Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 339/2021

Miðvikudaginn 3. nóvember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. júlí 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. maí 2021 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 29. apríl 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki taka á líkamlegum vanda sem ylli óvinnufærni samkvæmt læknisvottorði og því væri óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júlí 2021. Með bréfi, dags. 7. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. júlí 2021, barst greinargerð frá Tryggingastofnun og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. júlí 2021. Athugasemdir og viðbótargögn bárust frá kæranda með tölvupóstum 19. júlí, 26. júlí, 27. ágúst, 9. september og 11. október 2021 og voru gögnin send Tryggingastofnun til kynningar með bréfum, dags. 20. júlí, 27. júlí, 27. ágúst, 14. september og 12. október 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi verið gjörsamlega óvinnufær frá því í nóvember 2020 og FIT félag iðn- og tæknigreina sé hætt að greiða honum bætur. Læknir kæranda segi að kærandi sé óvinnufær og lítið sé hægt að gera fyrr en búið sé að gera aðgerðir á mjöðm og hnjám. Kærandi hafi átt að fara í fyrstu aðgerðina af þremur í vikunni sem kæra hafi verið lögð fram en henni hafi verið frestað. Kærandi telji að verið sé að brjóta á hans rétti. Það sé ekki útlit fyrir að hann vinni meira á árinu 2021.

Í athugasemdum kæranda frá 19. júlí 2021 kemur fram að trúnaðarlæknir hjá lífeyrissjóði hafi metið hann 100% öryrkja. Kærandi sé greindur með slitgigt og skýrt komi fram í mati trúnaðarlæknis að endurhæfingaráætlun sé ekki tímabær. Kærandi þurfi að fara í þrjár aðgerðir. Fyrstu aðgerðinni hafi verið frestað og kærandi hafi ekki fengið tímasetningu á aðgerðum tvö og þrjú.

Í athugasemdum kæranda frá 27. ágúst 2021 kemur fram að kærandi sé að fara að fara í aftöppun þar sem illa gangi að halda járnmagni niðri sem sé að sögn lækna að spila stóran þátt í veikindum hans. Það nýjasta sé einnig að sökkið sé hækkandi í blóðinu og heimilislæknir kæranda sé búinn að panta tíma hjá gigtarlækni til að fara yfir mál hans. Kærandi geti fengið læknisvottorð um þetta ef óskað sé eftir því.

Í athugasemdum kæranda frá 9. september 2021 segir að nú sé komin upp sú staða að bæklunardeild Landspítala neiti að taka hann í mjaðmaskiptaaðgerð að svo stöddu. Kærandi hafi verið í viðtali og sett hafi verið út á járnmagnið, bólgna fætur og náladofa í neðri hluta fóta allan sólarhringinn sem hafi verið til staðar í um það bil tíu mánuði. Starfsfólkið vilji að kærandi komist til gigtarlæknis sem fyrst en það gangi illa. Starfsfólkið segi kæranda ekki vera tilbúinn í aðgerð. Miðað við stöðuna sé sýkingarhætta margföld og ef sýking komi upp gæti kærandi þurft að vera rúmliggjandi í hálft ár. Næsta skref sé að ýta á heimilislækninn að hraða ferlinu. Eins og staðan sé í dag sé kærandi fastur á milli steins og sleggju í kerfi þar sem engin samvinna virðist vera til staðar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 29. apríl 2021. Með bréfi, dags. 19. maí 2021, hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið synjað. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi og hafi hann verið veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 7. júní 2021. 

Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri, en þeirri umsókn hafi verið synjað þann 29. desember 2020 þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Greinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysis-tryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Heimild Tryggingastofnunarinnar til að veita endurhæfingarlífeyri hafi verið útfærð frekar með reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Við mat á rétti kæranda til endurhæfingarlífeyris hafi legið fyrir umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. apríl 2021, læknisvottorð, dags. 3. maí 2021, endurhæfingaráætlun, dags. 3. maí 2021, staðfesting frá sjúkrasjóði stéttarfélags, dags. 19. janúar 2021, og staðfesting frá atvinnurekanda, dags. 31. desember 2020.

Kærandi hafi óskað eftir greiðslum frá 1. júní 2021. Endurhæfingaráætlun sé fyrir tímabilið 1. maí 2021 til 31. ágúst 2021. Fram komi í læknisvottorði að vandi kæranda sé bakverkur, mjaðmarslitgigt, hnéslitgigt, raskanir á járnefnaskiptum og frumkominn háþrýstingur. Þar segi að vandi kæranda sé járnofhleðsla og löng saga um verki í mjöðmum og öxlum. Kærandi sé með byrjandi slit í hnjám og baki og sé brjósk uppurið í hægri mjöðm en kærandi sé á biðlista eftir aðgerð á mjöðminni. Í endurhæfingaráætlun frá lækni komi fram að endurhæfing felist í að kærandi bíði eftir liðskiptaaðgerð á hægri mjöðm, bæklunarlæknir bíði eftir áhrifum sterasprauta í bæði hné kæranda og hvort liðspeglun þurfi til, auk þess sé hreyfing á eigin vegum vegna undirbúnings fyrirhugaðar aðgerðar.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings.

Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 skuli endurhæfingaráætlun ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað með bréfi, dags. 19. maí 2021, þar sem ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki talist taka á þeim heilsufarslegum vandamálum sem valdi óvinnufærni samkvæmt læknisvottorði. Úrræði væru ekki hafin og því óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem virk starfsendurhæfing teldist ekki vera í gangi. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að ekki hafi verið rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem starfsendurhæfing teldist ekki hafin.

Tryggingastofnun telji ljóst að afgreiðsla stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

Þar sem engin gögn hafi borist hafi ekki verið hægt að taka umsóknina til endurskoðunar. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni, dags. 19. maí 2021, um synjun á greiðslu endurhæfingarlífeyris miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2021, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í læknisvottorði B, dags. 3. maí 2021, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Coxarthrosis

Gonarthrosis

Haemochromatosis

Hypertension essential

Bakverkur“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Saga um járnofhleðslu og löng saga um verki í mjöðmum og öxlum. Starfar sem múrari. Nú undanfarið vaxandi verkir í öxlum og mjöðmum. Orðinn óvinnufær vegna verkja. Fengið sterasprautur við trochanteritis einkennum án árangurs. Mjög stirður í hreyfingum. Verkir í baki. Með byrjandi slit í hnjám og slit í baki. Sendur í rtg af mjöðmum í september sem sýndi nokkurt slit í hæ mjöðm. Fer svo í MRI í desember sem sýnr að brjós er uppurið í hæ mjaðmarlið cranialt. Er gríðarlega stirður vegna verkja, getur sig lítið hreyft, kemst ekki í sokka eða skó sjálfur. Orðin með öllu óvinnufær. Honum hefur verið vísað á liðskiptalækna á LSH en ljóst er að það er löng bið eftir tíma og aðgerð. Hann er einnig með byrjandi slit í hnjám og rifu í mediala liðþófa bilat. Segulómun af baki sýnt almennar slitbreytingar. Disclækkanir og nabbamyndanir. Foraminal þrengsli hægra megin L4-L5 vegna discafturbungunar. Verkjaður frá baki. Kominn á biðlista fyrir mjaðmarskipti. óvinnufær með öllu fram að liðskiptum. Er að megra sig í undirbúningi fyrir aðgerð.“

Í læknisvottorði B, dags. 3. maí 2021, segir svo um endurhæfingaráætlun kæranda.

„Er að bíða eftir liðskiptaaðgerð á hægri mjöðm. Er í skoðun bæklunarlæknis, C í D varðandi hné, fékk sterasprautu í bæði hné og nú á að bíða eftir áhrifum stera, spurning hvort þurfi liðspeglun á hné. Hann er að reyna að viðhalda vöðvastyrk, gengur daglega. Fer reglulega í sund. Er að vinna að því að grenna sig í undirbúningi aðgerðar.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 11. júní 2021, matsgerð E læknis, dags. 6. júlí 2021, og læknisvottorð B, dags. 28. september 2021. Í síðastnefnda vottorðinu segir meðal annars svo:

„Hann var sendur á C bæklunarlækni í D. Í læknabréfi frá honum segir; "11.01.2021 C

Tilefni:

Verkir í hnjám, L15

A er 53 ára maður sem kemur hér á tilvísun út af verkjum í báðum hnjám. Er búinn að vera slæmur í hnjám lengi. Hefur sögu um járnofhleðslu. Auk þess verið slæmur í mjöðmum og er að bíða eftir skoðun á LSH m.t.t. gerviliðar vegna slits í báðum mjöðmum. Hefur starfað sem múrari alla ævi en á erfitt með að sinna því nú vegna verkja. Hafði farið í segulómskoðun á báðum hnjám sem sýnir rifinn liðþófa medialt í báðum hnjám og byrjandi slit retropatellert og vægt medialt.

Fæ af honum rtg. af hnjám með álagi, liðbil er þokkalegt. Finnst verkirnir vera mjög dreifðir um hnéð.

Skoðun hné bilat:

Ekki áberandi vökvi. Beygir og réttir ágætlega. Verkir í lokastöðum. Hvellaumur medialt en ekki status lateralt. Við McMurray mjög væg óþægindi medialt. Stabil hné.

Álit:

Þannig hvellaumur og status medialt en dreifðir verkir. Er mjög slæmur í mjöðmum og er þetta að leiða upp og niður. Því ákveðið að sprauta í bæði hné og fær við sterilar aðstæður DepoMedrol og Xylocain. Ef hann verður ekkert betri er ekki ólíklegt að hans verkjavandamál komi frá mjöðmum og þarf þá bara að sjá til hvað verður ákveðið m.t.t. gerviliðar. Verði hann hins vegar betri gefum við þessu tíma á meðan hann er betri en getur haft samband síðar ef hann versnar í framhaldinu og má þá ræða speglun.

Greining/-ar:

Liðþófaáverki á hné, S83.2"

Þar sem verkir í hné eru á grunni slits þykir ekki skynsamlegt að fara á stað með liðspeglun af hné, amk ekki fyrr en í ljós kemur hvaða áhrif liðskipti í mjöðm hafa á verki í hné.

Hann er einnig slæmur af verkjum í baki. Segulómun af baki sýnt almennar slitbreytingar. Disclækkanir og nabbamyndanir. Foraminal þrengsli hægra megin L4-L5 vegna discafturbungunar. Verkjaður frá baki.

Hann er með járnofhleðslu og verið í reglubundnum blóðaftöppunum. Hann er slæmur af verkjum í liðum almennt sennilega tengt járnofhleðslu. Hann kvartar um bólgu og eymsli í tám og fingrum. Stirður í fingrum. Verið vísað á gigtarlækna en óvíst með öllu hvenær hann kemst þar að, getur verið allt að árs bið eftir tíma hjá þeim ef hann yfirhöfuð kemst að hjá þeim.

Það er þannig margt að hrjá hann. Nú í biðtíma eftir aðgerð er hann að greinast með sykursýki af týpu tvö er kominn á lyfjameðferð.

Það sem hindrar hann í öllu er ónýtur mjaðmarliður í hægri mjöðm. Hann er gríðarlega stirður vegna verkja, getur sig lítið hreyft, kemst ekki í sokka eða skó sjálfur. Orðin með öllu óvinnufær og í raun hálf ósjálfbjarga vegna verkja og stirðleika. Hann þarf að liggja í heitu baði tímunum saman til að lina verki í mjöðm, þarf í heitt bað til að geta sofnað á kvöldin. Hann er á forgangslista fyrir mjaðmaskipti eftir mat liðskiptalækna á Landpítala.

Hann er að megra sig og styrkja í undirbúningi fyrir liðskitpaaðgerð. Hann hefur náð nokkrum árangri í megrun með breyttu mataræði. Á enga möguleika að auka hreyfingu í megrun vegna mjaðmar. [...]

Í ofangreindri endurhæfingaráætlun var jafnvel getu hans til hreyfingar lýst full bjartsýnislega því hann ræður ekki lengur við göngur og varla að fara í sund. Hann getur ekki nýtt sér sjúkraþjálfun vegna verkja.

Undirritaður fær ekki skilið að endurhæfingarlífeyrisgreiðslum hans sé hafnað á þeim forsendum að hann sinni ekki nægri endurhæfingu þegar hann getur ekki stundað neina endurhæfingu í formi hreyfingar vegna verkja frá sliti í mjöðm og gríðarlegs stirðleika sem ekki verður hægt að vinna með fyrr en eftir liðaskiptaaðgerð.

Hann er að gera allt sem hann getur til að viðhalda vöðvastyrkleika og grenna sig og bæta efnaskiptaprófíl sinn svo aðgerð gangi sem best. Hans endurhæfing felst í liðskiptum á mjöðm og það er heilbrigðiskerfinu að kenna að hann fær ekki þá aðgerð strax. Það á ekki að refsa honum fyrir það með því að neita honum um framfærslu í bið eftir aðgerð þar sem sjúkdómur hans hindrar hann í að sinna þeirri endurhæfingu sem Tryggingastofnun Ríkisins krefst í veitingu endurhæfingarlífeyris.“

Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teljist ekki taka á líkamlegum vanda sem valdi óvinnufærni samkvæmt læknisvottorði og því sé óljóst hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem virk starfsendurhæfing teljist ekki vera í gangi. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Af gögnum málsins má ráða að þeir endurhæfingarþættir sem lagt var upp með og voru byrjaðir á þeim tíma sem hin kærða ákvörðun var tekin, hafi verið hreyfing á eigin vegum vegna undirbúnings fyrirhugaðrar aðgerðar. Þá kemur fram í læknisvottorði, dags. 28. september 2021, að kærandi ráði varla eða ekki við þá hreyfingu sem tilgreind sé í endurhæfingaráætlun. Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er skýrt kveðið á um að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi stundi ekki virka endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Engin heimild er til að víkja frá því grundvallarskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris um þátttöku í endurhæfingu í tilviki kæranda

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði um greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. maí 2021 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir