðgerðalýsing G bæklunarskurðlæknis, dags. X 2023. Í pre-op mati segir:
„Saga:
Löng saga um álagsverki frá hnjám. Versnandi einkenni síðustu vikur/mánuði. Verið á lista f. TKR sin á LSH síðan X/22. Verkurinn svipaður í báðum hnjám en vinstra hefur í gegnum tíðina verið verra. Verið með Unloader síðan í sumar og hefur haft gagn af því. Fékk stera í hnéð síðast í lok júní í vinstra.
Einkenni:
Álagsverkir: Já
Hvíldarverkir: Já
Næturverkir: Já
Liðbólga: Já
Stirðleiki: Já
Göngufærni/vegalengd: Einhverja km en verkur í hverju skrefi.
Ættarsaga: Nei
Félagssaga: Vinnur á […]. Gift. Húsnæði á einni hæð
Heilsufar: Hraust. Farið í hysterectomiu. Æðahnútaaðgerð f. mörgum árum. Astmi – tekur púst mjög óreglulega
Lyf:
CLOXABIX 200 mg 1x1
TELFAST 180 mg 1x1 (á sumrin)
VENTOLINE 0,1 mg/sk PN
Lyfjaofnæmi: Ekki þekkt
Skoðun:
Þyngd 99 kg /Lengd 172 cm
Mjaðmahreyfingar eðlilegar.
Hydrops: Nei
Hreyfigeta: Réttir fullt, beyir 110-115, þá stopp vegna verkja
Varus/Valgus: Óverulegur varus
Stöðugleiki: Aðeins slaki í ACL
Þreifieymsli: AUm medialt
Hreyfing á patella: Eðl
Distal status eðlilegur.
Röntgen í Orkuhúsinu sýnir bein í bein medialt báðum hnjám.
Álit:
Endastigs slitbreytingar í hné. Ræðum áhættuþætti og ávinningsvon af gerviliðsaðgerð.“
Í almennri lýsingu aðgerðinnar segir svo:
„Aðgerð í mænudeyfingu og slævingu, aðgerð án blóðtæmis.
Pre-op gefin sýklalyf, sterar og tranexamsýra.
Fremri miðlínuskurður í húð. Medial capsulotomia upp að vastus og svo losað subvastus.. Blóðstilli með diatermi. Hreinsa aðeins beinnabba af hnéskel. Renni patellu til hliðar og flextera hnénu. Hreinsa burtu menisca, fremra krossband og hluta af Hoffas fitu. Merki Whiteside línu. Bora inn í merghol bæði í femur og fibia. Intramedullar guide í femur og geri distal sögun stillta á 6°. Mæli því næst stærð femurs og klára sögun á femur samkvæmt passandi sögunarblokk. Hreinsa því næst osteophyta og það sem er eftir af liðþófum. Fer því næst yfir á tibia og þar einnig intramedullar guide. Geri proximal sögun með 7° bakhalla. Prófa ígræði með passandi plasti og þá stöðugur liður í extension, semiflexion og fullri flexion. Patella liggur vel á femur ígræði í gegnum allan hreyfiferilinn. Undirbý tibia fyrir ígærði af passandi stærð. Sementera bæði ígræði í einu með Refobacin sementi og set plastið strax í tibia ígræðið, hreinsa sement og spúlað með alls 1L NaCI í aðgerðinni.
Sauma með Vicryl 2 í liðpoka og Vicryl 0 í undirhúð, hefti í húð.
Í aðgerðinni er lögð deyfing, LIA alls 200 mg Ropivacain blandað í 70 mm NaCI.
Femur ígræði: NexGen highflex stærð F-GSF
Tibia ígærði: NexGen precoat stærð 5
Plast: 10 mm fyrir stærð 5/6
Áætluð blæðing í aðgerð: 50 ml
Post op: Byrja strax með sjúkraþjálfun. Endurkoma eftir 2-3 vikur í saumatöku.“
Í læknabréfi G, dags. X 2023, segir svo:
„Eftirskoðun í kjölfar skurðaðgerðar við öðrum kvillum, Z09.0
Endurkoma: Kemur í eftirlit eftir TKR vinstri/
Í það heila gengið vel. Ekkert óvænt komið upp á. Fékk að vísu smá roða á hnéð (sjá nótu) en það leystirst
Er hjá sjúkraþjálfara 2x í viku.
Beygir 114 gráður
Réttir fullt
Skurðurinn er vel gróinn og lítur vel úr
Stöðugt hné
Myndir koma vel út
Förum yfir hvers er að vænta í framhaldinu. Legg áherslu á áframhaldandi æfingar.
Plönum ekkert fast eftirlit.“
Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir því að […] stökk á vinstri fót hennar X og hlaut hún í kjölfarið verk í hné. Kærandi hefur síðan þurft að flytjast til í starfi. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi með langa sögu um einkenni frá hnjám og merki sem samrýmast sliti í vinstra hné. Við skoðun á matsfundi hjá C tryggingalækni er hún með 10° minni hreyfingu í vinstra hné en því hægra. Þá kemur fram að vinstra hné sé stöðugt en vægur vökvi í því og að marri í liðunum við hreyfingar. Enn fremur kemur fram að eymsli séu yfir miðlægri liðglufu. Í slysinu hlaut kærandi áverka á miðlægan liðþófa vinstra hnés og fór í kjölfarið í liðspeglun og sjúkraþjálfun. Að mati úrskurðarnefndar fellur lýsing á afleiðingum slyss kæranda best að lið VII.B.b.8. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum til 5% örorku. Sú staðreynd að kærandi er komin á biðlista eftir hnjáskiptum ári síðar verður vart rakin til slyssins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda eftir slysið vera 5%.
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson