Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 191/2021

Miðvikudaginn 8. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. apríl 2021, kærði B lögfræðingur, f.h. A, kt. 160791-2689, Urðarbrunni 130, Reykjavík, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. mars 2021 þess efnis að fyrri ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk skyldi standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. september 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 25. nóvember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Þann 10. desember 2020 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. desember 2020. Kærandi óskaði eftir því með tölvubréfi 28. janúar 2021 að ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun umsóknar um örorkulífeyri yrði endurskoðuð. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. mars 2021, var kæranda tilkynnt að stofnunin teldi ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun og að hún skyldi standa óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. apríl 2021. Með bréfi, dags. 15. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvubréfi, mótteknu 15. júní 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 21. júní 2021. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 22. júlí 2021, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. júlí 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um 75% örorkumat við endurmat.

Kærandi hafi verið með örorkumat frá átján ára aldri og fyrir átján ára aldur hafi kærandi verið með umönnunarmat. Endurmat hafi farið fram í nokkur skipti á nokkurra ára fresti og hafi niðurstaða Tryggingastofnunar ávallt verið sú að kærandi uppfyllti hæsta stig örorku. Endurmat hafi síðast farið fram í nóvember 2020 og hafi kærandi verið boðuð í skoðunarviðtal. Í kjölfarið, þann 15. nóvember 2020, hafi kæranda borist bréf sem innihélt ákvörðun um að synja umsókn hennar um örorkulífeyri. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 15. desember 2020, segi meðal annars að við mat á umsóknum um örorkulífeyri sé byggt á sérstökum örorkumatsstaðli. Þá segi einnig að ein af ástæðum synjunar hafi verið sú að upplýst hafi verið um 80% starf kæranda á leikskóla og að samkvæmt staðgreiðsluyfirliti hafi verið um að ræða nokkrar launatekjur undanfarin ár. Það hafi því ekki virst að um væri að ræða tilraun til vinnu og að hugsanlegt þætti að færni til almennra starfa hefði aukist. Örorkumat almannatrygginga byggi á læknisfræðilegu mati samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, alls óháð því hvort umsækjandi sé í starfi eða ekki. Það að umsækjandi um örorkulífeyri sé í vinnu, hvort heldur það sé tilraun til vinnu eða í vinnu, eigi ekki við. Þegar af þeirri ástæðu standist rökstuðningur Tryggingastofnunar ekki skoðun. Þessu til stuðnings vísi kærandi til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 70/2015 þar sem hafi reynt á sama atriði. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað og hafi Tryggingastofnun byggt niðurstöðu sína á því að örorka kæranda hafi verið minni en 50% sökum þess að kærandi hafi verið í fullu starfi. Úrskurðarnefndin hafi ekki tekið undir þann rökstuðning og því sé ljóst að Tryggingastofnun hafi enga heimild til að synja umsækjendum um örorkulífeyri á grundvelli þess að þeir séu í starfi. Í því samhengi bendi kærandi á að hún hafi, á einn eða annan hátt, verið á vinnumarkaði frá fjórtán ára aldri og því hafi ekkert breyst hvað þetta atriði varði.

Þá hafi engar breytingar orðið á meðfæddum skerðingum og meðfæddu ástandi kæranda frá því að hún hafi verið með umönnunarmat og jafnframt hafi ekkert breyst frá því að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið fyrst samþykkt þegar hún hafi verið átján ára. Hinar meðfæddu skerðingar og hið meðfædda ástand kæranda sé nákvæmlega það sama og hafi verið frá fæðingu. Læknisfræðilega örorku kæranda megi rekja til víðrækra frávika í taugaþroska, alvarlegra sjónvinnsluerfiðleika, skertrar skipulagsfærni, alvarlegra námserfiðleika og alvarlegra frávika í vitsmunaþroska. Jafnframt sé kærandi með mígreni og stoðkerfisvanda sem rekja megi til slyss sem hún hafi orðið fyrir sem barn.

Þá gerir kærandi athugasemdir við rökstuðning Tryggingastofnunar og skoðunarskýrslu. Kærandi spyr hvernig Tryggingastofnun meti að það sé hugsanlegt að færni til almennra starfa hafi aukist og þá einnig hvernig færni kæranda til almennra starfa hafi hugsanlega aukist. Að mati kæranda sé það mat Tryggingastofnunar afar óljóst. Það liggi ljóst fyrir að kærandi sé með skerta starfsfærni og almenna færni og sé einungis fær um að sinna ákveðnum störfum. Kærandi hafi starfað við umönnun á C í Reykjavík í 50% starfshlutfalli en hafi þurft að hætta þar sem starfið hafi reynst henni ofviða. Það sé því hægt að slá því föstu að kæranda skorti færni vegna sinnar læknisfræðilegu örorku til að sinna því starfi sem hún hafi verið ráðin í á C í Reykjavík.

Í skoðunarskýrslu, dags. 19. nóvember 2020, segi að fram komi í viðtali að kærandi hafi slasast á hálsi ung og hlotið að eigin sögn brot á þremur hálsliðum en að upplýsingar um það komi ekki fram í gögnum málsins. Kæranda finnist það ámælisvert að sá læknir sem hafi skrifað skýrsluna hafi ekki kannað nánar þann þátt málsins og kallað eftir gögnum og upplýsingum. Kærandi hafi sérstaklega tekið fram að hún hafi haft vanda vegna vöðvabólgu á háls- og herðasvæði og oft höfuðverk og að hún hafi greinst með mígreni en ritað sé í skýrsluna að ekkert komi fram í gögnum málsins um þessi atriði. Að mati kæranda verði Tryggingastofnun að gera betur þar sem það hvíli rík skylda á stofnuninni sem stjórnvaldi að leiðbeina og rannsaka það sem stofnunin telji vera óljóst. Tryggingastofnun hafi borið að vekja athygli kæranda á að gögn skorti um slysið, afleiðingar slyssins, sem og upplýsingar um mígrenið og hvernig mígrenið hái kæranda í daglegu lífi. Þegar óhagstæð ákvörðun sé tekin en möguleikar séu á því að aðili gæti bætt úr því sem upp á vanti til að fá hagstæðari ákvörðun, sé eðlilegt að Tryggingastofnun leiðbeini um það atriði, sbr. 7. gr. og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þegar aðili máls, eins og í tilfelli kæranda, veiti ekki þær upplýsingar eða að einhverju sé ábótavant, hafi Tryggingastofnun borið að forðast það að íþyngja kæranda ekki um of. Tryggingastofnun hafi borið að vekja athygli kæranda á, leiðbeina og veita færi á að láta í té nauðsynleg gögn og þá sömuleiðis leiðbeina um afleiðingar þess yrði það ekki gert.

Í kæru er í kjölfarið vísað til læknisvottorða sem hafi fylgt með umsókn kæranda um örorkulífeyri og heilsufars- og sjúkrasögu kæranda í skoðunarskýrslu, dags. 25. nóvember 2020. Í skoðunarskýrslu komi einnig fram að mat þess læknis sem framkvæmdi skoðunina sé að færni umsækjanda sé svipuð nú og undanfarin ár. Ef færnin væri sú sama mörg undanfarin ár renni það frekari stoðum undir að hún uppfylli enn skilyrði hæsta stigs örorku. Enn og aftur skuli ítrekað að kærandi sé enn þann dag í dag með sömu fötlun, meðfædda ástand og þær meðfæddu skerðingar sem hamli henni í daglegu lífi líkt og hún hafi verið með í öll þau ár sem hún hafi verið talin uppfylla skilyrði hæsta stigs örorku. Kærandi vísar þessu til stuðnings í álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014 sem fjalli meðal annars um meðfæddar skerðingar og meðfætt ástand. Reifað sé í álitinu hvernig örorka einstaklinga sé metin með tilliti til huglægs og hlutlægs mats á örorku. Það hafi verið álit umboðsmanns Alþingis að gögn máls verði að bera það með sér að ástand umsækjenda hafi breyst í gegnum tíðina. Huglægt og hlutlægt mat á örorku kæranda nægi ekki til að skapa vafa um það atriði, án þess að lagður sé grundvöllur að honum með tilvísun til sérstakra upplýsinga eða gagna. Gögnin sem liggi fyrir í kærumáli þessu séu kýrskýr, meðfætt ástand og meðfæddar skerðingar kæranda hafi ekki breyst. Hvorki hafi breytingar átt sér stað á ástandi kæranda í gegnum tíðina né séu sérstakar upplýsingar í tilviki kæranda sem bendi til þess að vafi sé fyrir hendi um það atriði. Það sé því ljóst að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi ekki verið reist á forsvaranlegu mati á gögnum málsins. Auk þessa sé brýnt að líta til þess að samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. 19. nóvember 2020, hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í þeim andlega. Kærandi hafi því verið hársbreidd frá því að uppfylla skilyrði um hæsta stig örorkumats. Það liggi í augum uppi að skoðunarskýrslan endurspegli á engan hátt læknisfræðilega örorku kæranda.

Kærugrundvöllur þessarar kæru sé sá að kærandi hafi ávallt uppfyllt skilyrði hæsta stigs örorku vegna læknisfræðilegrar örorku sinnar. Reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé skýr um það hvernig örorka skuli metin samkvæmt örorkumatsstaðli. Hvergi sé að finna í lögum, reglugerðum eða öðrum réttarheimildum að breytingar hafi verið gerðar á hvernig örorka skuli metin. Kærandi vísar til þess að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi sérstaklega bent á að ef Tryggingastofnun ætli sér að breyta framkvæmdinni um hvernig mat sé lagt á umsóknir um örorkulífeyri, þurfi að vera skýr lagaheimild fyrir þeirri breyttu framkvæmd. Vísar kærandi þar til þess sem komi fram í rökstuðningi Tryggingastofnunar um að ekki væri lengur um að ræða tilraun til vinnu. Hvergi sé að finna í lögum og öðrum réttarheimildum að Tryggingastofnun sé heimilt að synja umsóknum um örorkulífeyri sökum þess að umsækjandi sé í starfi. Þá komi hvergi fram að Tryggingastofnun beri að líta til þess, þegar lagt sé mat á umsóknir, hversu lengi umsækjandi sé búinn að vera í starfi, hvers eðlis starfið sé, hvaða starfshlutfall sé um að ræða og svo framvegis. Það sé til læknisfræðilegrar örorku umsækjenda sem Tryggingastofnun beri að líta til við ákvarðanir sínar.

Með vísan í 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 beri stjórnvaldi í rökstuðningi að vísa til þeirrar réttarheimildar sem ákvörðun sé byggð á. Það hafi ekki verið gert í rökstuðningi sem hafi borist frá Tryggingastofnun, dags. 15. desember 2021, að öðru leyti en að við mat væri stuðst við staðal sem sé fylgiskjal með reglugerð nr. 379/1999. Engin vísun hafi verið til þeirrar réttarheimildar sem ákvörðunin hafi verið byggð á varðandi það að ekki hefði lengur verið um að ræða tilraun til vinnu og þar sem ekki hafi verið vísað til réttarheimildar hafi verið ómögulegt fyrir kæranda að kanna sjálf lagagrundvöll ákvörðunarinnar. Ákvörðun um að ekki sé lengur um að ræða tilraun til vinnu sæki á engan hátt stoð í þau lög og reglugerð sem komi fram í rökstuðningum. Synjun á grundvelli þess að kærandi sé í starfi og ekki sé lengur um að ræða tilraun til vinnu sæki hvorki stoð í 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, né í 19. gr. sömu laga og jafnframt sæki ákvörðunin ekki stoð í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Það sé því hægt að slá því föstu að ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkumat á grundvelli þess að hún hafi verið í starfi skorti lagastoð.

Að lokum beri að nefna að sjónarmið Tryggingastofnunar séu ómálefnaleg og eigi við engin rök að styðjast. Tryggingastofnun noti handahófskennda ástæðu, þ.e. að ekki sé lengur um að ræða tilraun til vinnu og láti hana svo vera eina af ástæðum synjunarinnar. Ákvörðunin sem slík og grundvöllur hennar sé ekki í samræmi við þær reglur sem leiddar verði af reglugerðum, lögum og stjórnarskrá lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 heldur gangi ákvörðunin þvert á móti í berhögg við stjórnarskrárvarinn rétt kæranda sem henni sé tryggður í 76. gr. stjórnarskrárinnar. Þegar lagt sé mat á örorku kæranda sé um að ræða lögbundna ákvörðun og sú ákvörðun eigi að byggjast á lögum og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat en ekki handahófskenndum ástæðum líkt og að líta til þess hvort umsækjandi sé í starfi eða ekki.

Í athugasemdum kæranda, dags. 15. júní 2021, er gerð athugasemd við örorkumatsstaðalinn. Tryggingastofnun segi í niðurstöðukafla greinargerðar sinnar að synjun kæranda um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt hafi verið rétt í þessu máli. Kærandi vilji benda á að örorkumatsstaðallinn eins og hann sé í dag geri ekki ráð fyrir hvernig leggja skuli mat á þroskahamlanir og aðrar sambærilegar skerðingar. Andlegi hlutinn og þær spurningar sem þar komi fram nái ekki að fullu leyti til þeirra skerðinga. Einstaklingar sem séu í sömu stöðu og kærandi geti í sumum tilfellum ekki fengið nægilega mörg stig, hvorki í líkamlega hlutanum né í þeim andlega þar sem staðallinn nái ekki til skerðinga þeirra. Nauðsynlegt sé að í tilfellum sem þessum einblíni Tryggingastofnun ekki einungis á þær spurningar og svör sem fengin séu úr staðlinum. Þá geri kærandi athugasemd við að Tryggingastofnun taki fram að stigagjöfin í skoðunarskýrslunni sé mjög rausnarleg. Kærandi vilji vita hvernig stofnunin meti það hvort stigagjöf sé rausnarleg. Kærandi hafi fengið þessi stig þar sem hún hafi uppfyllt skilyrði fyrir stigagjöfinni og því óþarfi að orða það svo að umsækjendur eigi að vera þakklátir fyrir að hafa fengið ákveðinn stigafjölda.

Í læknisvottorðum, dags. 9. júní 2009 og 25. september 2020, segi um óvinnufærni að umsækjandi sé óvinnufær að hluta og að ekki megi búast við að færni aukist. Vottorðin séu þau sömu að efninu til. Það skjóti því skökku við að Tryggingastofnun beiti annars konar matstækni og telji að kærandi uppfylli ekki skilyrði 75% örorkumats. Í greinargerðinni segi að talsverðar breytingar hafi orðið á högum kæranda. Talin séu upp þau atriði um það hvernig Tryggingastofnun hafi lagt mat á hagi kæranda og megi þar nefna að hún hafi verið og sé í námi. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að beita þessari aðferðafræði þar sem það sé alveg skýrt að stofnuninni beri að meta örorku umsækjenda á læknisfræðilegum grunni en ekki hvort viðkomandi sé í námi. Jafnframt, eins og komi fram í rökstuðningi sem hafi fylgt kærunni, sé Tryggingastofnun óheimilt að synja umsóknum um örorkulífeyri á grundvelli þess að umsækjandi sé í starfi og að ekki sé lengur um tilraun til vinnu að ræða. Ef Tryggingastofnun telji sér vera heimilt að meta örorku út frá því hvort umsækjendur séu í starfi og/eða námi þurfi sú heimild að koma fram í lögum, reglugerðum, reglum og öðrum réttarheimildum.

Að öllu framangreindu virtu liggi ljóst fyrir að Tryggingastofnun byggi niðurstöðu sína að miklu leyti um það að synja kæranda um 75% örorkumat á því að hún sé í starfi og hafi verið og sé í námi. Tryggingastofnun líti alfarið fram hjá sjúkdómsgreiningum og öðrum greiningum sem kærandi sé með sem hái henni í daglegu lífi.

Að lokum óski kærandi eftir að koma á framfæri við úrskurðarnefndina að þrátt fyrir að hún nái lágmarkseinkunn eigi hún afar erfitt með að læra og muna hluti. Hún þurfi að hafa mjög mikið fyrir náminu, eigi erfitt með að þreyta próf þar sem hún sé með afar slæmt sjónminni, hún eigi það til að „detta út“ og gleyma öllu sem hún hafi verið búin að lesa og fara yfir. Enn fremur hafi hún oft þurft að fara í endurtökupróf og ástæðan fyrir því sé eins og áður segi vegna meðfæddra skerðinga sinna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á 75% örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 7. september 2020. Með örorkumati, dags. 25. nóvember 2020, hafi verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að skilyrði slíks örorkumats væru ekki uppfyllt. Kærandi hafi áður fengið greiddan örorkulífeyri fyrir tímabilið 1. júní 2009 til 30. september 2020 á grundvelli örorkumata, dags. 24. ágúst 2009, 19. ágúst 2014 og 27. maí 2016. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 10. desember 2020 og hafi hann verið veittur 15. desember 2020.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 25. nóvember 2020 hafi legið fyrir umsókn, dags. 7. september 2020, læknisvottorð D, dags. 25. september 2020, svör kæranda við spurningalista, mótteknum 5. október 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 19. nóvember [2020].

Í læknisvottorði, dags. 25. september 2020, komi fram að sjúkdómsgreining kæranda sé væg þroskahefting. Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið vísað til lýsingar á fyrra heilsufari, heilsuvanda og færniskerðingu og læknisskoðunar í fyrrgreindu læknisvottorði.

Í svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 5. október 2020, tilgreini kærandi færniskerðingu í líkamlega hlutanum í liðunum við að ganga upp og niður stiga í íbúðarhúsi og að hún sé fjarsýn og noti gleraugu þegar hún lesi og keyri. Kærandi tilgreini því gleraugnanotkun sem færniskerðingu í stað þess að lýsa sjón sinni með gleraugum. Í andlega hlutanum tilgreini hún ekki geðræn vandamál en vísar í vottorð frá heimilislækni sínum.

Í skoðunarskýrslu, dags. 19. nóvember [2020], er greint frá í heilsufars- og sjúkrasögu að fram hafi komið í viðtali að kærandi hafi slasast á hálsi ung og hlotið að eigin sögn brot á þremur hálsliðum en upplýsingar um það komi ekki fram í gögnum málsins. Í mati skoðunarlæknis á færni umsækjanda hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins fyrir að geta ekki setið í meira en eina klukkustund en hún sé með vöðvabólgu í hálsi, herðum og baki. Þá hafi kærandi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um en við það þreytist hún í baki. Kærandi hafi því fengið samtals sex stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og séu það viss kvíðaröskunareinkenni. Þá hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana fyrir veikindin og eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Samtals hafi kærandi því fengið fjögur stig í andlega hluta örorkumatsstaðalsins.

Kærandi hafi þannig fengið sex stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins og fjögur í andlega hlutanum en það nægi ekki til 75% örorkumats. Þar sem kærandi sé í 80% starfi og einnig í námi hafi færni til almennra starfa verið talin skert að hluta en þó ekki að hálfu leyti og örorka hafi verið metin minni en 50%.

Tryggingastofnun vilji benda á að stigagjöf í skoðunarskýrslu sé mjög rausnarleg í þessu máli þar sem gefin séu sex stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins, þrátt fyrir að engar upplýsingar um líkamlega færniskerðingu sé að finna í gögnum málsins, hvorki í læknisvottorði né í spurningalista.

Kæranda hafi upphaflega verið metin 75% örorka með örorkumati, dags. 24. ágúst 2009, en við það mat hafi legið fyrir umsókn, dags. 20. maí 2009, læknisvottorð F, dags. 9. júní 2009, svör kæranda við spurningalista, dags. 15. maí 2009, og skoðunarskýrsla, dags. 30. júlí 2009. Örorkumat kæranda um 75% örorku hafi verið endurnýjað án skoðunar 19. ágúst 2014 og 27. maí 2016. Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið vísað til lýsingar á fyrra heilsufari, heilsuvanda og færniskerðingu og læknisskoðunar í fyrrgreindu læknisvottorði, dags. 9. júní 2009.

Þá vísar Tryggingastofnun til svara kæranda við spurningalista, dags. 15. maí 2009, um að kærandi hafi hvorki búið við líkamlega færniskerðingu né að kærandi hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í skoðunarskýrslu, dags. 30. júlí 2009, komi einnig fram í heilsufars- og sjúkrasögu að kærandi hafi brotið þrjá hálsliði í slysi sjö ára gömul en upplýsingar um það komi ekki fram í gögnum málsins. Í mati skoðunarlæknis á færni umsækjanda hafi kærandi í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið í meira en eina klukkustund þar sem hún sé með bakverki eftir slys og finnist langar setur erfiðar. Hún fari í bíó og getið setið eins og hún þurfi og að hún hafi setið í eina klukkustund í viðtalinu og hafi staðið einu sinni upp. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geta ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð, eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgreinar eða hlusta á útvarpsþátt og eitt stig fyrir að þurfa stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Þá hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að geta ekki séð um sig sjálf án aðstoðar annarra, tvö stig fyrir að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi eða truflandi hegðunar, tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, eða samtals tíu stig. Kærandi hafi þannig fengið samtals þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins og tíu stig í andlega hluta staðalsins og það hafi nægt til 75% örorkumats. Þess beri að geta að kærandi, sem þarna hafi verið nýorðin átján ára, hafi mætt í þessa skoðun með móður sinni sem hafi gefið upplýsingar um kæranda.

Læknisvottorð sem borist hafi á árunum 2014 og 2016 vegna endurmats örorku kæranda hafi verið með sambærilegu orðalagi og læknisvottorð frá 2009 og 2020. Í greinargerð Tryggingastofnunar er í kjölfarið vísað til læknisvottorða E, dags. 13. ágúst 2014, og D, dags. 27. maí 2016. Í þeim fjórum læknisvottorðum sem borist hafi vegna umsókna kæranda um örorkumat sé þannig að finna upplýsingar um talsverðar breytingar á högum kæranda. Í læknisvottorði frá árinu 2009 sé hún átján ára og búin að gefast upp á námi sem hún hafi hafið sextán ára gömul. Þá hafi hún verið búin að missa vinnu sem hún hafði starfað við í þrjú ár. Einnig hafi hún stefnt á nám um haustið. Í læknisvottorði frá árinu 2014 hafi hún verið útskrifuð sem félagsliði og verið í vinnu á búsetukjarna fyrir geðfatlaða. Í læknisvottorðinu frá 2016 hafi hún verið útskrifuð sem félagsliði og verið í vinnu við umönnun á C í 50% starfi. Þá hafi hún einnig verið orðin tveggja barna móðir og skráð í sambúð. Í læknisvottorði frá árinu 2020 sé hún útskrifuð sem félagsliði, í vinnu á leikskóla í 80% starfi og einnig í háskólanámi á undanþágu í þroskaþjálfun. Hún sé nú einstæð tveggja barna móðir. Þær breytingar, sem þannig sé upplýst um í læknisvottorðum, séu einnig staðfestar með breytingum á milli skoðunarskýrslna, annars vegar árið 2009 og hins vegar árið 2020.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla á umsókn kæranda, það er að synja um örorkumat á grundvelli þess að skilyrðum örorkumatsstaðalsins hafi ekki verið uppfyllt í skoðun, hafi verið rétt í þessu máli. Jafnframt vilji Tryggingastofnun árétta að ákvörðunin sem kærð sé í þessu máli hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 22. júlí 2021, bendi stofnunin á að einstaklingur sem sé með þroskahamlanir og aðrar sambærilegar skerðingar geti fengið nægilega mörg stig í örorkumatsstaðlinum ef tilefni sé til að veita 75% örorkumat.

Í skoðun sem hafi farið fram 30. júlí 2009, það er þegar kærandi hafi verið orðin átján ára og mætt í skoðun með móður sinni sem hafi gefið upplýsingar um hana, hafi kærandi fengið tíu stig í andlega hluta örorkumatsstaðalsins. Hún hafi á þessum tíma verið atvinnulaus og búsett í foreldrahúsum.

Í skoðun sem hafi farið fram 19. nóvember 2020 hafi kærandi fengið fjögur stig en eingöngu tvö þeirra hafi verið fyrir lið sem hún hafði fengið stig fyrir í fyrri skoðun, það er fyrir að geðræn vandamál valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Í dag sé hún einstæð móðir sem búi ásamt tveimur ungum sonum sínum í íbúð í Reykjavík og sé í starfi og námi.

Tryggingastofnun hafi nefnt í greinargerð sinni að stigagjöfin hafi verið rausnarleg vegna þess að þar hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins, þrátt fyrir að ekki hafi komið fram upplýsingar í gögnum málsins sem hafi gefið tilefni til þess að ætla að um líkamlega færniskerðingu væri að ræða hjá kæranda.

Umfjöllun Tryggingastofnunar um að kærandi sé í námi og starfi varði það að í framhaldi af því að stigagjöf í örorkumatsstaðlinum hafi ekki nægt til að veita kæranda 75% örorkumat hafi verið skoðað hvort skilyrði fyrir örorkustyrk hafi verið uppfyllt. Því hafi verið skoðað hvort kærandi væri öryrki til langframa á svo háu stigi að hún væri ekki fær um að vinna sér inn helming þess sem andlega og líkamlega heilir einstaklingar séu vanir að vinna sér inn við störf sem hæfi líkamskröftum þeirra og verkkunnáttu og sanngjarnt sé að ætlast til af þeim með hliðsjón af uppeldi og undanfarandi störfum. Metið hafi verið hvort vinnufærni kæranda væri skert um að minnsta kosti 50%. Við mat á því hvort veita eigi örorkustyrk sé þannig litið til þess hvort umsækjandi sé í starfi og/eða námi þótt það sé ekki gert við mat á því hvort skilyrði örorkumatsstaðals vegna örorkulífeyris séu uppfyllt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 25. september 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„VÆG ÞROSKAHEFTING“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Líkamlega hraust“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Um er að ræða xx ára gamla stúlku, sem var tekin til greiningar á Greiningarstöð Ríkisins árið 2006 og greindist þá með víðtæk frávik í taugaþroska, þar sem erfiðleikar við rökræna úrvinnslu eru afgerandi. Alvarlegir sjónúrvinnsluerfiðleikar eru til staðar og skipulagsfærni skert. Heildarþroskatala er 61, verkleg tala 60 og málleg 66. Hefur átt við alvarlega námserfiðleika að stríða og greining hefur látið í ljós alvarleg frávik í vitsmunaþroska.

Hún á þrjú systkini sem öll hafa þroskafrávik og námserfiðleika og hafa einnig tengst Greiningarstöð Ríkisins. Hún byrjaði í námi í G þegar hún var 16 ára en gekk illa og hætti.

Vinnur nú 80% á leikskóla. Er útskrifuð sem félagsliði frá I.

Á 2 börn (x og x ára), eldri sonur greindur með ADHD með ofvirkni, mótþróaröskun. Oft erfitt heima vegna þess“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Hraustleg að sjá. Bþ 116/74 P73 , hjarta og lungnahlustun eðlileg, skoðun að öðru leyti eðlileg. Kemur eðlilega fyrir.“

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 27. maí 2016, vegna eldri umsóknar um örorkulífeyri. Þar er meðal annars tekið fram að kærandi sé í 50% starfi. Þá liggja fyrir læknisvottorð E, dags. 13. ágúst 2014, og  F, dags. 9. júní 2009, vegna eldri umsókna um örorkulífeyri. Í fyrrgreindum vottorðum D, dags. 27. maí 2016, E, dags. 13. ágúst 2014, og F, dags. 9. júní 2009, er getið um sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði D, dags. 25. september 2020. Í fyrrgreindum læknisvottorðum segir að kærandi sé óvinnufær að hluta.

Við örorkumatið lágu fyrir spurningalistar með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsóknir sínar á árunum 2009 og 2020. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum ekki í spurningalistunum. Í spurningalista frá árinu 2009 tilgreinir kærandi enga líkamlega eða andlega færniskerðingu. Í spurningalista frá árinu 2020 svarar kærandi spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sé fjarsýn og noti gleraugu þegar hún sé að lesa og keyra. Að öðru leyti svarar kærandi öðrum spurningum neitandi um færniskerðingu utan þeirrar spurningar um hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga, sem hún svaraði ekki. Kærandi vísar til vottorðs heimilislæknis sem athugasemd við spurningalistann.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 19. nóvember 2020. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið á stól nema í eina klukkustund. Þá geti kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að mati skoðunarlæknis ergi kærandi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í meðalholdum. Hreyfir sig lipurlega. Vöðvabólga í hálsi og herðum og í baki en ágætir hreyfiferlar. Beygir sig og bograr án vanda. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Væg þroskahefting, viss einkenni kvíðaröskunar.“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Fram kemur í viðtali að hún slasaðist á hálsi ung og hlaut að eigin sögn brot á þremur hálsliðum en upplýsingar um það koma ekki fram í gögnum málsins. Hún kveðst alla tíð eftir það hafa haft vanda vegna vöðvabólgu á háls- og herðasvæði og oft höfuðverk sem hún segir að hafi verið greindur sem migreni en upplýsingar um það koma ekki fram í gögnum málsins. Þá hefur hún verið greind með þroskaröskun sem lýst er í gögnunum sem "víðtæk frávik í taugaþroska þar sem erfiðleikar við rökræna úrvinnslu eru afgerandi. Alvarlegir sjónúrvinnsluerfiðleikar eru til staðar og skipulagsfærni skert". Samkvæmt gögnunum er heildarþroskatala 61, verklega tala 60 og málleg 66. Þá kemur fram að hún hefur átt við alvarlega námserfiðleika að stríða. Einnig kemur fram að hún á þrjú systkini sem öll hafa þroskafrávik og námserfiðleika og hafa tengst Greiningarstöð ríkisins. Einkennalýsing: Lýsir fyrst og fremst námserfiðleikum, fær lengri próftíma. Er mjög kvíðin fyrir öllum prófum en kveðst hafa náð þeim sumum með því að taka próf oftar en einu sinni. Þá lýsir hún vöðvabólguóþægindum á háls- og herðasvæði og oft höfuðverk og kveðst hún jafnvel þurfa að liggja fyrir og þolir illa birtu, tekur þá verkjalyf. Kveðst hafa tekið Imigran um tíma en ekki undanfarin ár. Þreytist að sögn í herðum og baki við langar stöður og við að beygja sig og bogra og vinna fram fyrir sig og upp fyrir sig.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr ásamt tveimur ungum sonum sínum í íbúð í Reykjavík. Þeir eru hjá feðrum sínum aðra hverja helgi. Hún kveðst vakna snemma, kemur drengjunum í skóla og leikskóla og vinnur frá klukkan 8 á morgnana til 16 á daginn fjóra daga vikunnar, á frí á miðvikudögum. Þegar hún er heima stundar hún fjarnám, nú til þroskaþjálfa. Situr mikið við þegar hún er ekki að sinna heimilisstörfum og sonum sínum. Hún er í samskiptum við vinkonur og vini og foreldra og systkini, bæði í síma, heimsóknum og á netinu. Engin önnur sérstök áhugamál heima. Er með bílpróf og rekur eigin bíl.”

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla J, dags. 30. júlí 2009. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún gæti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir kæranda ekki búa við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðaði andlega færniskerðingu mat skoðunarlæknir það svo að kærandi gæti ekki svarað í síma og ábyrgst skilaboð. Að mati skoðunarlæknis gat kærandi ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi þyrfti stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Skoðunarlæknir taldi kæranda ekki geta séð um sig sjálfa án aðstoðar annarra. Að mati skoðunarlæknis leiddi hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða til óviðeigandi eða truflandi hegðunar. Skoðunarlæknir mat það svo að geðræn vandamál yllu kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir kæranda ekki búa við andlega færniskerðingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis, sem skoðaði kæranda 19. nóvember 2020, og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið á stól í meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið í nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum þessa máls að kærandi hefur fengið örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá 1. júní 2009 til 30. september 2020 vegna andlegra veikinda. Kærandi hefur tvisvar sinnum gengist undir mat hjá skoðunarlækni. Fyrsta skoðun fór fram 30. júlí 2009 og sú seinni 19. nóvember 2020. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá 1. júní 2009 þar til með kærðri ákvörðun. Í fyrirliggjandi læknisvottorðum í málinu er getið sömu sjúkdómsgreininga og sjúkrasögu utan þeirrar breytingar sem hefur orðið á vinnuhögum kæranda milli vottorða.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur tvisvar endurmetið örorku kæranda án læknisskoðunar. Í kjölfar nýjustu umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur ákvað Tryggingastofnun að rétt væri að senda kæranda í skoðun hjá skoðunarlækni stofnunarinnar. Fyrir liggur að niðurstöður skoðana vegna umsókna kæranda um örorkubætur eru ólíkar og má ráða af þeim að töluverð breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum ellefu árum. Í læknisvottorði F, dags. 9. júní 2009, kemur fram að kærandi sé atvinnulaus og stefni á að fara í nám um haustið og í læknisvottorði E, dags. 13. ágúst 2014, kemur fram að kærandi sé útskrifuð sem félagsliði og vinni á búsetukjarna fyrir geðfatlaða. Í læknisvottorði D, dags. 27. maí 2016, kemur fram að kærandi eigi tvö börn og vinni við umönnun á C í 50% starfi. Í læknisvottorði D , dags. 25. september 2020, kemur fram að kærandi sé að vinna í 80% starfi á leikskóla. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis vegna umsóknar kæranda um endurmat örorku, dags. 19. nóvember 2020, fékk kærandi sex stig í líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í andlega hluta staðalsins. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 30. júlí 2009, fékk kærandi þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins og tíu stig í andlega hluta staðalsins. Úrskurðarnefndin telur ljóst að nokkrar breytingar hafi orðið á högum kæranda og telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Bent er á að í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014, sem kærandi vísar til, hafði ástand kæranda ekki breyst í gegnum tíðina. Að mati úrskurðarnefndarinnar á það ekki við í þessu máli þar sem samkvæmt framanröktum gögnum málsins verði ekki annað séð en að breytingar hafi orðið á ástandi kæranda. Kærandi vísar einnig í úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 70/2015 þar sem niðurstaðan var sú að misræmi væri á milli spurningalista kæranda, rökstuðnings skoðunarlæknis og mats í skoðunarskýrslu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála á það ekki við í þessu máli

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat eins og gert hafði verið um áratuga skeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati D er kærandi óvinnufær að hluta, sbr. læknisvottorð hennar, dags. 25. september 2020. Þá er þess einnig getið í fyrrgreindu læknisvottorði að kærandi sé í 80% starfi. Fyrir liggur að kærandi hefur aukið við sig í starfshlutfalli síðustu ár, sbr. fyrrgreind læknisvottorð. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði til greiðslu örorkustyrks.

Kærandi vísar til þess að samkvæmt 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 beri stjórnvaldi í rökstuðningi að vísa til þeirrar réttarheimildar sem ákvörðun sé byggð á. Byggt er á því að Tryggingastofnun hafi ekki vísað til réttarheimildar í rökstuðningi stofnunarinnar, dags. 15. desember 2020, sem ákvörðun í málinu sé byggð á, að öðru leyti en því að stofnunin hafi vísað til þess að stuðst væri við staðal í reglugerð nr. 379/1999. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að ákvörðun Tryggingastofnunar byggir á 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999. Vísað er til framangreindra ákvæða í rökstuðningi Tryggingastofnunar frá 15. desember 2020 og því er ekki fallist á framangreinda málsástæðu kæranda.

Kærandi byggir á því að Tryggingastofnun ríkisins hafi brotið gegn leiðbeiningar- og rannsóknarskyldu sinni með því að hafa ekki rannsakað slys þar sem hún hlaut brot á þremur hálsliðum og að hafa ekki leiðbeint henni um hvaða gögn skorti um slysið, afleiðingar slyssins og upplýsingar um mígreni kæranda og hvernig það hái henni í daglegu lífi. Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Einnig er kveðið á um leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar í 37. gr. laga um almannatryggingar.

Úrskurðarnefndin telur að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir í málinu til þess að Tryggingastofnun hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Því er ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni. Þá telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekkert bendi til þess að Tryggingastofnun hafi ekki leiðbeint kæranda um þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins, sbr. 37. gr. laga um almannatryggingar, eða ekki veitt aðra nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga. Að framangreindu virtu er ekki fallist á að Tryggingastofnun hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni í skilningi framangreindra lagaákvæða gagnvart kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og örorkustyrk er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, um að synja A, um örorkulífeyri og örorkustyrk, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir