Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 19/2022

Miðvikudaginn 27. apríl 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. desember 2021, kærði B lögmaður, fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. nóvember 2021 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem Sjúkratryggingar Íslands móttóku 31. ágúst 2020, vegna tjóns sem hún telur að rekja megi til meðferðar á Heilsugæslunni C á árunum 2015 til 2020. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 4. nóvember 2021, á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu en ekki kom til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. sömu laga um lágmarksbótafjárhæð voru ekki talin uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. janúar 2022. Með bréfi, dags. 12. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. febrúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun og viðurkenni rétt hennar til bóta úr sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að kærandi hafi reglulega leitað til Heilsugæslunnar C tímabilið 2015-2020 vegna þreytu og mæði. Nánast allt árið 2015 hafi hún kvartað undan langvarandi kvefi og hósta. Þá hafi hún leitað á heilsugæsluna X 2016 vegna hálkuslyss. Þá hafi hún þegar kvartað undan þreytu en í samskiptaseðli, dags. 28. september 2016, segi:

Um kl. 9 í morgun rann A aftur fyrir sig og lenti á baki og skall með hnakka í. Telur að hún hafi eitthvað vankast en gat staðið upp. Um 7-8 tímum síðar er hún með vaxandi stífleika í hálsi, finnur fyrir einhverri vægri ógleði. Finnst hún aðeins vera þreytt.

Árið 2017 hafi þreytan og mæðin aukist og hún þá farið að lýsa ofsaþreytu, sbr. samskiptaseðill, dags. 8. febrúar 2017. Í samskiptaseðli, dags, 21. september 2017, segi að kærandi glími við mikið orkuleysi. Hafi hún þá verið að kenna hálfan daginn í D og verið búin með orkuna eftir vinnudaginn. Hún hafi talið sig þurfa góða hvíld. Þá hafi hún einnig kvartað undan slappleika sem hafði varað í tvær vikur og hún verið með sambærileg einkenni í febrúar sama ár, sbr. samskiptaseðill, dags. 14. desember 2017.

Kærandi hafi haldið áfram að kvarta undan ofsaþreytu, sbr. samskiptaseðill dags. 3. október 2018. Mánuði síðar hafi læknir vottað um að kærandi gæti ekki notað heilsuræktarkort sitt vegna veikinda, sbr. samskiptaseðill 30. nóvember 2018.

Í samskiptaseðli, dags. 6. maí 2019, segi að kærandi hafi verið greind með vefjagigt af E og einnig hitt taugalækni sem hafi metið hana með „post concussion syndrome“ og verki í kjölfar áverka. Í nótu hans segi:

hefðbundin einkenni post concussion syndrome: mjög mikil þreyta, höfuðverkur, einbeitingarskortur, viðkvæm fyrir öllu áreiti, vægur svimi…

Í umræddum samskiptaseðli segi að kærandi hafi sjálf ekki verið viss um að hún væri með vefjagigt.

Áfram hafi kærandi haldið áfram að kvarta undan þreytu og mæði. Í samskiptaseðli, dags. 15. júní 2020, segi að kærandi sé með svima og líði eins og hún sé með hækkaðan blóðþrýsting. Þá komi fram að hún mæðist við áreynslu. Gróft óhljóð heyrðist í axillu og hægra megin við bringu. Greining í þetta skiptið hafi verið hjartaóhljóð og háþrýstingur.

Í samskiptaseðli, dags. 10. júlí 2020, segi að kærandi hafi fundið fyrir mæði og verk fyrir hjarta við að liggja á vinstri hlið. Þá komi fram í nótunni að kærandi hafi velt því fyrir sér hvort þetta hefði byrjað árið 2016 þegar þreytan hafi farið að ágerast. Vísi læknir heilsugæslunnar til þess að taugalæknir hafi greint hana með „post concussional syndrome“.

Þann 5. maí 2020 hafi kærandi fyrst hitt hjartalækni á F en í göngudeildarnótu hans segi:

Lenti í slysi 2016, fékk heilahristing og eftir það þreyta. Reyndar byrjað eitthvað áður. Er á hluta örorku nú. Hún er að fá svimatilfinningu og mæði. Þetta er búið að vera reyndar síðan ’15 að einhverju leyti.

Við skoðun hafi hún reynst vera með systoliskt óhljóð.

Kærandi hafi farið í ómskoðun á F 6. ágúst 2020 þar sem segi: Mikill míturlokuleki sem veldur óhljóði og trúlega einkenni sjúklings sem er þreyta til nokkurra ára. Í kjölfarið hafi hún farið í vélindaómskoðun sem hafi sýnt „prolapse“ og hafi verið mælt með míturlokuaðgerð. Þá hafi verið gerð TS af kransæðum sem hafi sýnt eðlilegar kransæðar og einnig stækkun á vinstri gátt og vægan lungnaháþrýsting.

Kærandi hafi farið í aðgerð á Landspítala X 2020 vegna míturlokuleka. Um horfur kæranda eftir aðgerðina segi í vottorði læknis, dags. 3. ágúst 2021, að eftir aðgerðina hafi hún verið að finna fyrir hjartsláttartruflunum og háþrýstingi. Þá hafi ómskoðun sýnt stækkaða vinstri gátt eftir aðgerðina en þar komi fram að hún hafi verið nokkuð góð á lyfjameðferð.

Líkt og ofangreind læknagögn sýni þá hafi þreyta kæranda, mæði og verkur fyrir hjarta aukist með tímanum en einblínt hafi verið á stoðkerfiseinkenni, án frekari rannsókna á hjarta. Kærandi hafi ítrekað óskað eftir að heimilislæknir myndi framkvæma frekari rannsóknir á hjarta og lungum vegna þreytu og mæði, án árangurs. Heimilislæknir hafi ekki sent beiðni til hjartalæknis fyrr en eftir að hjartaóhljóð hafi greinst 15. júní 2020 eftir ítrekaðar beiðnir kæranda á frekari rannsókn og hafi hún fengið skoðun 5. ágúst 2020. Í framhaldinu hafi hún greinst með míturlokuleka sem hafi verið langt genginn.  

Krafa um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu sé á því byggð að kærandi hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar meðhöndlunar á Heilsugæslunni C tímabilið 2015-2020, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun segi að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á heilsugæslunni tímabilið 2015-2020 en að meðferðin hafi ekki leitt til tjóns, hvorki varanlegs né tímabundins. Mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið að ítarleg læknisskoðun hefði átt að fara fram snemma í umræddu ferli, þ.e. á árunum 2015 eða 2016, og því hafi kærandi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á tímabilinu. Í þessu felist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður. Aftur á móti hafi kærandi ekki orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar á míturlokuleka. Einkenni þau sem kærandi búi við megi ekki rekja til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti heldur til annarra heilsufarsvandamála og grunnsjúkdóms. Þannig hafi ekki verið talið að orsakasamband væri á milli heilsutjónsins og þeirrar meðferðar sem kærandi hafi fengið.

Kærandi telji að læknir hennar á heilsugæslunni hefði í öllu falli átt að framkvæma ítarlegar rannsóknir á lungum og hjarta á árunum 2015 eða 2016, eins og Sjúkratryggingar Íslands hafi réttilega bent á, til þess að taka af allan vafa um hjartasjúkdóm áður en hún hafi ákveðið að tengja einkennin við heilahristing eða vefjagigt.

Koma hefði mátt í veg fyrir tjón kæranda með því að framkvæma ítarlegar rannsóknir á hjarta árið 2015 eða 2016, þ.e. að míturlokulekinn hafi verið eins svæsinn og raun hafi borið vitni þegar hann hafi greinst með þeim afleiðingum að kærandi hafi þurft að leggjast undir lífshættulega aðgerð. Til dæmis hefði verið auðvelt að framkvæma ómun líkt og gert hafi verið 15. júní 2020 þar sem greinilegt óhljóð hafi greinst, en í samskiptaseðli þann dag segi að hún hafi haft svæsinn míturlokuleka.

Í hinni kærðu ákvörðun segi að engin leið sé að vita hvenær þessi kvilli hafi átt upptök sín, en ætla megi að hann hafi verið til staðar í allmörg ár fyrir greiningu. Þá hafi verið á það bent að vægur eða meðalsvæsinn míturlokuleki valdi sjaldan sjúkdómseinkennum framan af, en sé lekinn svæsinn valdi hann oftast þreytu og mæði við áreynslu og telji stofnunin af gögnum málsins að kærandi hafi ekki kvartað um mæði við lækna sína á heilsugæslunni, heldur hafi kvartanir hennar snúist um öndunarfærasýkingar, háþrýsting, stoðkerfiseinkenni og afleiðingar slysa. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að hún hafi kvartað undan þreytu en það verði að teljast ósértækara einkenni míturlokuleka en mæði og því geti það ekki talist óeðlilegt að læknar hafi talið að vefjagigt eða heilahristingseinkenni gætu skýrt þreytuna. Þannig sé ekki unnt að ætla að kærandi hafi á tímabilinu borið fram umkvartanir við lækna sína hjá heilsugæslunni sem hefðu átt að vekja grunsemdir um hjartasjúkdóm.

Kærandi hafi kvartað um þreytu og orkuleysi í um fimm ár, án frekari rannsókna. Hún hafi meðal annars þurft að minnka við sig í vinnu og að lokum hafi hún orðið óvinnufær vegna úthaldsleysis, en auk þess hafi hún ekki getað stundað líkamsrækt eða farið í göngur líkt og áður vegna þreytu/mæði. Síðar komi fram í sjúkraskrá að hún mæðist við áreynslu. Umræddar kvartanir eigi sér stað allt frá árinu 2015 þar til hún hafi loks verið send í ómun á hjarta árið 2020 þar sem óhljóð hafi verið greinileg. Þrátt fyrir að kærandi hafi ekki orðað þreytuna og orkuleysið með orðinu mæði, líkt og hin kærða ákvörðun byggi á, liggi ljóst fyrir af sjúkraskrá að hún hafi glímt við ofsaþreytu og orkuleysi sem hefði átt að leiða til frekari rannsókna. Í bréfi kæranda, dags. 8. nóvember 2021, kveðist hún aldrei nota orðið mæði og hafi því aldrei lýst einkennunum með því orði fyrr en við skoðun 15. júní 2020 þegar heimilislæknir hennar hafi fyrst spurt hvort þreytan væri mæði sem kærandi hafi svarað játandi. Í kjölfar þess hafi læknirinn breytt orðalagi í skráningum sínum og skrifað mæði í stað þreytu. Af þessu sé ljóst að hún hafi lagt sömu merkingu í orðin þreyta og mæði.

Samkvæmt nútímaorðabók sé orðinu mæði lýst með þeim hætti að vera móður. Allar lýsingar kæranda vegna þreytu samsvari hugtakinu mæði þar sem hún hafi kvartað undan orkuleysi og þreytu í vinnu ásamt því að hafa ekki getað stundað líkamsrækt eða gengið án þess að finna fyrir ofsaþreytu. Þessi hugtök með tilliti til heildarmats á aðstæðum kæranda og kvörtunum hennar í sjúkraskrá samsvari hugtakinu mæði og því ljóst að hún hafi kvartað undan mæði í um fimm ár áður en hún hafi verið greind og hafi ofangreindar kvartanir tvímælalaust átt að leiða til skoðunar á öndunarfærum, hjarta og æðakerfi líkt og réttilega sé bent á í hinni kærðu ákvörðun að mæði hjá fremur ungri konu hefði tvímælalaust átt að leiða til ítarlegri skoðunar.

Þá sé staðfest í vottorði hjartalæknis, dags. 5. ágúst 2020, að kærandi hafi verið með einkenni um mæði og þau hafi verið byrjuð eitthvað áður en hann hafi hitt hana. Þá segi einnig í vottorði hjartalæknis, dags. 6. ágúst 2020, að greining kæranda sé mikill míturlokuleki sem hafi valdið óhljóði og þreytu hennar til nokkurra ára. Af þessu sé ljóst að ekki skipti máli hvort orðið þreyta eða mæði sé notað, enda noti hjartalæknir umrædd orð til skiptis í sínum skráningum og beri þau þá sömu merkingu í málinu.

Sjúkratryggingar Íslands byggi einnig á því að þau einkenni, sem kærandi búi við, megi ekki rekja til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti heldur til annarra heilsufarsvandamála og grunnsjúkdóms. Stofnunin telji því ekki að orsakasamband sé á milli heilsutjóns hennar og þeirrar meðferðar sem hún hafi fengið. Þessu sé hafnað. Það hafi tekið umræddan lækni fimm ár áður en hann loksins framkvæmdi rannsóknir á hjarta kæranda og þá þegar hafi komið í ljós greinileg óhljóð í hjarta.

Þá mæli sjúklingatryggingarlög fyrir um víðtæka ábyrgð. Það sé ljóst að 2. gr. feli í sér afslátt af kröfum til sönnunar um orsakatengsl, þ.e. að ekki séu gerðar jafn ríkar kröfur til tjónþola um slíka sönnun og endranær, enda nægi samkvæmt greininni að sanna að það megi að öllum líkindum rekja tjónið til þess að ætla mætti að komast hefði mátt hjá tjóni eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði hefði meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1.tölul. 2. gr. laganna.

Vísað sé til dóms Hæstaréttar frá 21. febrúar 2013 (388/2012) þar sem G hafi talið sig hafa orðið fyrir tjóni vegna ófullnægjandi skoðunar læknis sem hafi starfað hjá L ehf. Héraðsdómur hafi talið að standa hefði mátt betur að umræddri læknisskoðun. Aftur á móti væri ósannað að orsakatengsl væru á milli skoðunarinnar og líkamstjóns G og því hafi S verið sýknað af kröfu G. Hæstiréttur hafi aftur á móti fallist á kröfuna. Í dóminum sé meðal annars vikið að tilgangi sjúklingatryggingarlaga og talið hafið yfir vafa að læknisskoðunin hafi verið framkvæmd með þeim hætti sem lýst sé í 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga að varðað geti bótaskyldu. Þá víki dómurinn að því að slakað sé á sönnunarkröfum um orsakatengsl og hafi verið talið sannað að fullnægjandi læknisskoðun hefði leitt til sjúkrahúsvistar og frekari greiningar en raunin hafi orðið og kynni það að hafa breytt atburðarásinni og hafi S verið dæmt til að greiða G bætur.

Ofangreint mál Hæstaréttar sé sambærilegt máli kæranda. Stofnunin hafi staðfest að standa hefði mátt betur að umræddri læknismeðferð tímabilið 2015-2020 en telji ekki orsakatengsl vera á milli tjónsins og meðferðarinnar. Ljóst sé, líkt og í ofangreindu máli, að hefði fullnægjandi rannsókn farið fram árið 2015 eða 2016 hefði það getað breytt atburðarásinni og kærandi ekki verið með jafn svæsinn míturlokuleka og raun hafi borið vitni, en samkvæmt læknisvottorði, dags. 6. október 2020, hafi hún greinst með stóran míturlokuleka og verið með stækkun á vinstri slegli og vægan lungnaháþrýsting. Þess vegna hafi verið mælt með míturlokulekaaðgerð. Af læknagögnum verði að teljast ljóst að kærandi hafi orðið fyrir talsverðu tjóni vegna vanmeðferðar. Hefði hún verið greind fyrr hefði mítorlokulekinn að öllum líkindum ekki verið eins stór og svæsinn og þegar hann hafi greinst sem hafi leitt til lífshættulegrar aðgerðar. Fyrr hefði verið hægt að grípa inn í og koma í veg fyrir frekara tjón.

Staða kæranda í dag sé eftirfarandi samkvæmt vottorði hjartalæknis, dags. 3. ágúst 2021:

Hún fór í aðgerð sem tókst vel og hefur verið í bataferli eftir það þó hún hafi verið grunuð um atrial fibrillation í millitíðinni. Til stendur að endurmeta bæði slegils function, gáttastærð og ábendingu fyrir blóðþynningu.

Hefði sjúkdómurinn verið greindur fyrr, þ.e. fimm árum áður, hefði verið hægt að koma í veg fyrir að hann yrði eins svæsinn og raun hafi borið vitni þegar hann hafi loks greinst. Þá hefði verið hægt að halda honum niðri með lyfjum í fimm ár og þá mögulega koma í veg fyrir aðgerð sem hafi sína fylgikvilla líkt og „atrial fibrillation“. Þannig megi að öllum líkindum rekja tjónið til vanmeðferðar. 

Með vísan til framangreinds sem og gagna málsins séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu uppfyllt þannig að kærandi eigi rétt til bóta vegna þess líkamlega tjóns sem hafi leitt af vanmeðferð tímabilið 2015-2020. Líkamstjón kæranda megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð og hafi hún því verið greind of seint með míturlokuleka.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að í hinni kærðu ákvörðun hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Heilsugæslunni C tímabilið 2015-2020 en meðferðin hafi þó ekki leitt til tjóns, hvorki varanlegs né tímabundins. Ljóst hafi verið að kærandi hafði svæsinn míturlokuleka sem hafi fyrst greinst eftir heimsókn kæranda á Heilsugæsluna C 15. júní 2020. Stofnunin hafi bent á að vægur eða meðalsvæsinn míturlokuleki ylli sjaldan sjúkdómseinkennum framan af, en yrði lekinn svæsinn ylli hann oftast mæði við áreynslu og þreytu. Ekki hafi verið séð af gögnum málsins að kærandi hefði kvartað um mæði við lækna sína á Heilsugæslunni C, heldur hafi kvartanir hennar snúist að mestu um öndunarfærasýkingar, háþrýsting, stoðkerfiseinkenni og afleiðingar slysa. Kvörtun um óeðlilega mæði hjá fremur ungri konu hefði tvímælalaust átt að leiða til skoðunar á öndunarfærum, hjarta og æðakerfi. Þá hafi jafnframt legið fyrir að kærandi hafi kvartað um þreytu við lækna sína, en þreyta sé mun ósértækara einkenni míturlokuleka en mæði og því hafi ekki getað talist óeðlilegt að læknar hefðu talið að vefjagigt eða heilahristingsheilkenni (post-concussion syndrome) gætu skýrt þreytuna. Hafi því ekki verið unnt að ætla að kærandi hafi á umræddu tímabili borið fram umkvartanir við lækna sína hjá Heilsugæslunni C sem hefðu átt að vekja grunsemdir um hjartasjúkdóm. Engu að síður hafi það verið mat stofnunarinnar að óeðlilegt yrði að teljast að hafa sjúkling til eftirlits og meðferðar í um fimm ára skeið, án þess að framkvæma á einhverjum tímapunkti ítarlega læknisskoðun. Hafi það verið mat stofnunarinnar að ítarleg læknisskoðun hefði átt að fara fram á árunum 2015-2020, en kærandi hafi þó ekki orðið fyrir tjóni af þeirri vangreiningu sem hafi orðið á míturlokuleka. Þá hafi stofnunin talið ljóst, af gögnum málsins, að þau einkenni sem kærandi búi við í dag megi ekki rekja til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti heldur til annarra heilsufarsvandamála hennar og grunnsjúkdóms.

Stofnunin telji að ekki sé orsakasamband á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún hafi fengið og því sé ekki heimilt að verða við umsókn hennar um bætur.

Ítrekað sé að upphafseinkenni míturlokuleka sé óeðlileg mæði. Það sé fyrsta og vægasta einkenni hjartabilunar og nefnist á því stigi vinstri hjartabilun. Í upphafi finni sjúklingar fyrir mæði við áreynslu en á síðari stigum einnig í hvíld, einkum í legu sé lágt undir höfði og efri hluta líkamans. Í kæru segi að kærandi hafi kvartað reglulega um mæði á Heilsugæslunni C, en þær kvartanir sé ekki að finna í gögnum málsins. Mæði sé alkunnugt orð í daglegu tali og tengist aðeins óbeint hugtakinu þreyta. Það sé ekki dregið í efa að kærandi hafi oft fundið fyrir óeðlilegri þreytu, enda verið greind með vefjagigt og heilahristingsheilkenni. Þá verði ekki útilokað að hluti þreytueinkenna hennar hafi stafað af  míturlokuleka, en yfirleitt birtist svæsin þreytueinkenni ekki af þeim völdum fyrr en á síðari stigum sjúkdómsins þegar vart verði einkenna hægri bilunar.[1]

Meðal einkenna hægri hjartabilunar séu þreyta, bjúgur á ganglimum, stækkuð lifur og vökvasöfnun í kviðarholi og brjóstholi. Ekki komi fram í gögnum málsins að kærandi hafi haft slík einkenni að undanskilinni þreytu sem hafi getað átt sér aðrar þekktar orsakir í tilviki kæranda. Þá sé ekkert sem bendi til þess að unnt hefði verið að komast hjá hjartalokuaðgerð með lyfjameðferð og ekki sé að sjá að kærandi hafi haft gáttatif (atrial fibrillation) sem sé einn fylgikvilla míturlokuleka. Grunsemdir hafi verið um slíka takttruflun, en sá grunur hafi ekki verið staðfestur. Starfsemi vinstri slegils geti skaðast til langframa og óafturkræft, sé míturlokuleki lengi ómeðhöndlaður. Við ómskoðun hjartalæknis 19. nóvember 2020 hafi sést að þvermál slegilsins hafi verið 5,3 cm í slökun og 3,7 cm í samdrætti. Starfsemi slegilsins hafi því verið eðlileg. Nokkur stækkun hafi verið á vinstri gátt en enginn míturlokuleki hafi sést. Verði því ekki annað séð en að aðgerðin, sem kærandi hafi gengist undir 9. nóvember 2020, hafi heppnast sem skyldi.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratviks sem átti sér stað á Heilsugæslunni C tímabilið 2015 til 2020 vegna vangreiningar á míturlokuleka. Í hinni kærðu ákvörðun segir að það verði að teljast óeðlilegt að hafa sjúkling til eftirlits og meðferðar í um fimm ára skeið, án þess að framkvæma ítarlega læknisskoðun á tímabilinu. Það var því mat Sjúkratrygginga Íslands að meðferð kæranda á Heilsugæslunni C hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti á tímabilinu, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Þó kæmi ekki til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna væru ekki uppfyllt.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. fyrrnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 greiðast bætur samkvæmt 1. mgr. 5. gr. ef virt tjón nemur þar til greindri lágmarksfjárhæð.

Í umsókn kæranda um bætur, móttekinni 31. ágúst 2020 hjá Sjúkratryggingum Íslands, lýsir hún afleiðingum sínum vegna vangreiningarinnar þannig að hún búi við þreytueinkenni, mæði og svima. Hefði hjartalokulekinn uppgötvast fyrr hefðu afleiðingarnar ekki orðið eins alvarlegar. Hún hefði þurft að vita þetta fyrr og fara á lyf.

Kærandi gekkst undir aðgerð X 2020 þar sem gerð var lítil „resection“ á „posterier“ lokublaðinu og settur hringur utan um lokuna. Í vottorði hjartalæknis, dags. 3. ágúst 2021, segir meðal annars að aðgerðin hafi tekist vel og að kærandi hafi verið í bataferli, þótt hún hafi verið grunuð um „atrial fibrillation“ í millitíðinni. Til standi að endurmeta bæði slegils „function“, gáttastærð og ábendingu fyrir blóðþynningu í haust. Horfur kæranda varðandi ofangreint ættu að vera góðar.

Í hinni kærðu ákvörðun segir að gögn málsins sýni ekki að kærandi hafi orðið fyrir tjóni af völdum þeirrar vangreiningar sem hafi orðið á míturlokuleka. Þau einkenni sem kærandi búi við sé að rekja til annarra heilsufarsvandamála og grunnsjúkdóms hennar.

Í vottorði hjartalæknis, dags. 3. ágúst 2021, segir að míturlokulekinn virðist hafa verið nokkuð langt genginn þegar hann hafi greinst sumarið 2020. Þá er staðfest í hinni kærðu ákvörðun að með réttu hefði kærandi átt að gangast undir ítarlega læknisskoðun, annaðhvort árið 2015 eða 2016, vegna einkenna sinna og að slík læknisskoðun hefði án efa leitt í ljós míturlokulekann vegna auðfundins hjartaóhljóðs. Jafnframt er tekið fram að ætla megi að míturlokulekinn hafi verið til staðar í allmörg ár fyrir greiningu. 

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, verður að telja ljóst að ótímabær greining á míturlokaleka leiddi til þess að veikindi kæranda drógust verulega á langinn og ollu henni þannig mögulegu tjóni til nokkurra ára hið minnsta, þ.e. frá þeim tíma sem ítarleg læknisskoðun hefði með réttu átt að fara fram til þess tíma sem greiningin lá fyrir. Þá telur nefndin að meiri líkur en minni standi einnig til þess að þetta hafi gert sjúkdómsástand hennar verra og hún hafi þannig hlotið af þessum töfum frekara heilsutjón til viðbótar við sinn grunnsjúkdóm. Úrskurðarnefndin telur að Sjúkratryggingum Íslands beri að leggja nýtt mat á afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins með hliðsjón af framangreindum forsendum. Hin kærða ákvörðun er því felld úr gild og vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum úr sjúklingatryggingu til A er felld úr gildi. Málinu er vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson