Nr. 173/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 173/2019

Miðvikudaginn 4. september 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. maí 2019, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. febrúar 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 24. nóvember 2017, vegna tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar á bráðamóttöku Landspítalans í kjölfar vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 7. febrúar 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. maí 2019. Með bréfi, dags. 7. maí 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með tölvupósti, dags. 29. maí 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. maí 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust 14. júní 2019 og með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júní 2019, voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telur að skilyrðum laganna sé fullnægt. Líta verður svo á að með kærunni sé þess krafist að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. febrúar 2019, um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi.

Í kæru kemur meðal annars fram að aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi lent í alvarlegu vinnuslysi X sem hafi átt sér stað þegar hún hafi verið að stíga inn um dyrnar á [...] C þar sem hún starfaði sem [...]. Kærandi lýsi atvikum þannig að um leið og hún hafi stigið fæti inn um dyrnar hafi [...] fótur hennar runnið í bleytupolli með þeim afleiðingum að [...].

Kærandi kveðst strax hafa fundið fyrir gífurlegum sársauka og ekki komist úr þeirri stellingu sem hún hafi verið í. Annað starfsfólk í húsnæðinu muni hafa komið kæranda til hjálpar og hafi hún síðan verið flutt á bráðamóttöku Landspítalans til frekari aðhlynningar. Í læknisvottorði D, sérfræðings á bráðamóttöku Landspítala, dags. X, er skoðun kæranda á slysdegi lýst með eftirfarandi hætti:

,,Grætur af sársauka. Situr á hjólastól. Nær að koma sér yfir á skoðunarbekk. Mikil eymsli [...]. Ekki að sjá mar en mögulega byrjandi fyrirferð/vökvasöfnun innanvert. Hún fæst ekki til að extendera um hnéliðinn umfram 90° vegna verkja. Getur ekki gengið.“

Í sama vottorði segi meðal annars:

,,Hér er sennilega um áverka á vöðva að ræða en erfitt er að meta hvort um er að ræða [...], sennilega þann síðarnefndari. Sé nánari kortlagningar þörf er mælt með segulómrannsókn. Ómun sýnir vökvasöfnun posteriort í [...], sennilega blóð. Röntgen-læknir mælir með MRI til betri útlistunar á áverka. Fáum álit bæklunarlækna um fyrstu meðferð. [Kærandi] er mjög verkjuð á bráðamóttökunni, kastaði upp vegna verkja og fengið næryfirlið. BÞ fínn. Fengið endurtekna verkjastillingu hér með morfín, Toradol og parkodin. Ráðgjöf bæklunar, sjá ráðgjafa nótu – ráðleggja konservativa meðhöndlun með verkjastillingu, hálegu og kælingu. Hún skal notast við hækjur ef þörf þykir.“

Kærandi hafi fengið vottorð til atvinnuveitanda fyrir næstu X vikurnar á eftir. Hún hafi leitað aftur á bráðamóttöku Landspítala vegna einkenna frá [...] X. Fyrir milligöngu heimilislæknis hafi verið gerð beiðni um segulómskoðun af [...] og [...]. Þann X sama ár hafi kærandi farið í segulómskoðun í E og svar þaðan varðandi [...] hafi verið svohljóðandi:

,,[...] megin er slit á öllum [...] og er stórt [...]. [...]. Aðrir vöðvar á [...] eru heilir. Brot eða beinbjúgur í femur greinist ekki. Niðurstaða: - Total ruptura á [...].“

Það kom þannig í ljós X dögum eftir áverka að [...] kæranda hefðu rifnað alveg af. Í framhaldi af niðurstöðu segulómskoðunar sendi heimilislæknir tilvísun til F bæklunarlæknis. Þann X barst læknabréf frá F, en þar hafi sagt:

,,Heyri aðeins í [kæranda] en samkvæmt G heimilislækni í H þá lendir hún í vinnuslysi X, rann í bleytu og fær þá áverka á [...] og samkvæmt segulómun hefur hún [...]. Ég heyrði aðeins í henni fyrir helgi og fór yfir meðferðarmöguleika. Það sem talar á móti aðgerð er bæði lengd áverka fram til dagsins í dag og hugsanlega hefur aðgerðarglugginn lokast en hún hafði fengið upplýsingar uppi á slysadeild að meðhöndlunin væri concervative. Einnig spilaði aldurinn að einhverju leyti inn í þetta. Fer yfir kosti og galla aðgerðar og hún hefur hugsað þetta yfir helgina og óskar sérstaklega eftir því að það verði gert allt sem í okkar valdi stendur til að [...]. Ákveðum aðgerðardag eftir vikur en ég fæ hana í skoðun deginum áður.“

Þann X hafi kærandi hitt F og við skoðun hafi hún verið með þreifieymsli yfir [...], en ekkert mar sjáanlegt. Þá hafi hún verið aum [...] við prófun. Ákveðið hafi verið að reyna aðgerð og kærandi upplýst um að F og I [læknar] myndu reyna að [...]. Kærandi hafi enn fremur verið upplýst um að hugsanlega væri ekkert hægt að gera en hún vildi þó láta freista þess að fá þetta saman ef það væri nokkur möguleiki.

Aðgerð hafi farið fram þann X og í ljós hafi komið að ekki væri nein [...]. F og I hafi [...] sem hafi verið til staðar og [...]. Þá hafi verið gerð [...], sbr. læknabréf, dags. X. Þann X hafi verið gerð segulómun á ný og niðurstöður verið svohljóðandi:

,,Það er status eftir [...]. [...].

Niðurstaða:

- [...]“

Kærandi hafi verið óvinnufær með öllu í um það bil X mánuði eftir slysið og búi í dag við verulega skerðingu á lífsgæðum og hafi verið metin til X% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins með matsgerð J frá X 2019.

Kærandi byggi á því að vangreining hafi átt sér stað er hún hafi leitað á Landspítala sem hafi orðið þess valdandi að varanlegt líkamstjón hennar vegna áverkans hafi orðið mun meira en ella og um sé að ræða bótaskylt atvik samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi leggi áherslu á að ef gerð hefði verið segulómskoðun strax á slysdegi hefði sennilega verið hægt að taka hana strax til aðgerðar og takmarka tjónið að miklu leyti. Þrátt fyrir að röntgenlæknir hafi mælt með segulómun til frekari útlistunar á áverka, hafi það ekki verið gert. Þá gagnrýnir kærandi upplýsingagjöf frá starfsfólki spítalans, en að hennar sögn hafi henni engan veginn verið gerð grein fyrir alvarleika áverkans.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verða fyrir meðal annars líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taki til. Í 1. tölul. 2. gr. laganna segi eftirfarandi:

,,Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum um sjúklingatryggingu komi fram að tilgangur laganna hafi meðal annars verið að tryggja kæranda víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum. Þá segi einnig að samkvæmt frumvarpinu skipti meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur varð fyrir. Samkvæmt 2. gr. laganna skuli í fyrsta lagi greiða bætur vegna allra tjóna sem rakin verði til þess að eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum starfsmanni, sbr. 1. tölul. Við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skuli ekki nota sama mælikvarða og stuðst er við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur miða við hvað hefði gerst ef rannsókn eða meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé á milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings sé nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr. Með orðalaginu í 2. gr. laganna ,,að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á því að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann gekkst undir.

Af framangreindu sé ljóst að það þurfi aðeins að vera meiri líkur en minni á því að tjón hafi hlotist vegna mistaka eða þess að eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum heilbrigðisstarfsmanni til þess að bótaskylda sé fyrir hendi samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Í greinargerð K, [læknis] Landspítala, dags. X, sem Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað undir rekstri málsins sé vísað til þess að ómskoðun á slysdegi hafi ekki gefið annað til kynna en að um [...] hafi verið að ræða, en slíkur áverki sé að jafnaði meðhöndlaður án aðgerðar, [...]. Þá segi í fyrrnefndri greinargerð:

,,Var þó mælt með segulómskoðun en slík ekki framkvæmd fyrr en X[1]í gegnum lækna í E að öllum líkindum. Kemur þar fram að sennilegast hefur um [...] verið að ræða. Hefði mat m.t.t. aðgerðar því verið fyllilega réttmætt þótt sennilegast hefði þar sitt sýnst hverjum og engan veginn sjálfgefið að ákveðið hefði verið að gera aðgerð. Telur undirritaður þannig að vangreining hafi átt sér stað en óvíst er hvort það hefði breytt nokkru um endanlegan árangur meðferðar.“

Af greinargerð K að dæma sé ljóst að hann taki undir þá afstöðu kæranda að vangreining hafi átt sér stað er kærandi var meðhöndluð á Landspítala á slysdegi. Kærandi byggi á því að eðlilegast hefði verið að gera segulómskoðun á slysdegi og þá hefði strax verið leitt í ljós hversu alvarlegur áverki kæranda hefði verið. Miðað við lýsingar á ástandi hennar á slysadeild og hversu illa hún var haldin og ábendingar röntgenlæknis um segulómskoðun, sé í raun illskiljanlegt hvers vegna hafi verið ákveðið að fá ekki frekari útlistun á áverkanum með segulómun. Þá telji kærandi að ef hún hefði verið tekin strax til aðgerðar hefðu að minnsta kosti verið meiri líkur á því að hægt hefði verið að [...] og hún eigi í það minnsta að fá að njóta vafans.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé tekið fram að [...] sé ekki óalgengur áverki, sérstaklega hjá [...]. Oftast sé um að ræða [...]. Þá segi:

,,Sjaldnar er það svo að [...] en þegar svo er þá [...] mögulega. [...].“

Sjúkratryggingar Íslands vísi í ákvörðun sinni til þess að kærandi hafi gengist undir aðgerð X dögum eftir upphaflegan áverka þar sem [...]. Þá sé byggt á því að ástæða þess að ekki hafi verið [...] sem hægt hafi verið að [...] hafi ekki verið vegna umræddra tafa heldur hafi það einfaldlega bent til þess að [...] og í því samhengi vísað til aðgerðarlýsingar. Til þess að varpa frekara ljósi á þetta sendu Sjúkratryggingar Íslands bréf til F, dags. X, þar sem meðal annars hafi verið óskað eftir svörum við því hvort [...] og hvort útlit í aðgerð hafi ekki verið í samræmi við það sem segulómskoðun X hafi borið með sér.

Í svari aðgerðarlæknis, dags. X, sé ekki tekin afdráttarlaus afstaða til þess hvar nákvæmlega [...] en í svarinu segi:

,,Telur undirritaður að tíminn sem leið frá áverka þar til aðgerðin var gerð hafi gert það að verkum að það hafi komið til [...] sem hafi gert það að verkum að til staðar var í aðgerðinni [...] sem algjörlega óþarfi var að rífa upp og eiga við. Þetta kemur fram í segulómskoðun þann X að [...] sem skýrir líklega útlitið í aðgerðinni. Taka verður fram að meðferð án aðgerðar í tilfelli [umsækjanda] er alveg réttlætanlegt en hún sjálf lagði hart að inngripi í ljósi hennar miklu hreyfiþarfar sem er skiljanlegt.“

Með hliðsjón af svari aðgerðarlæknis hafi Sjúkratryggingar Íslands talið ljóst að ástand kæranda hefði ekki verið eins alvarlegt og segulómskoðunin X gaf til kynna. Þá hafi aðgerðarlæknirinn bent á að áverki kæranda hefði verið gróinn þegar aðgerðin fór fram. Að lokum hefði aðgerðarlæknirinn tekið fram að meðferð án aðgerðar hefði verið algerlega réttlætanleg í tilviki umsækjanda. Því hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að rétt hefði verið að beita meðferð án inngrips og það sé í takti við rannsóknir vegna [...]. Að því virtu hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að ekkert í fyrirliggjandi gögnum hafi bent til þess að meðferð hefði ekki verið hagað eins vel og unnt væri og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Því væru skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Kærandi geti ekki tekið undir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og mótmæli henni harðlega. Hún vilji koma eftirfarandi athugasemdum á framfæri:

• Kærandi leggi áherslu á að það sé staðfest í læknisfræðilegum gögnum málsins og komi skýrt fram í niðurstöðum segulómunar frá X að hún hafi hlotið [...]. Í niðurstöðu matsgerðar J, dags. X 2019, segi: Rannsóknir sýna að [...]. Var gerð aðgerð þar sem var [...].

   

• Þær útskýringar Sjúkratrygginga Íslands að í ljós hafi komið í aðgerðinni þann X um að [...], hafa hvorki verið staðfestar í gögnum né í svari F læknis. Í svari hans sé einvörðungu vísað til þess að vegna þess tíma sem leið frá áverka þar til aðgerð hafi verið framkvæmd hafi verið [...]. Kærandi telji því ósannað að ástæða þess að ekki hafi verið hægt að [...], þvert á móti bendi svar F til þess að tíminn sem leið á milli áverka og aðgerðar hafi valdið því og hægt sé að rekja það beint til tafa á greiningu. Í öllu falli eigi kærandi að fá að njóta vafans.

   

• Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að rannsóknir hafi sýnt að aðgerð gefi góðan árangur þegar [...]. Kærandi bendi á [að] framangreint renni enn frekari stoðum undir að rétt hefði verið að senda hana strax í aðgerð og ekki sé loku fyrir það skotið að hægt hefði verið að [...].

   

• Það liggi í augum uppi að best sé að framkvæma aðgerð eins fljótt frá áverka og verða megi og það sjáist glögglega í læknabréfum F þar sem hann gefi í skyn að hugsanlega sé aðgerðargluggi búinn að lokast vegna lengdar frá áverka. Kærandi telji að þegar litið sé til alvarleika áverkans og þeirrar staðreyndar að um [...], styðji það að aðgerð hefði verið besti kosturinn og batahorfur hennar hefðu þar með aukist. Kærandi hafni því afstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að ástand hennar hafi ekki verið jafn alvarlegt og segulómskoðunin X hafi gefið til kynna.

   

• Kærandi mótmæli því að áverki hennar hafi verið [...] þegar aðgerðin fór fram, en vissulega hafi verið [...]. Í segulómrannsókninni frá 6. mars 2018 komi skýrt fram að ekki sé hægt að sjá að sinaruptura hamstrings sé gróin, rúmum þremur mánuðum eftir aðgerð og rúmum fimm mánuðum eftir upphaflegan áverka.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að meðferð hennar á Landspítala í kjölfar vinnuslyss þann X hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þannig hafi ekki verið gerð segulómskoðun þrátt fyrir ábendingu röntgenlæknis þess efnis og þar af leiðandi hafi alvarleiki áverka hennar ekki komið fyllilega í ljós fyrr en hún gekkst undir segulómskoðun X sem sýndi [...]. Þegar kærandi hafi gengist undir aðgerð X hafi því miður ekki verið hægt að [...] og hún reki það gagngert til þeirra tafa sem urðu á greiningu.

Þá hafi K, [læknir], staðfest að um vangreiningu hafi verið að ræða og að mat með tilliti til aðgerðar hefði verið fyllilega réttmætt. Í dag búi kærandi við verulega skerðingu á lífsgæðum vegna atviksins og hafi verið metin til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Því telji hún ljóst að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem sé bótaskylt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Kærandi gerir athugasemdir við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi leggur áherslu á að miðað við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands virðist skilningur stofnunarinnar vera sá að strax í upphafi hafi verið ljóst að ekki væri tilefni eða möguleiki að [...]. Kærandi geti ekki verið sammála þeim skilningi, enda segi hún að F hafi útskýrt fyrir henni að eftir þessa X daga hafi [...]. Þá hafiF lýst ástandinu þannig að [...].

Þá hafni kærandi þeim ályktunum Sjúkratrygginga Íslands að ástandið hafi ekki verið jafn alvarlegt og segulómun gaf til kynna, [...].

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala X vegna verkja [...] eftir að hafa runnið í polli þannig að [...]. Kærandi hafi gengist undir ómskoðun sem hafi sýnt [...]. Skráð hafi verið að leitað hafi verið ráða hjá [læknum] Landspítalans sem höfðu ráðlagt meðferð án inngrips. Kærandi hafi leitað aftur á bráðamóttöku Landspítalans nokkrum dögum síðar, eða X, vegna verkja frá [...].

Þann X hafi kærandi leitað til heimilislæknis sem hafi ritað beiðni um segulómskoðun. Sú rannsókn hafi farið fram X í E og komið fram í niðurstöðu þeirrar rannsóknar að [...]. Heimilislæknir hafi ritað í kjölfarið tilvísun til F [læknis] sem hafi skoðað kæranda X. Kærandi hafi gengist undir aðgerð í E X og hafi eftirfarandi meðal annars verið skráð í aðgerðarlýsingu:

„… [...]. …“

Eftir aðgerðina hafi kærandi verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. febrúar 2019, hafi stofnunin talið ljóst að kærandi hafði hlotið meðferð sem hafi verið fyllilega innan marka viðtekinnar og gagnreyndrar læknisfræði og skilyrði 2. gr. laganna því ekki uppfyllt.

Samkvæmt umsókn kæranda hafi verið gengið út frá því að [...] og því hefði hún þurft að gangast undir aðgerð strax svo að hægt væri að „[...]“. Of langur tími hafi hins vegar liðið frá upphaflegum áverka og þar til kærandi hafi loks gengist undir aðgerðina X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að [...] sé ekki óalgengur áverki, sérstaklega hjá [...]. Oftast sé um að ræða [...]. Sjaldnar sé það svo að [...]. [...] Algengast sé að meðhöndla [...] með meðferð án inngrips. Ef [...] sýni rannsóknir að aðgerð gefi góðan árangur, enda sé þá til staðar [...].

Kærandi hafi gengist undir aðgerð X dögum eftir upphaflegan áverka þar sem [...]. Það að ekki hafi verið [...], var að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki vegna umræddrar tafar heldur hafi það bent einfaldlega til þess að [...], sbr. aðgerðarlýsingu. Til að skýra þetta atriði betur hafi Sjúkratryggingar Íslands leitað eftir svörum frá F aðgerðarlækni við eftirfarandi spurningum, sbr. bréf, dags. X:

„Af gögnum málsins virðist sem [...] hafi, þegar uppi var staðið, ekki verið [...]. Í aðgerðarlýsingu virðist koma fram að [...]. Annars vegar kemur fram „[...]“ og hins vegar fannst ekki [...]. Getur þú staðfest [...]. [...]? Var útlit í aðgerð ekki í samræmi við það sem segulómskoðun X bar með sér?“

Í bréfi, dags. X, hafi aðgerðarlæknir svarað með eftirfarandi:

„Telur undirritaður að tíminn sem leið frá áverka þar til aðgerðin var gerð hafi gert það að verkum að það hafi [...] sem hafi gert það að verkum að til staðar var í aðgerðinni [...] sem algjörlega óþarfi var að [...] og eiga við. Þetta kemur fram í segulómskoðun þann X að [...] sem skýrir líklega útlitið í aðgerðinni. Taka verður fram að meðferð án aðgerðar í tilfelli [umsækjanda] er alveg réttlætanlegt en hún sjálf lagði hart að inngripi í ljósi hennar miklu hreyfiþarfar sem er skiljanlegt.“

Með hliðsjón af svari aðgerðarlæknis hafi Sjúkratryggingar Íslands talið ljóst að ástand kæranda hafi ekki verið eins alvarlegt og segulómskoðunin X hafi gefið til kynna. Aðgerðarlæknirinn hafi að auki bent á að áverki kæranda hafi verið [...] þegar aðgerðin hafi farið fram. Að lokum hafi aðgerðarlæknirinn talið að meðferð án aðgerðar hafi verið algerlega réttlætanleg í tilviki kæranda. Í ljósi framangreinds hafi verið talið rétt að mati Sjúkratrygginga Íslands að beita meðferð án inngrips og það talið í takti við tilvitnaðar rannsóknir vegna [...].

Sjúkratryggingar Íslands hafi því talið ekkert í fyrirliggjandi gögnum hafi bent til þess að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þá hafi aðrir töluliðir ákvæðisins ekki heldur verið taldir eiga við um tilvik kæranda. 

Í kæru komi fram að það sé staðfest í læknisfræðilegum gögnum málsins og komi skýrt fram í niðurstöðum segulómunar frá X að kærandi hafi [...]. Í kæru sé einnig vísað í niðurstöðu matsgerðar J, dags. X 2019. Þá sé talið í kæru að afstaða Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun hafi hvorki verið staðfest í gögnum né í svari F læknis og talið þvert á móti að svar F bendi til þess að tíminn, sem hafi liðið á milli áverka og aðgerðar, hafi valdið því að ekki hafi verið hægt að [...].

Í hinni kærðu ákvörðun sé aðeins vísað í hluta af svari F til Sjúkratrygginga Íslands og telji Sjúkratryggingar Íslands vel hugsanlegt að ekki komi nægilega skýrt fram í hinni kærðu ákvörðun að fyrirvara vanti í setninguna á undan tilvitnuninni í svari F. Þar eigi með réttu að standa: „Í bréfi, dags. X, svaraði aðgerðarlæknir m.a.:“.

Í umræddu svari komi einnig eftirfarandi fram:

„SÍ telja nauðsynlegt að óska eftir frekari skýringum á því sem fram kemur í gögnunum sem undirritaður hefur áður sent. SÍ óska eftir svörum við ákveðnum spurningum: Það kemur hvergi fram í fyrri gögnum að [...] og það kemur skýrt fram í aðgerðarlýsingunni að það er [...] þannig að mat undirritaðs í aðgerðinni var að þetta leit miklu betur út en maður þorði að vona í ljósi þess að myndir í upphafi sýnd fram á [...]. Út frá aðgerðinni er alls ekki hægt að staðfesta [...]. Þetta [...] en þrátt fyrir það kom ekkert í ljós sem krafðist aðgerðar. Það má því segja að útlit segulómskoðunarinnar þann X .2019 var því ekki í samræmi við aðgerðina.“

Með hliðsjón af svari F og aðgerðarlýsingu, dags. X, hafi Sjúkratryggingar Íslands talið ljóst að ástand kæranda hafi ekki verið eins alvarlegt og segulómskoðunin X hafi gefið til kynna og að meðferð án aðgerðar hafi verið algerlega réttlætanleg í tilviki kæranda. Hafi því verið rétt að mati Sjúkratrygginga Íslands að beita meðferð án inngrips og hafi sú meðferð verið talin í takti við rannsóknir vegna [...]. Segulómskoðunin í X hafi verið talin sýna alvarlegri áverka en komið hafi í ljós í aðgerðinni í X, en eðli málsins samkvæmt hafi aðgerðarlæknir verið í betri aðstöðu til að meta áverkann. Þegar F hafi gefið í skyn að hugsanlega hafi aðgerðargluggi verið búinn að lokast vegna lengdar frá áverka í læknabréfi hans, dags. X, sé ljóst að á þeim tímapunkti hafi læknirinn verið að meta ástand kæranda út frá niðurstöðum segulómskoðunarinnar sem talin var sýna [...].

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt. Stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga og/eða meðferðaraðila og taki sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og læknismeðferðar. Umsókn kæranda hafi fengið faglega meðferð á öllum stigum málsins og að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram sem gefi tilefni til þess að fallið verði frá hinni kærðu ákvörðun.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem rekja megi til vangreiningar á Landspítala í kjölfar vinnuslyss.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss.  Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að skilyrðum laga um sjúklingatryggingu sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem rekja megi til vangreiningar á Landspítala í kjölfar vinnuslyss þann X.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í læknabréfi F bæklunarskurðlæknis, dags. X, kemur meðal annars fram að hann telji að á þeim tíma sem liðið hafði frá því að áverkinn varð þar til skurðaðgerð fór fram hafi [...] sem hafi gert það að verkum að [...] sem algjör óþarfi hafi verið að [...]. Í segulómskoðun X komi fram [...] sem skýri líklega útlitið í aðgerðinni. Taka verði fram að meðferð án aðgerðar í tilfelli kæranda sé alveg réttlætanleg en hún sjálf hafi lagt hart að inngripi í ljósi hennar miklu hreyfiþarfar sem sé skiljanlegt.

Í matsgerð J [læknis], dags. X 2019, kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir verulegum áverka [...] þegar hún rann til á gólfi á vinnustað. Rannsóknir sýni að [...]. Hafi verið gerð aðgerð þar sem [...]. Segulómanir eftir aðgerð hafi sýnt að [...]. Kærandi lýsi í dag talsverðum einkennum vegna áverkans og við skoðun sé hún með veruleg eymsli [...]. „Virðist það vera á þeim stað þar sem [...].“ Skoðun á [...] sé innan eðlilegra marka.

Í greinargerð K, [læknis] Landspítalans, kemur meðal annars fram að nokkuð ljóst sé að kærandi hafi hlotið áverka eða [...] og hafi samkvæmt ómskoðun verið um [...] að ræða. Sé slíkur áverki að jafnaði meðhöndlaður án aðgerðar, [...]. Í vissum tilvikum sé aðgerðar freistað og eigi það fyrst og fremst eða alfarið við ef um [...] er að ræða og þá einna helst hjá [...]. [...] séu að öllu jöfnu meðhöndluð án aðgerðar [...]. Ómskoðun hafi ekki gefið annað til kynna. Þó hafi verið mælt með segulómskoðun en slík skoðun hafi ekki verið framkvæmd fyrr en X. Þar hafi komið fram að sennilegast hefði [...]. Hefði mat með tilliti til aðgerðar því verið fyllilega réttmætt þótt sennilegast hefði þar hverjum  sýnst sitt og engan veginn sjálfgefið að ákveðið hefði verið að gera aðgerð. Telur K að vangreining hafi átt sér stað en óvist hvort það hefði breytt nokkru um endanlegan árangur meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur gögn málsins bera með sér að kærandi hafi hlotið talsverðan áverka á [...] er hún rann á blautu gólfi X. Ómskoðun á slysdegi var talin benda til áverka á [...] en í svari myndgreiningarlæknis var tekið fram að væri nánari kortlagningar þörf væri mælt með segulómrannsókn. Læknar bráðadeildar Landspítala sem kærandi hafði strax leitað til ráðfærðu sig við [sérfræðinga] spítalans sem ráðlögðu meðferð án skurðaðgerðar. Við útskrift var gert ráð fyrir frekara eftirliti hjá heilsugæslu. Segulómun var því ekki fengin á vegum Landspítala en í læknisvottorði heimilislæknis dags. X er greint frá að slík rannsókn hafi verið gerð X og niðurstaða myndgreiningarlæknis hafi verið sú að [...]. Leiddi sú niðurstaða til ákvörðunar um skurðaðgerð sem F framkvæmdi X. Í  áðurnefndu læknabréfi hans kemur fram að hann hafi ekki talið það sem í ljós kom við aðgerðina vera í samræmi við niðurstöðu áðurnefndrar segulómrannsóknar heldur hafi þetta litið „miklu betur úr en maður þorði að vona í ljósi þess að myndir í upphafi sýndu fram á [...]“. Úrskurðarnefnd bendir einnig á í þessu sambandi að sú ályktun K sem áður var til vitnað að vangreining hafi átt sér stað byggði á niðurstöðu síðari segulómrannsóknar sem fram fór X en ekki því sem í ljós hafði komið við skurðaðgerð sem fram fór miklu fyrr, eða X vikum eftir slysið.

Af framansögðu fær úrskurðarnefnd ráðið að heppilegt hefði verið að gera segulómrannsókn af [...] fyrr en raun varð á. Um vangreiningu hafi þó ekki verið að ræða við læknisþjónustu á Landspítala fyrst eftir slysið. Læknar ályktuðu þá réttilega að áverki hefði orðið á [...]. Valin var meðferð án skurðaðgerðar sem bæði K og F hafa fært rök fyrir að teljist fullnægjandi meðferð í tilfelli kæranda. Að áliti úrskurðarnefndar var rannsókn og meðferð á áverkum kæranda því hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. janúar 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson