Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 131/2021

Miðvikudaginn 27. október 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur

Með kæru, dags. 8. mars 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Sjúkratrygginga Íslands frá 18. janúar 2021 og 26. febrúar 2021 á umsóknum kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsóknum, dags. 19. desember 2020 og 8. febrúar 2021, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda dagana 7. desember 2020, 1. febrúar 2021, 2. febrúar 2021 og 16. mars 2021 frá B til Reykjavíkur og til baka. Með bréfum stofnunarinnar, dags. 18. janúar 2021 og 26. febrúar 2021, var umsóknum kæranda synjað á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, tvær ferðir. Einnig kemur fram að nýtt tólf mánaða tímabil hefjist ekki fyrr en eftir 23. júlí 2021, það er fyrsta ferð sem farin sé eftir það telji inn í nýtt tólf mánaða tímabil. Þá er tekið fram að sjúkdómi kæranda verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. mars 2021. Með bréfi, dags. 11. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. mars 2021, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. mars 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda, dags. 26. mars 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi þann sama dag. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann krefjist þess að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands verði felldar úr gildi og stofnuninni verði gert að greiða ferðakostnað hans.

Kærandi greinir frá því að hann sé ekki sáttur við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Hann hafi fengið tilvísun frá lækni um segulómun sem sé ekki gerð [...] þar sem hann sé búsettur. Í framhaldi af því hafi hann farið í viðtal og uppskurð hjá bæklunarlækni. Enn fremur þurfi hann að fara til taugalæknis. Meðfylgjandi kæru hans til úrskurðarnefndar velferðarmála séu staðfestingar á komum til lækna. Kærandi taki fram að það sé ekki hægt að velja sér tíma hjá sérfræðingum innan þess ramma sem gefinn sé.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá C lækni, dags. 19. desember 2020. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar, dags. 6. desember 2020, frá heimili kæranda á B til D, bæklunarlæknis í E, F, taugalæknis á Landspítalanum, og í myndgreiningu hjá G. Í skýrslunni hafi komið fram að um væri að ræða nauðsynlega ferð vegna gruns um „carpal tunnel syndrome bilateralt“. Þá hafi jafnframt komið fram að kærandi væri að fara í sína þriðju ferð á árinu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. janúar 2021, hafi kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um þar sem kærandi hafi þegar nýtt almennan rétt sinn til tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að nýtt tólf mánaða tímabil hefjist ekki fyrr en 23. júlí 2021 og að sjúkdómi kæranda verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir. Þá hafi jafnframt komið fram að umboð Sjúkatrygginga Íslands hafði þegar synjað þessari ferð þann 10. desember 2020.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist önnur skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá C lækni, dags. 8. febrúar 2021. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða dagana 7. desember 2020, 1. febrúar 2021, 2. febrúar 2021 og 16. mars 2021 frá heimili kæranda á B til F, bæklunarlæknis í E og á Landspítalanum. Í skýrslunni hafi komið fram að kærandi hafi verið með lífsgæðaskerðandi „carpal tunnel syndrome bilateralt“ síðan að minnsta kosti haustið 2020. Í desember 2020 hafi kærandi flogið til Reykjavíkur til að fá mat bæklunarlæknis á lið/stoðkerfisverkjum og mat taugalæknis á CTS með taugaleiðniprófi. Í febrúar 2021 hafi kærandi flogið til Reykjavíkur til að gangast undir aðgerð á CTS hægra megin og til losunar á ölnartaug hægra megin. Þá hafi komið fram að fyrirhugað væri að kærandi myndi gangast undir aðgerð vegna CTS vinstra megin og til losunar á gikkþumli í mars 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. febrúar 2021, hafi kæranda verið synjað um greiðslu fyrrgreindra ferða sem sótt hafi verið um þar sem kærandi hafði þegar nýtt almennan rétt sinn til tveggja ferða á tólf mánaða tímabili. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi komið fram að nýtt tólf mánaða tímabil myndi ekki hefjast fyrr en 23. júlí 2021 og að sjúkdómi hans yrði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir.

Synjunin byggi á ákvæði reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands þar sem umrædd ferð þann 6. desember 2020 hafi verið farin eftir að reglugerðin hafi tekið gildi. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 kílómetra eða lengri á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi sá réttur þegar verið nýttur. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingu.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í heimabyggð óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Í 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind séu í 1. mgr., sé um að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferðar til læknis 7. desember 2020, 1. febrúar 2021, 2. febrúar 2021 og 16. mars 2021 með þeim rökum að hann hefði þegar farið í tvær ferðir á tólf mánaða tímabili. Þá taldi stofnunin að sjúkdómi kæranda yrði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili ítrekaðar ferðir, sbr. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis á tólf mánaða tímabili þegar sótt var um vegna ferðar 7. desember 2020. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Kemur þá til skoðunar hvort heimilt sé að samþykkja greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda með vísan til 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar.

Í skýrslu Heilsugæslu B, dags. 8. febrúar 2021, vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands segir um sjúkrasögu kæranda:

„A er xx ára maður frá B msu áfengisvanda (edrú) og dreifða stoðkerfis/liðverki sem hefur verið með lífsgæðaskerðandi carpal tunnel syndrome bilateralt síðan a.m.k, haust 2020. Taugleiðinigreining liggur fyrir: "Rannsóknin sýnir merki um staðbundna leiðslutruflun yfir úlnlið í n.medianus beggja vegna sem að gæti samrýmist meðal svæsnu CTS hægra megin og vægu vinstra megin. Þar að auki sjást merki um bilateral sensoríska n.ulnaris neuropathíu. Það er þó ekki unnt elektrógrafískt að sýna fram á staðbundna leiðslutruflun n.ulnaris"

í desember 2020 flaug hann til Reykjavíkur til að fá mat bæklunarlæknis á lið/stoðkerfisverkjum og mat taugalæknis á CTS með taugaleiðniprófi. í febrúar 2021 flaug hann til Reykjavíkur til að gangast undir aðgerð á CTS hægra megin og losunar á ölnartaug hægra megin. Það er fyrirhugað að hann gangist undir aðgerð v/ CTS vinstra megin og losunar á gikkþumli í mars 2021. Sökum búsetur fyrir austan yrði eftirlit hjá F bæklunarlækni eftir þörfum.“

Samkvæmt vottorðinu er sjúkdómsgreining kæranda carpal tunnel syndrome, special examination unspecified, verkur í lið, trigger finger og lesion of ulnar nerve.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 er greiðsluþátttaka heimil vegna ítrekaðra ferða ef um er að ræða alvarlega sjúkdóma. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af gögnum málsins að kærandi hafi farið í nánari rannsóknir og meðferð vegna sinaskeiðabólgu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki um að ræða alvarlegan sjúkdóm í skilningi 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson