Nr. 73/2019 - Úrskurður

         Úrskurðarnefnd velferðarmála      

Mál nr. 73/2019

Miðvikudaginn 10. júlí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. febrúar 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2018 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 24. júlí 2018, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til rangs úrlesturs röntgenmyndar í C, dags. X, sem hafi valdið því að meðferð hans eftir slys, sem hann varð fyrir árið X, hafi ekki verið hagað rétt árin eftir slysið. Þetta hafi leitt til þess að hann hafi orðið fyrir óafturkræfu líkamstjóni, eins og sjúkragögn beri með sér.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 28. nóvember 2018, á þeim grundvelli að einkarekin læknastofa gæti ekki fallið undir sjúkrastofnun í skilningi laga f-liðar 24. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Kæra, dags. 12. febrúar 2019, barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. mars 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda við greinargerð bárust úrskurðarnefnd, dags. 19. mars 2019. Með bréfi, dags. 20. mars 2019 voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Engar frekari athugasemdir voru gerðar í málinu.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir aðallega þá kröfu að felld verði úr gildi synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2018 og að bótaskylda stofnunarinnar verði viðurkennd. Að því frágengnu gerir kærandi þá kröfu að felld verði úr gildi synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. nóvember 2018, um bætur og máli kæranda verði heimvísað til löglegrar meðferðar.

Í kæru greinir að árið X hafi kærandi orðið fyrir líkamstjóni þegar [...]. Við það atvik hafi [...]. Í kjölfar [slyssins] hafi kærandi leitað til heimilislæknis síns, D, sem hafi þá pantað röntgenmynd af [...]. Þann X hafi röntgenmynd af [...] verið hengd upp á röntgendeild C og hafi E röntgenlæknir lesið úr myndinni. Í myndgreiningarsvari vegna röntgenmyndarinnar, dags. X, sé greint frá eftirfarandi niðurstöðu:

„RTG. [...]:

[...] Áverkamerki sjást ekki.“

Á grundvelli ofangreinds röntgensvars hafi F læknir unnið matsgerð, dags. X, sem hafi verið lögð til grundvallar uppgjöri úr slysatryggingu [...] hjá vátryggingarfélagi. Þá hafi eftirfarandi meðferð kæranda næstu árin tekið mið af framangreindu myndgreiningarsvari þar sem talið var að kærandi hefði aðeins orðið fyrir [...]. Við komu á slysadeild eftir slysið hafi kærandi [...] og strax fundið eftir það fyrir verkjum frá [...]. Fljótlega hafi farið að bera á verkjum í [...]. Í vottorði heimilislæknis kæranda, dags. X, sé fjallað um ástand og aðstæður hans. Í lýsingu læknisins komi fram:

„Fengið verki í [...] sem hafa komið skyndilega og varað í 2-4 tíma. Ekki hefur orðið [...], en byrjar sem stingur. Einnig verkir í [...] og heldur verri, stingverkir í byrjun og seyðingur síðan, dreifðara um [...]. Hafa þessir verkir varað í 1-2 daga, einnig stundum stingverkir í [...] þegar hann er slæmur.“

Kærandi hafi talið framangreinda lýsingu læknisins, þegar horft sé til beiðni til röntgenlæknis, hafa gefið tilefni til þess að gæta gaumgæfilega að hvort skemmdir hafi mátt sjá á [...]. Með ofangreint röntgensvar fyrir augum hafi heimilislæknir kæranda tekið svo ákvörðun um hvernig meðferð hans skyldi hagað. Hafi [...] kæranda verið greind sem [...] og hafi hann eftirleiðis hlotið meðferð í samræmi við þá greiningu. Hafi meðferðin alfarið verið verkjastillandi og ekki ráðist í neinar aðgerðir til að [...] eins og talið sé rétt að gera þegar slíkar skemmdir eru greindar, sbr. grein í European Journal of Radiology.[1]

Þann X hafi kærandi komið aftur til heimilislæknis og greint frá því að hann hefði töluverð einkenni frá [...] sem gerðu honum [...] erfiða. Heimilislæknirinn hafi þá vísað kæranda til [H] bæklunarlæknis sem hafi hlutast til um að segulómun væri gerð af [...]. Í myndgreiningarsvari, dags, X, komi eftirfarandi fram:

„[...]: Til staðar er stór defect á [...]. Útlit er nánast sem [...] nema mun stærri. Defectinn mælist allt að X á rtg mynd. [...]. Að öðru leyti er [...] [...].

„Segulómun [...]: Til staðar er stór defect í [...], rúmlega X að stærð. Defectinn er X að dýpt. Ekki verður séð fram á [...]. Þarna yfir [...]. Hér er líklega um að ræða status eftir eldri áverka á [...]. Til staðar eru talsverðar segulskinsbreytingar frá [...]. Hins vegar verður ekki sýnt fram á örugg merki [...] [...].“

Kærandi bendir á að í framangreindu svari komi fram að bæklunarlæknirinn hafi haft eldri röntgenmynd fyrir framan sig og að defectinn sé honum þar sýnilegur, X að stærð. Kærandi telur að framangreint gagn sýni að upphaflegur úrlestur þann X sé rangur og að hann sé ein af orsökum þess að ekki hafi verið ráðist í venjubundnar aðgerðir gegn [...] í kjölfar áverkanna, sbr. fyrrnefnda fræðigrein, þar sem fram komi á bls. X:

„[...] [...].“

Við þá meðferð sem kærandi hlaut hafi einkenni hans ekki gengið til baka á árunum X-X. Árið X hafi kærandi aftur verið sendur í röntgenmyndatöku í C. Á myndgreiningarsvari, dags. X, sem kærandi hafi fengið í hendur X, komi fram eftirfarandi lestur:

„Til samanburðar eru myndir frá X. [...] [...] Í retrospect sést þetta einnig við eldri rannsókn X, en mælt er með segulómun til samanburðar.

Kærandi telur að rangur úrlestur myndarinnar hafi valdið því að meðferð hans hafi ekki verið rétt hagað árin eftir slysið sem hafi leitt til þess að hann hafi orðið fyrir óafturkræfu líkamstjóni. Í þeim efnum vísar kærandi til fyrirliggjandi myndgreiningarsvara H og I.

Þá vísar kærandi jafnframt til læknisvottorða J, dags. X og dags. X, þar sem greinilega sé greint frá þróun til hins verra í [...] kæranda, ef fyrra vottorð sé borið saman við það síðara. Telur kærandi með vísan til framangreinds að röntgenlæknirinn beri ábyrgð á úrlestrinum og að úrlesturinn hafi valdið sér tjóni.

Kærandi bendir á að rangur úrlestur röntgenmyndar feli í sér bótaskyld mistök í skilningi f-liðar 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993. Til stuðnings framangreindu vísar kærandi til norrænnar réttarframkvæmdar í heilbrigðis- og sjúklingatryggingarrétti, dansks dóms sem birtist á bls. 733 árið 1955 í Ugeskrift for retsvæsen, sbr. grein Guðjóns St. Marteinssonar á bls. 53 í 1. tölublaði Úlfljóts árið 2008. Þá er jafnframt vísað til sænsks dóms sem birtist á bls. 99 árið 1974 í Nytt juridiskt arkiv og sem vísað sé til í sömu grein. Var í dómunum felld bótaábyrgð á lækna vegna ófullnægjandi greininga. Í framangreindum efnum sé bent á að röntgenlæknir sé sérfræðilæknir, "Vir optimus" sem ber ríka ábyrgð á sérfræðiverkum sínum. Í tilliti til laga styðji kærandi framangreint við 1. og 2. mgr. 9. gr. og 11. gr. læknalaga nr. 53/1988, sbr. 2. mgr. 8. gr. siðareglna lækna.

Í tilliti til núgildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu bendir kærandi á að röng sjúkdómsgreining falli undir 1. tölulið 1. mgr. 2. gr., sbr. 3. gr. laganna. Kærandi telur að komast hefði mátt hjá tjóni ef greiningu, upplýsingagjöf og meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við bestu þekkingu og reynslu.

Varðandi sönnun vísar kærandi til 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og athugasemda við greinina í frumvarpi til laganna sem og til þeirra almennu sönnunarreglna skaðabótaréttarins sem Hæstiréttur Íslands beitir í dómum réttarins, nr. 317/2005, 348,2004, 23/2003, 256/2000 og 78/1999.

Þá telur kærandi að hann hafi lagt inn tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands innan lögboðins tíma frá því að honum varð ljóst um hina ófullnægjandi meðferð og veitingu upplýsinga til hans og hver bæri á henni ábyrgð. Kæranda varð ekki ljóst um framangreind mistök fyrr en hann móttók myndgreiningarsvör hjá C þann X, sbr. dagsetningu útprentunar á myndgreiningarsvari frá X. Liggi orsök þess í vanrækslu heilbrigðisstarfsmanna og lækna í C árin X og X til að greina kæranda rétt og upplýsa hann um eðli meinsins [...]. Telur kærandi framangreinda vanrækslu falla undir 7. gr. eldri fyrningarlaga nr. 14/1905, sbr. 10. gr. núgildandi fyrningarlaga nr. 150/2007, hvort sem sé fyrir skýringu eða lögjöfnun, sbr. athugasemdir við fyrningareglur laga nr. 111/2000 í frumvarpi til laganna.

Varðandi farveg kröfunnar og tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands bendir kærandi á að í 23. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þingskjali 1412, sé að finna lagaskila- og gildistökuákvæði sem tiltekur að f-liður 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993 skuli halda gildi sínu vegna bótaskyldra atvika sem rekja megi til tímamarka fyrir gildistöku laga nr. 111/2000.

Var þannig við gildistöku laga nr. 111/2000, gert ráð fyrir því að þeir sem orðið hefðu fyrir sjúklingatryggingartjóni í skilningi f-liðar 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993, fyrir gildistöku laga nr. 111/2000, skyldu eiga rétt á bótum frá Tryggingastofnun ríkisins.

Yfirfærsla á framangreindri bótaábyrgð Tryggingastofnunar ríkisins til Sjúkratrygginga Íslands hafi verið gerð með 61. gr. laga nr. 112/2008 sem breyttu lögum nr. 111/2000. Samkvæmt greininni skyldi eftirleiðis beina kröfum um bætur samkvæmt ákvæðum laga nr. 111/2000 til Sjúkratrygginga Íslands. Á grundvelli 23. gr. laga nr. 111/2000 hafi því til 1. október 2008 borið að beina kröfum á grundvelli f-liðar 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993 til Tryggingastofnunar ríkisins en eftir þann dag til Sjúkratrygginga Íslands. Með vísan til framangreinds telur kærandi tilkynningu sinni réttilega beint til Sjúkratrygginga Íslands, enda hafi röntgenlæknirinn starfað á framangreindum tíma á grundvelli læknaleyfis útgefins af heilbrigðisráðherra og á hans ábyrgð samkvæmt 1. og 2. gr. laga nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu, sbr. 2. gr. stjórnskipunarlaga nr. 33/1944.

Með vísan til ofangreinds rökstuðnings telur kærandi að ekki nægi fyrir Sjúkratryggingar Íslands, sbr. hina kærðu ákvörðun, að vísa til þess að læknismeðferð hafi farið fram á sjálfstæðri læknastofu á umræddum tíma. Sjúkratryggingar Íslands starfi eftir lögum á sviði sjúklinga- og almannatryggingaréttar. Sú löggjöf sé sett á grundvelli þess stefnumiðs íslenskrar stjórnskipunar að íslenskt samfélag sé velferðarsamfélag. Velferðarsamfélag þar sem réttur einstaklings til aðstoðar vegna veikinda sé viðurkenndur, sbr. núgildandi ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnskipunarlaga nr. 33/1944.

Kærandi telur að í framangreindu stjórnarskrárákvæði, svo og 72. gr. sömu stjórnskipunarlaga, felist að íslenska ríkinu beri að standa vörð um það að bótaréttur einstaklinga, sem verða fyrir tjóni við veitingu heilbrigðisþjónustu, sé tryggður. Bendir kærandi á í framangreindum efnum að 1. gr. 1. viðauka við Mannréttindasáttmála Evrópu standi jafnframt vörð um kröfuréttindi af framangreindum toga sem vegna eðlis síns og réttmætra væntinga sjúklinga/tjónþola teljist til eignaréttinda sem njóti verndar framangreindra mannréttindaákvæða.

Með vísan til ofangreinds telur kærandi að rík skylda hvíli á íslenska ríkinu og stofnunum og valdhöfum fyrir þess hönd að sjúklingatryggingarrétturinn sem kveðið er á um í lögum nr. 117/1993, sé raunhæfur og virkur, þrátt fyrir lagaskilin árið 2000. Í framangreindum efnum bendir kærandi á að hann verði að eiga raunhæfan rétt á að fá úr máli sínu skorið í farvegi sem fellur að þeim sjúklingatryggingarrétti sem honum var fenginn með f-lið 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar.

Í framangreindum efnum bendir kærandi á að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki í rökstuðningi sínum fyrir ákvörðun bent á að til staðar hafi verið vátrygging eða önnur trygging sem tryggt hafi kæranda vegna mistaka sem kynnu að verða við rækslu röntgenlæknisins í starfi. Starfi sem fór fram í nafni heilbrigðisráðherra og heyrði samkvæmt orðanna hljóðan undir framangreint sjúklingatryggingarákvæði f. liðar 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993.

Varðandi lagaskilin á milli laga nr. 117/1993 og laga nr. 111/2000 bendir kærandi á að laga-skilaákvæðin verði í samræmi framangreind mannréttindaákvæði að skýra honum í hag.

Með vísan til framangreinds telur kærandi að tilkynningu hans og umsókn hafi réttilega verið beint til Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli ofangreindra réttarheimilda, mannréttindaákvæða, eðlis máls og meginreglna laga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Ákvæði f. liðar 24. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar var í gildi þegar meint sjúklingatryggingaratvik átti sér stað þann X. Samkvæmt ákvæðinu eru sjúklingar slysatryggðir samkvæmt lögunum sem eru til meðferðar á sjúkrastofnunum sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og heilsutjónið eða örorkan er vegna læknisaðgerða eða mistaka starfsfólks sem starfar á þessum stofnunum. Sjúkrastofnanir skv. lögunum voru sjúkrahús og heilsugæslustöðvar.

Einkarekin læknastofa, eins og hér um ræðir, getur ekki fallið undir sjúkrastofnun í skilningi laganna. Með tilkomu laga um sjúklingatryggingu, nr. 111/2000 er nú kveðið sérstaklega á um í 11. gr. að heilsugæslustöðvar, sjúkrahús og aðrar heilbrigðisstofnanir sem ríkið á í heild eða að hluta eru undanþegin vátryggingarskyldu skv. 10. gr. Þar af leiðandi eru aðrar heilbrigðisstofnanir sem ríkið á ekki hlut í, líkt og C, með vátryggingu (sjúklingatryggingu) hjá vátryggingarfélagi. Með gildistöku laga nr. 111/2000 var ekki horfið frá fyrri framkvæmd, og hafa SÍ því ekki lagastoð til að greiða tjón sem hlýst af meðferð á einkarekinni læknastofu, hvorki fyrir né eftir þann tíma.  Ekki er því heimilt að verða við umsókn [kæranda] um bætur úr sjúklingatryggingu.“

Þá kemur fram í greinargerð að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í upphaflegri ákvörðun og þyki því ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram hafi komið í fyrirliggjandi ákvörðun frá 28. nóvember 2018 og þá sérstaklega til þess að stofnunin hafi ekki lagastoð til að greiða tjón sem hlýst af meðferð á einkarekinni læknastofu, hvorki fyrir né eftir gildistöku laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 117/1993 um almannatryggingar vegna tjóns sem kærandi rekur til rangrar greiningar.

Samkvæmt 22. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu tóku lögin gildi 1. janúar 2001 og taka til tjónsatvika sem verða eftir þann tíma. Í athugasemdum við frumvarp það er varð að lögum um sjúklingatryggingu segir að kröfur eða tilkynningar sem koma fram eftir 1. janúar 2001 vegna tjónsatvika er áttu sér stað fyrir þann tíma skuli fara samkvæmt ákvæðum f-liðar 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Það tjónsatvik sem til umfjöllunar er átti sér stað X og gilda því um það samkvæmt framangreindu lög nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Í f-lið 1. mgr. 24. gr. laga um almannatrygginga segir að slysatryggðir séu:

„Sjúklingar sem eru til meðferðar á sjúkrastofnunum sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og heilsutjónið eða örorkan er vegna læknisaðgerða eða mistaka starfsfólks sem starfar á þessum stofnunum.“

Sjúkrastofnanir samkvæmt þágildandi lögum nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu voru heilsugæslur, sbr. III. kafla laganna og sjúkrahús, sbr. IV. kafla laganna. Meint tjón varð að sögn kæranda vegna rangrar greiningar á röntgenmynd er átti sér stað í C.  Þar var þá og hefur ávallt verið starfrækt heilbrigðisþjónusta í einkarekstri en ekki sjúkrastofnun á grundvelli laga um heilbrigðisþjónustu. C er því ekki sjúkrastofnun í skilningi f-liðar 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. nóvember  2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson