Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 8/2021

Fimmtudaginn 6. maí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. janúar 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. janúar 2021 þar sem umsóknum kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænum umsóknum 10. desember 2020 og 5. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. janúar 2021. Með bréfi, dags. 8. janúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. janúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. janúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru segir að ástæðan fyrir kæru sé sú að kærandi hafi tvisvar sótt um örorku með tveimur læknisvottorðum vegna mikilla veikinda og þá hafi hún einnig farið í endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 2. desember 2020.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 10. nóvember 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 2. desember 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Bent hafi verið á að kærandi hefði hlotið níu mánuði í endurhæfingarlífeyri af 36 mögulegum. Þverfaglegt teymi B endurhæfingar hafi mælt með tengingu við FMB teymi Landspítalans í fæðingarorlofi og á meðgöngu. Auk þess hafi teymið mælt með endurkomu í endurhæfingu eftir fæðingarorlof. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri og hún hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 10. nóvember 2020, önnur fylgigögn, dags. 17. nóvember 2020, spurningalisti, dags. 11. nóvember 2020, og læknisvottorð, dags. 17. nóvember 2020.

Kærandi hafi lagt fram nýjar umsóknir um örorkulífeyri 10. desember 2020 og 5. janúar 2021 sem hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. janúar 2021, með sömu rökum og að framan greinir.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 17. nóvember 2020, sem hafi fylgt umsókn um örorkulífeyri sé kærandi með kvíðaröskun og félagsfælni. Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda sé vísað til þess að hún hafi haft lítinn sem engan stuðning í lífinu. Skólaganga sé takmörkuð og félagslegar aðstæður í uppvexti mjög bágbornar. Vinnusaga hennar sé stopul og einkennist af flótta hennar frá mannlegum samskiptum. Kærandi hafi unnið í smásölu í nokkur ár en hafi ekki unnið síðan í [...] og þá hafi hún verið á framfæri félagsþjónustunnar. Að mati læknis hafi kærandi aldrei verið vinnufær.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, sem hafi fylgt umsókn, taki kærandi fram að hún eigi mjög erfitt með að bera eða lyfta hlutum út af bakinu og að hún eigi erfitt með að beygja sig. 

Í greinargerð B við lok starfsendurhæfingar komi fram að kærandi hafi stundað þverfaglega einstaklingsmiðaða endurhæfingu tímabilið 15. ágúst 2019 til 15. maí 2020. Á námskeiðunum hafi meðal annars verið unnið með daglega iðju og virkni, ábyrgð, rútínu og venjur, eigin umsjá, markmið, kvíða og þunglyndi, náms- og vinnutengda félags- og samskiptafærni, tilfinningastjórn, hreyfingu og líkamsrækt, félagslega virkni og stuðning í atvinnuleit. Mæting hafi verið góð, eða 92% á tímabilinu.

Í greinargerð B segi að kærandi hafi verið samviskusöm og áhugasöm um endurhæfinguna og hafi hafi sýnt vilja til að bæta heilsu og andlega líðan. Þá hafi kærandi upplifað góðan stuðning frá eiginmanni sínum. Í viðtölum hafi komið fram að kærandi hafi góð gildi og hafi getað tekið ábyrgð í daglegu lífi og á þeim hlutverkum sem hún sinnti. Hún hafi sýnt lausnamiðaða hugsun og getu við að skipuleggja daglegt líf til að auka virkni og viðhalda jafnvægi. Ekki hafi gefist nægilegur tími til að meta hver geta kæranda sé á vinnumarkaði. Hún hafi í lok endurhæfingar verið mjög andlega og líkamlega þreytt sem skýrist að miklu leyti af meðgöngu og óvenjulegum aðstæðum í samfélaginu (COVID-19). Í niðurlagi greinargerðarinnar segi að þverfaglegt teymi B endurhæfingar mæli með tengingu við FMB teymi Landspítalans í fæðingarorlofi og á meðgöngu. Auk þess sé mælt með endurkomu í endurhæfingu eftir fæðingarorlof.

Eins og áður hafi komið fram sé Tryggingastofnun heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði að teknu tilliti til líkamlegra og andlegra þátta sem stuðlað geti að starfshæfni kæranda. Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. janúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 17. nóvember 2020. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunni kvíðaröskun með félagsfælni. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Það vísast í fyrri vottoð venga umsókna um endurhæfingarlífeyri. Hún var í starfsendurhæfingu á vegum Virk í tæpt ár, var í B og mun hafa mætt vel, var útskrifuð þegar hún fór í fæðingarorlof í lok X sl.

Hefur haft lítinn sem engan stuðning í lífinu. Skólaganga takmörkuð, mikið í sérkennslu, hætti eftir hálft ár á sérbraut í framhaldsskóla. Upplausn á unglingsárum [...].

Vinnusaga er stopul og takmörkuð og eikenninst af flótta hennar frá mannlegum samskiptum. Vann í X í 3 ár, segir það hafa gengið vel þrátt fyrir nokkurn kvíða en hætti vegna samskiptavanda við samstarfsmenn og þoldi illa fjölmennið. Lét sig hverfa ef mikið var að gera. Fór síðan að vinna hjá E en var mikið á X, [...] og hætti að mæta eftir nokkra mánuði og hefur ekki unnið síðan [...]. Hefur verið á framfæri félagsþjónustunnar[lengi] ·

A er sem fyrr lítil og grannvaxin, er lystarlaus, [...]. Orsakir megrunar hafa ekki verið rannsakaðar“.

Í lýsingu læknisskoðunar kemur fram:

„Er smávaxin og grönn. Á örlítið betur mð að lýsa vanda sínum og skilja hann betur en það hefur ekki breytt þeirri miklu fænisskerðingu sem kvíðaröskunin veldur, eftir lýsingum hennar að dæma.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og hafi líklegast aldrei verið vinnufær og að færni hennar muni ekki aukast.

Einnig liggur læknisvottorð C, dags. 21. desember 2020, og þar segir:

„Hér eru viðbótarupplýsingar þar sem fyrri umsókn var hafnað, að sögn vegna skorts á rökstuðningi, væntanlega rökstuðningi fyrir því hvers vegna endurhæfingu var ekki haldið áfram:

Sem fyrr segir var hún í markvissri og umfangsmikilli starfsendurhæfingu í tæpt ár, að því er virðist án nokkurs árangurs hvað varðar vinnugetu. Kvíðaröskun er enn á háu stigi, með mikilli fælni, sérstaklega félagsfælni. Hluti af endurhæfingunni hafði verið að úthluta henni líkamsræktarkorti, en hún þoldi rætkina illa og mæting var takmörkuð. Við fyrri vanda og fæmisskerðingu hafa bæst þrálátir mjóhryggsverkir sem leiða niður í rass, sem byrjuðu á meðgöngu og hafa ekki lagast eftir fæðingu [...]. Hún á nú t.d. erfitt með að ganga upp stiga vegna verkja og halda á þungum hlutum, en X hennar er orðinn nokkuð þungur og hún á erfitt með að taka hann upp. Ekki er við því að búast að frekari endurhæfing skili meiri árangri, þótt hún standi yfir í eitt ár í viðbót og það væri ekki á hana leggjandi heldur að mati undirritaðs vegna verkja, kvíða og almenns vanmáttar.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja í baki. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hún eigi við geðræn vandamál að stríða, hún geti stundum misst sig í skapinu við minnsta tilefni.

Í greinargerð B við lok starfsendurhæfingar frá júní 2020 segir um andlega og félagslega líðan í lok endurhæfingar:

„Í lok enduhæfingar lýsti A nokkrum félagskvíða, líðan hennar varð betri á tímabilinu en jókst svo aftur í lok endurhæfingar, vildi hún útskýra það vegna meðgöngunar. Hún upplifði og lýsti því að á tímabilinu hefði hún aukið sjálfstraust sitt og finnst hún geta staðið miklu fastar á sínu. Hún segir að hún þekkti gildi sín betur og viti betur hvað hún vill, hvað hún láti ekki bjóða sér og hafi aukna getu til að setja mörk í lok endurhæfingarinnar.“

Um líkamlega heilsu í lok endurhæfingar segir:

„Í lok endurhæfingar var A ófrísk, líkamleg líðan hennar var í samræmi við það. Hún upplifði mikla þreytu og verki tengda meðgöngunni.“

Um styrkleika við að snúa aftur til vinnu segir:

„A var samviskusöm og áhugasöm um endurhæfinguna. Hún sýndi vilja til að bæta heilsu og andlega líðan. A upplifði góðan stuðning frá eiginmanni sínum. Í viðtölum kom fram að A hefur góð gildi og gat tekið ábyrgð í daglegu lífi og á þeim hlutvekum sem hún sinnti. Í máli hennar var auðheyrt hvað það var henni mikills virði að vera til staðar fyrir dóttur sína, að vera henni góð fyrirmynd og góð móðir. Í endurhæfingunni hefur hún sýnt lausnamiðaða hugsun og getu við að skipuleggja daglegt líf til að auka virkni og viðhalda jafnvægi.“

Um hindranir við að snúa aftur til vinnu:

„Í endurhæfingunni gafst ekki nægilegur tími til að meta hver geta A var á vinnumarkaði. Hún var í lok endurhæfingar mjög andlega og líkamlega þreytt, útskýrt af miklu leiti af meðgöngu og óvenjulegum aðstæðum í samfélaginu, COVID19. A var meðvituð um að hún hafði skertan málskilning en gat bætt hann upp með því að lesa og spyrja ef hún skildi ekki það sem umræddi.A var ekki með X og gat það verið henni heftandi.“

Um niðurstöðu segir:

„Þverfaglega teymi B endurhæfingar mælir með tengingu við FMB teymi Landspítalans í fæðingarorlofi og á meðgöngu. Auk þess mælir teymið með endurkomu í endurhæfingu eftir fæðingarorlof.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum toga og var í endurhæfingu á tímabilinu 1. september 2019 til 31. maí 2020. Í læknisvottorði C, dags. 17. nóvember 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að færni muni ekki aukast. Þverfaglegt teymi B endurhæfingar mælir aftur á móti með tengingu við FMB teymi Landspítalans í færðingarorlofi og á meðgöngu, auk þess sem mælt er með endurkomu í endurhæfingu eftir fæðingarorlof. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur eingöngu fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í níu mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. janúar 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir