Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 214/2022

Miðvikudaginn 8. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. apríl 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. apríl 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 3. janúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. apríl 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 3. maí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. apríl 2022. Með bréfi, dags. 26. apríl 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. maí 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi verið á endurhæfingarlífeyri. Hún hafi sótt um að nýju en þeirri umsókn hafi verið synjað þar sem endurhæfing væri ekki fullnægjandi. Kærandi hafi sótt um hjá VIRK sem hafi hafnað umsókn hennar og bent henni á að sækja um örorku. Tryggingastofnun ríkisins hafi synjað umsókn hennar um örorku.

Kærandi eigi […] barn sem […]. Sökum veikinda dótturinnar hafi hún verið mikið frá leikskóla. Endurhæfing kæranda hafi falist í að vera hjá sálfræðingi einu sinni í mánuði, sjúkraþjálfun einu sinni í viku, göngutúrum og sundi eins oft og færi hafi gefist. Kæranda hafi aldrei verið bent á annað eða óskað hafi verið eftir því, enda hafi hún átt fullt í fangi með endurhæfinguna með veikt barn. Kærandi sé einnig með vefjagigt, bakvandamál, þunglyndi og kvíða. Hún hafi verið með slæmt fæðingarþunglyndi sem og ónýtar axlir og hafi farið í aðgerð á þeim 2018 og 2020.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 7. apríl 2022, með vísan til þess að endurhæfing væri ekki fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hennar.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn þann 3. janúar 2022. Þeirri umsókn hafi verið svarað 27. janúar 2022 á þann veg að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem innsend gögn um heilsufar væru ekki nægilega skýr. Óskað hafi verið eftir nánari upplýsingum um heilsufar, horfur og skoðun læknis nú hjá kæranda áður en mat færi fram. Tryggingastofnun hafi hvatt kæranda til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um frekari gögn sem óskað væri eftir.

Til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 3. janúar 2022, spurningalisti, dags. 4. janúar 2022, læknisvottorð, dags. 7. janúar 2022, og gagn frá VIRK, dags. 7. janúar 2022. Í kjölfarið hafi kærandi lagt fram nýtt læknisvottorð, dags. 31. mars 2022. 

Með bréfi, dags. 7. apríl 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi hins vegar verið bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri og hún hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Með bréfi, dags. 12. apríl [2022], hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi fyrir synjun á örorkumati. Vegna anna hafi ekki gefist færi á að svara þeirri beiðni innan tilskilins tímafrests og beðist sé velvirðingar á því. Með bréfi, dags. 3. maí 2022, hafi kæranda verið bent á að þar sem ákvörðunin hefði verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála myndi stofnunin gera grein fyrir afstöðu sinni í greinargerð til úrskurðarnefndarinnar sem kærandi fengi afrit af.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri í alls 18 mánuði frá apríl 2020 til september 2021. Með bréfi, dags. 21. október 2021, hafi umsókn um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris verið synjað með þeim rökum að miðað við innsend gögn hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina, vegna sérstakra ástæðna, þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Í málinu liggi fyrir skjáskot af tölvusamskiptum kæranda og VIRK starfsendurhæfingar, móttekið hjá Tryggingastofnun þann 7. janúar 2022, þar sem fram komi að beiðni um starfsendurhæfingu hafi verið vísað frá á þeim tímapunkti. Forsendur hafi lítið breyst frá því í febrúar 2021 þegar kæranda hafi verið vísað í heilbrigðiskerfið og félagsþjónustu. Einnig sé vísað til þess að X ára barn hennar sé […] sem krefjist tíma hennar og athygli. Kærandi og fjölskylda hennar þurfi mikinn stuðning inn á heimilið og sé mælt með aðkomu félagsþjónustunnar af þeim sökum.

Tryggingastofnun leggi til grundvallar innsend gögn um heilsuvanda kæranda við mat á því hvort skilyrði séu til greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í örorkumati Tryggingastofnunar séu lagðar til grundvallar upplýsingar um sjúkdóma sem kærandi sé greind með og áhrif þeirra á líkamlega og/eða andlega færni. Gerð sé krafa um að færniskerðing sé veruleg og til langframa, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, en þar segi að umsókn um örorkulífeyri verði ekki samþykkt nema unnt sé á grundvelli læknisfræðilegra gagna að meta umsækjanda til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, að öðrum skilyrðum uppfylltum. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 8. mars 2022.

Af gögnum málsins verði ráðið að kærandi glími við ýmsan heilsuvanda, einkum stirðleika í öxlum og eymsli í vöðvum. Þá sé einnig getið um andleg vandamál. Þessi heilsuvandi sé hins vegar ekki á því stigi að skilyrðum 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, sem að framan sé lýst, sé fullnægt. Félagslegar aðstæður kæranda séu vissulega mjög erfiðar um þessar mundir vegna veikinda barns en slíkir þættir skapi ekki grundvöll að veitingu örorkulífeyris samkvæmt lögum. Tilvísanir til þessara þátta í framangreindu læknisvottorði, sbr. sjúkdómsgreiningar Z63.7 og Z63.7, hafi því ekki áhrif við ákvörðun örorkulífeyris.

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði, að teknu tilliti til heilsufars kæranda, sem stuðlað geti að starfshæfni hennar. Á grundvelli 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Kærandi hafi nýtt 18 mánuði af þeim rétti. Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. apríl 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 8. mars 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„LUMBAGO CHRONICA

PERIARTHRITIS OF SHOULDER

FIBROMYALGIA

ANXIETY (NORMAL) ABOUT SICK PERSON IN FAMILY

HEALTH PROBLEMS WITHIN FAMILY

ENDURTEKIN GEÐLÆGÐARRÖSKUN, YFIRSTANDANDI LOTA MEÐALDJÚP“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Fékk postpartum djúpt þunglyndi fyrir X árum og þá voru sterkar suicidal hugsanir , Kom hingað á heilsugæsluna og fékk þétt samtöl við heimilislækni , sálfræðing og hjúkrunarfræðing og á lyfjameðferð og ástandið lagast mikið á nokkrum vikum. Fékk framlengingu á fæðingarorlofinu á vegna þessa. Átt við verkjavandamál að stríða í langan tíma og greind með vefjagigt af gigtarlæknum og heimilislæknum og hafði eitthvað verið frá vinnu áður en fór svo í fæðingaorlofið vegna verkjavandans. Slæm af verkjum í baki og hálsi og herðum og þolir illa störf sem reyna á bakið og við að vinna upp fyrir axlir. Finnur fyrir magnleysi ef ofreynir sig.

Verið áður að vinna ýmis störf. […] hætti vinnu í fæðingarorlofi um […]. Þannig bæði verkjavandi og núna þunglyndi eftir fæðingu fyrir X árum rúmlega. Þunglyndið hefur lagast mikið en finnur fyrir því , og varð fyrir áfalli þegar dóttirin greindist með […] og stendur til að […] . […]. Vegna dótturinnar hefur hún líka þurft að sinna henni meira en annars . Vegna þessa alls hefur hún ekki treyst sér í almenn störf þó hún gæti e.t.v unnið einhver hlutastörf. […].“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Það ber á kvíða í viðtali en er örugg með sig og segir vel frá , ekki merki unm þunglyndi í samtali núna og engin geðrofsteikn. Reyndar aðeins ör í tali í dag Hún er dál adipous, BMI um 33. Hjarta og lungnahlustun er eðlileg. Hreyfing í öxlum er þokkaleg en stirðleiki við að hreyfa hæ öxl upp fyrir 110°. Eymsli í vöðvum víða.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni geti aukist með tímanum. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Búið að vera reyna ýmsa endurhæfingu en erfitt fyrir hana að sinna vegna umönnunar X ára barns með […].“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„TR ekki viljað gútera endurhæfingaráætlanir sem heilsugæslan hefur lagt til af sínum besta mætti. Búin að far í gegnum VIRK og á svo sem kannskki ekki eftir nema 6-9 mánuði eftir af mögulegum endurhæfingarlífeyristímanum með framlengingum. Vísa í fyrri vottorð um endurhæfingarlífeyrinn og skýrslur frá VIRK . Óskað er eftir að hún fái metna örorku til 2. ára , alla vega fram yfir að […] og búin að jafna sig […] .

[…] Verið óvinnufær vegna stoðkerfismála og postpartum þunglyndis. Þunglyndið verið meðhöndlað og gengið yfir . Ennþá langvinnt bakverkjavandamál sem aðallega er á grundvelli vefjagigtar , þau einkenni langvinn , á verri tímabil og svo betri. . Finnur til í öxlinni talsvert vegna þess að mikið álag er að halda á veikri dóttur , veikindi hennar hafa valdið því. Einnig hefur það verri áhrif á verki vegna vöðvagigtarinnar.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 15. desember 2021, sem er að mestu samhljóða vottorði hans, dags. 8. mars 2022, ef frá eru taldar sjúkdómsgreiningarnar „Aanxiety (normal), about sick person in family“ og „health problems within family“.

Meðal gagna málsins liggur fyrir skjáskot af svari VIRK við beiðni kæranda um aðkomu þeirra að endurhæfingu. Þar segir meðal annars:

„Beiðni um starfsendurhæfingu er vísað frá á þessum tímapunkti. Sami heilsubrestur og í lok síðasta ferils og forsendur hafa lítið breytst frá útskrift í febrúar 2021 eftir 17 mánaða starfsendurhæfingu, þegar A var vísað aftur í heilbrigðiskerfið og til félagsþjónustu. […] Það er ljóst að A getur ekki sinnt starfsendurhæfingu eða nálgast vinnumarkað vegna krefjandi félagslegra aðstæðna. Örorka til skamms tíma væri góður valkostur í þessu tilfelli.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi vefjagigt, kvíða, þunglyndi og bakvandamál. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða með því að tilgreina þunglyndi og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði. Í læknisvottorði B, dags. 8. mars 2022, kemur fram að kærandi sé búin að fara í gegnum VIRK og óskað er eftir að hún fái metna örorku til tveggja ára eða fram yfir að […] og jafnað sig eftir hana. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni hennar aukist með tímanum. Auk þess liggur fyrir að VIRK hefur synjað kæranda um þjónustu og hafi vísað henni í heilbrigðiskerfið og til félagsþjónustunnar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd að sinni en ekki verður dregin sú ályktun af niðurstöðu VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 18 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. apríl 2022, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir