Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 220/2023

Miðvikudaginn 29. nóvember 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 27. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. janúar 2023 um upphafstíma örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 15. október 2017. Með ákvörðun, dags. 1. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. ágúst 2017 til 1. júlí 2020. Kærandi sótti á ný um örorku með umsókn, dags. 15. febrúar 2018. Með ákvörðun, dags. 13. júní 2018, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. kærumál nr. 243/2018, sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með úrskurði, dags. 10. október 2018. Kærandi sótt á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 30. nóvember 2018. Með ákvörðun, dags. 24. janúar 2019, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 29. janúar 2019 og með úrskurði nefndarinnar í máli nr. 49/2019 þann 10. apríl 2019 var synjun á breytingu á gildandi örorkumati staðfest. Kærandi sótti um endurmat örorkulífeyris frá 1. september 2020 með umsókn, dags. 1. september 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. janúar 2023, var kæranda metinn örorkulífeyrir og var gildistími matsins ákvarðaður frá 1. september 2022 til 31. ágúst 2025. Með beiðni 22. janúar 2023 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 1. febrúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. apríl 2023. Með bréfi, dags. 3. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. maí 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. maí 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 7. júní 2023 og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 17. ágúst 2023, veitti úrskurðarnefnd kæranda kost á að leggja fram sjúkraskrá hennar frá sjúkrahúsinu í B. Gögn bárust frá kæranda með tölvupósti 6. september 2023 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 11. september 2023. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 15. september 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 20. september 2023. Gögn og athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 6. október 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, um að synja henni um að upphafstími örorku verði ákvarðaður afturvirkt tvö ár frá umsókn hennar um örorku, dags. 1. september 2022, verði felld úr gildi og lagt verði fyrir stofnunina að taka til greina kröfu hennar samkvæmt umsókn.

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa nokkrum sinnum sótt um örorkulífeyri síðan árið 2017, en nú síðast hafi kærandi sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun 1. september 2022. Það hafi því verið eftir talsverða þrautagöngu sem sú umsókn hafi fengist samþykkt en kærandi hafi þá uppfyllt skilyrði um örorkulífeyri. Jafnframt hafi kærandi farið fram á að örorkulífeyrir yrði greiddar tvö ár aftur í tímann sem heimild sé fyrir ef sýnt sé fram á að sjúkdómur hafi verið til staðar á því tímabili.

Kærandi hafi sótt um örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 15. október 2017. Með örorkumati, dags. 1. febrúar 2018, hafi umsókn kæranda verið synjað en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. ágúst 2017 til 1. júlí 2018. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri með úrskurði 10. október 2018. Kærandi hafi sótt um örorkumat á ný með umsókn, dags. 30. nóvember 2018, og hafi aftur verið synjað um örorkulífeyri. Sú ákvörðun hafi einnig verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri með úrskurði 19. febrúar 2019.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný þann 1. september 2022. Tryggingastofnun hafi þá talið að heilsa og færni kæranda hafi versnað frá fyrra mati og hafi örorkulífeyrir í framhaldinu verið ákvarðaður miðað við 75% örorku. Kærandi hafi því fengið fullan 75% örorkulífeyri frá 1. september 2022, en ekki tvö ár afturvirkt eins og hún hafi sótt sérstaklega um. Það sé því væntanlega mat Tryggingastofnunar að heilsufarsleg versnun á örorku kæranda hafi ekki verið staðfest fyrr en við nýja umsókn.

Kæra þessi varði það álitaefni hvort kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris en kærandi krefjist þess að upphafstíminn verði ákvarðaður tvö ár aftur í tímann.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skuli sækja um allar þar til greindar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknist frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn.

Kærandi vísi til þess læknisvottorðs sem meðal annars liggi til grundvallar þeirrar ákvörðunar Tryggingastofnunar að samþykkja umsókn kæranda, dags. 1. september 2022. Læknisvottorðið beri með sér að kærandi hrjáist meira eða minna af sömu sjúkdómum og kærandi hafi þurft að lifa með undanfarin ár og beri læknisvottorðið jafnframt með sér að færni kæranda geti ekki hafa breyst mikið á þeim árum. Engu að síður sé töluverður munur á niðurstöðum í skoðunarskýrslum vegna örorkumats í framangreindum málum.

Í skoðun læknis Tryggingastofnunar vegna umsóknar kæranda 12. júní 2018 hafi kærandi fengið 13 stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í andlega þættinum í örorkumati sem framkvæmt hafi verið í samræmi við örorkustaðal, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Stuðst hafi verið við sömu niðurstöðu í seinna matinu árið 2019. Umsækjandi þurfi að fá 15 stig í hlutanum um líkamlega færni eða 10 stig í hlutanum um andlega færni til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hlutanum geti hann einnig verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki ef hann nái að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta fyrir sig.

Kærandi hafi því aðeins verið tveimur stigum frá því að uppfylla skilyrði örorkulífeyris í líkamlega hlutanum við skoðun læknis 12. júní 2018. Í því samhengi vísi kærandi til ábendingar umboðsmanns Alþingis til félags- og barnamálaráðherra í kjölfar bréfasendingar kæranda til umboðsmanns haustið 2019. Þar bendi umboðsmaður á innbyrðis ósamræmi í orðalagi í þeim þætti örorkustaðalsins sem fjalli um færni til þess að beygja og krjúpa. Í d- lið sé tilgreint viðmiðið „beygir sig og krýpur án vandkvæða“ en bæði í b- og c- liðum sé notuð samtengingin „eða“ um sömu atriði.

Í skoðunarskýrslu læknis frá 12. júní 2018 séu kæranda ekki gefin stig í hlutanum „að beygja og krjúpa“ þar sem kærandi sé talin beygja sig og krjúpa án vandkvæða. Kærandi hafi gert athugasemd við það mat skoðunarlækna, enda hafi kærandi aldrei verið látin krjúpa í matinu. Umboðsmaður Alþingis hafi óskað eftir skýringu úrskurðarnefndar velferðarmála með bréfi 24. ágúst 2019 um framangreint og hvort það breytti mati nefndarinnar. Fyrir hönd úrskurðarnefndar velferðarmála hafi borist svar 12. september 2019 en þar segi meðal annars að úrskurðarnefndin telji það ekki lykilatriði hvort kærandi geti kropið ef hún sé fær um að beygja sig. Þá segi enn fremur að það skipti því ekki máli hvort viðkomandi beygi sig til þess að framkvæma athöfn eða beygi sig, svo lengi sem hann sé fær um að framkvæma athöfnina yfirhöfuð. Í skoðunarskýrslu 12. júní 2018 komi fram að kærandi hafi getað tekið tveggja kílóa lóð upp af gólfi og reist sig upp án erfiðleika. Að mati úrskurðarnefndarinnar hefði kærandi því ekki fengið stig fyrir þennan þátt, hvort sem kærandi væri ófær um að krjúpa eða ekki.

Kærandi telji þessa skýringu ekki vera í samræmi við þá meginreglu stjórnsýsluréttar að stjórnvaldsfyrirmæli skuli vera skýr og glögg. Af framangreindri skýringu úrskurðarnefndar megi ráða að merking d- liðar í hlutanum „að beygja og krjúpa“ sé í framkvæmd „beygir sig eða krýpur án vandkvæða.“ Hins vegar sé viðmiðið tilgreint skýrlega í staðlinum sjálfum, sem sé fylgiskjal reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat, „beygir sig og krýpur án vandkvæða.“ Þetta ósamræmi beri að túlka kæranda í hag. Eins og fram hafi komið í örorkumatinu hafi kærandi alls ekki getað kropið lengur. Kærandi hefði því með réttu átt að fá 15 stig í umræddum hluta staðalsins og því alls 28 stig sem hefði nægt kæranda til að vera metinn að minnsta kosti 75% öryrki. Allur vafi í þessu máli hljóti að vera metinn kæranda í hag.

Gera verði ríkar kröfur til stjórnvalds um að stjórnvaldsfyrirmæli séu skýr og glögg, enda réttaröryggi borgaranna þar undir. Misræmi á borð við framangreint beri að skýra þröngt og kæranda í hag með vísan til almennra meginregla stjórnsýsluréttarins.

Að framangreindu virtu sé það eindregið mat kæranda að hún hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris tvö ár afturvirkt frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg hafi verið til að unnt væri að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Í athugasemdum kæranda, dags. 7. júní 2023, segir að hún sé ósammála þeim rökstuðningi Tryggingastofnunar að synjun á afturvirkni byggi á óvissu um að hve miklu leyti starfsgeta kæranda hafi verið skert frá því að örorkustyrkur hafi runnið út 30. júní 2020 og þar til hún hafi sótt um aftur 1. september 2022. Sé slík óvissa til staðar geri kærandi þá kröfu að það sé skýrt kæranda í vil með vísan til almennra meginregla stjórnsýsluréttarins

Í athugasemdum kæranda frá 6. október 2023 segir að það sé hægt að koma með ágiskanir eða þykjast vita af hverju kærandi hafi ekki sótt aftur um örorkulífeyri á einhverjum einum tímapunkti frekar en öðrum, á því tímabili sem hafi liðið áður en hún hafi loks fengið umsókn sína samþykkta á árinu 2022. Heilbrigður einstaklingur geti ekki sett sig í spor þess sem sé búinn að vera kljást við veikindi í mörg ár, hvorki andlega né líkamlega. Að vera mikið veikur geti einnig lagst þungt á sálartetrið.

Kærandi hafi haft samband við Tryggingastofnun á Íslandi árið 2020 til þess að fá upplýsingar um hvort hún gæti sótt aftur um örorkulífeyri þrátt fyrir að búa erlendis. Henni hafi verið tjáð að hún þyrfti að sækja um það í gegnum Tryggingastofnun í því landi sem hún byggi í og þeir myndu síðan senda þá umsókn áfram til Tryggingastofnunar á Íslandi. Þetta ferli sé bæði erfitt og flókið ef þú talar ekki mál heimamanna og kæranda hafi verið ráðlagt að koma með túlk í næsta skipti þegar hún hafi mætt þangað til þess að reyna sækja um. Stuttu seinna hafi öllu verið skellt í lás eða í mars 2020 vegna heimsfaraldursins og útgöngubann sett á C, sem hafi staðið meira og minna út allt árið. Þegar útgöngubanninu hafi verið aflétt hafi kærandi farið að skoða möguleika á að taka með sér túlk til að mæta aftur á skrifstofu Tryggingastofnunar á C. Hún hafi hins vegar verið fljót að sjá að það myndi ekki ganga upp að sinni þar sem eitt skipti með túlk hafi kostað 70-90 evrur og að það þyrfti að minnsta kosti að mæta tvisvar. Kærandi hafi einungis fengið rúmar 100.000 kr. á mánuði frá því í júlí 2017 og því ekki aflögufær á að greiða fyrir slíka þjónustu. Hún hafi barist við mikið þunglyndi og kvíða áður vegna veikinda sinna en þarna hafi það aukist til muna og heilsu hennar hrakað meira. Hún hafi dregið sig inn í skel sína og viljað gefast upp. Það hafi hvorki verið kraftur né ákefð til staðar lengur. Síðar hafi vinkona fjölskyldumeðlims tjáð kæranda að hún gæti sótt um örorkulífeyri inn á mínum síðum á tr.is og það hafi virkað. Það sé því deginum ljósara að ef kærandi hefði vitað að hún gæti sótt um á þennan hátt þá hefði hún verið búin að því fyrir löngu síðan, en því miður fyrir marga þurfi þeir að fara í þá erfiðu þrautagöngu að sækja um í gegnum kerfið á D eins og starfsfólk Tryggingastofnunar á Íslandi hafi sagt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæran varði það álitaefni hvort kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris en kærandi krefjist þess að upphafstíminn verði ákvarðaður tvö ár aftur í tímann.

Það hafi verið langur aðdragandi að núverandi niðurstöðu á örorku kæranda og hafi hún sótt oft um örorkulífeyri á síðastliðnum árum. Þann 15. febrúar 2018 hafi hún sótt um örorkulífeyri og hafi því verið hafnað í kjölfar skoðunar læknis Tryggingastofnunar ríkisins. Kærandi hafi ekki staðist staðal Tryggingastofnunar um örorkulífeyri en hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks. Málið hafi verið kært til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi staðfest niðurstöðu Tryggingastofnunar.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri þann 1. september 2022, þ.e.a.s. endurmat á örorku. Samkvæmt endurmati á heilsufari hennar hafði hún versnað á þessu tímabili og hafi því verið send aftur í skoðun hjá lækni Tryggingastofnunar 27. desember 2022. Við skoðunarskýrslu og mat lækna stofnunarinnar hafi komið í ljós að kærandi hafi uppfyllt kröfur um skilyrði örorku. Hafi því kærandi fengið fullan 75% örorkulífeyri frá þeim tíma sem sótt hafi verið um aftur eða frá 1. september 2022.

Þá hafi verið óskað eftir rökstuðningi vegna synjunar og hafi sá rökstuðningur verið veittur með bréfi, dags. 1. febrúar [2023], þar sem fram komi sú niðurstaða að kærandi hafi hlotið 75% örorku og skilyrði afturvirkni rökstudd og greint frá því hvers vegna umsækjandi hljóti ekki afturvirkar greiðslur örorkulífeyris um tvö ár. Það sé sú ákvörðun sem sé kærð í þessu máli.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt b lið 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna meti Tryggingastofnun ríkisins örorku umsækjenda um örorkubætur og sé það gert í samræmi við sérstakan örorkumatsstaðal sem kveðið sé á um í reglugerð um framkvæmd örorkumats, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Einnig sé eftirfarandi sérstaklega tekið fram í sömu málsgrein almannatryggingalaganna:

„Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007."

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. almannatryggingalaga skuli sækja um allar þar til greindar greiðslur samkvæmt þeim lögum.

Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt af sérfræðingum Tryggingastofnun ríkisins og metin sjálfstætt af þeim. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókninni, og um framhald málsins.

Kærandi hafi nokkrum sinnum sótt um örorkulífeyri frá því árið 2017, en nú síðast hafi kærandi sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun þann 1. september 2022. Það hafi því verið eftir talsverða þrautagöngu sem sú umsókn hafi fengist samþykkt en kærandi hafi þá staðist mat um örorkulífeyri. Jafnframt hafi kærandi farið fram á að örorkulífeyrir yrði greiddur tvö ár aftur tímann sem heimild sé fyrir í lögunum, aðeins ef sýnt sé fram á að sjúkdómur hafi verið til staðar á því tímabili.

Kærandi hafi sótt um örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 15. október 2017. Með örorkumati, dags. 1. febrúar 2018, hafi umsókn kæranda verið synjað en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks í eitt ár, eða frá 1. ágúst 2017 til 1. júlí 2018 og hafi sú ákvörðun verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi staðfest ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkulífeyri með úrskurði þann 10. október 2018. Kærandi hafi á ný sótt um örorkumat með umsókn þann 30. nóvember 2018 og hafi henni aftur verið synjað um örorkulífeyri. Sú ákvörðun hafi svo einnig verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri með úrskurði þann 19. febrúar 2019.

Næst hafi kærandi sótt um örorkulífeyri þann 1. september 2022 og hafi Tryggingastofnun ríkisins talið að heilsa og færni kæranda hafi versnað frá fyrra mati og örorkulífeyrir skyldi í framhaldinu ákvarðaður 75% örorka. Kærandi hafi því fengið fullan 75% örorkulífeyri frá þeim tíma sem sótt hafi verið um, þann 1. september 2022, en ekki afturvirkt um tvö ár eins og sótt hafi verið sérstaklega um. Það sé mat sérfræðinga Tryggingastofnunar að heilsufar kæranda hafi versnað frá fyrri umsókn um örorku.

Kærandi sæki um afturvirkt, tvö ár aftur í tímann, frá 1. september 2020. Ljóst sé miðað við læknisvottorð, dags. 28. október 2019, frá þeim tíma, að heilsufar kæranda hafi ekki verið svo slæmt að hún hafi uppfyllt ofangreind skilyrði reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. örorkustaðalinn sem miðað sé við til þess að hljóta örorkulífeyri, sbr. einnig 2. mgr. 18. gr. almannatryggingalaga. Þá hafi kærandi hins vegar uppfyllt kröfur um örorkustyrk, sbr. sömu reglugerð.

Varðandi heilsufar kæranda þá hafi hún sótt um örorkulífeyri sem hafi verið samþykktur þann 3. janúar 2023.

Kærandi vísi til þess læknisvottorðs sem meðal annars liggi nú til grundvallar þeirri ákvörðun Tryggingastofnunar að samþykkja umsókn kæranda nú síðast, dags. 1. september 2022, sem beri það með sér að kærandi hrjáist meira eða minna af sömu sjúkdómum og kærandi hafi þurft að lifa með undanfarin ár, sbr. fyrri læknisvottorð. Einnig beri vottorðið frá 1. september 2022 það með sér að færni kæranda hafi ekki mikið breyst á þessum árum. Hins vegar sé töluverður munur á niðurstöðum í skoðunarskýrslum vegna örorkumats í þeim málum, sbr. skoðunarskýrsluna, dags. 27. desember 2022.

Meðfylgjandi umsókninni hafi verið skoðunarskýrsla læknis, dags. 27. desember 2022 og læknisvottorð frá D, dags. 1. september 2022, einnig ensk þýðing á því læknisvottorði, dags. sama dag.

Kærandi hafi fyrst veikst árið 2012 og hafði haft verki í mörg ár þar áður og hafi verið greind með vefjagigt á Íslandi á þeim tíma, eins og fram komi í skoðunarskýrslu læknis þann 27. desember 2022. Verkir hafi verið mjög dreifðir um alla liði og einnig verkir í baki, aðallega mjóbaki, eftir bílslys. Undanfarin ár hafði hún verið á spítala vegna bakverkjanna og fengið sprautur fjórum sinnum. Á þeim tíma hafi hún verið í sjúkraþjálfun um tvisvar í viku og hafi þar mest verið í bökstrum. Hún hafi farið á E á verkjasvið árið 2017 og hafi einnig verið með kviðverki vegna legslímuflakks. Kærandi hafi verið með þekkt slit í báðum hnjám og hafi þurft að nota hækjur við gang. Hún hafi einnig verið með þekkt mígreni í mörg ár eftir að hún hafi lent í hjólaslysi árið 1995 þar sem hjálmurinn hennar hafi brotnað illa. Hún hafi átt sögu um kvíða og þunglyndi einnig sem hafi byrjað í kringum veikindi hennar árið 2000 og hafi verið á lyfjum vegna þess síðan þá. Fyrir utan að hitta sálfræðing hafi hún einnig verið að hitta geðhjúkrunarfræðing.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er í kjölfarið gerð grein fyrir því sem fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 27. desember 2022.

Kærandi hafi fengið samþykktan örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007, sbr. einnig 1. mgr. reglugerðar nr. 379/1999, sbr. rökstuðning Tryggingastofnunar, dags. 3. janúar 2023, og hafi verið metin til 75% örorku samkvæmt læknisvottorði frá 1. september 2022, vegna læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum hennar. Samkvæmt skoðunarskýrslu skoðunarlæknis þann 27. desember 2022 hafi kærandi fengið 38 stig í líkamlega hluta örorkumats staðalsins og sex stig í þeim andlega. Þar sem kærandi hafi fengið svo mörg stig samanlegt í líkamlega hlutanum nægi það til þess að teljast 75% öryrki.

Rétt sé að leggja áherslu á að Tryggingastofnun ríkisins leggi sjálfstætt mat á hverja örorkuumsókn og meti umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna, þar sem horft sé sérstaklega til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og mögulega endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda eða stefni á.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri sé Tryggingastofnun ríkisins því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort að gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort að þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Hvert mál sé þannig metið sjálfstætt af sérfræðingum Tryggingastofnunar og metið í samræmi við gildandi lög og reglur út frá fyrirliggjandi gögnum.

Að endingu sé einnig mikilvægt að hafa í huga að Tryggingastofnun ríkisins sé í ákvörðunum sínum bundið af jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem kveði á um að stjórnvöld skuli gæta samræmis og jafnræðis. Læknateymi og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar ríkisins, þar á meðal lögfræðingar stofnunarinnar, telji að niðurstaðan í því máli sem um ræði sé í samræmi við þá venju sem skapast hafi við úrvinnslu, sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum.

Við meðferð kærumálsins hafi verið farið aftur yfir öll gögn málsins. Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að heilsufar kæranda hafi versnað. Skoðunarskýrsla Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. desember 2022 sýni að líkamlegt ástand kæranda hafi versnað og því verið metin 75% öryrki frá 1. september 2022 og hafi því uppfyllt því skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. almannatryggingalag nr. 100/2007. Kærandi óski eftir að fá afturvirkar greiðslur örorkulífeyris um tvö ár eða frá 1. september 2020 en hafi verið synjað um það með bréfi og rökstuðningi þess efnis þann 1. febrúar 2023. Það sé sú synjun sem kærð hafi verið í þessu máli.

Megin rökstuðningur fyrir synjun sérfræðinga Tryggingastofnunar á afturvirkni sé óvissa um að hve miklu leyti starfsgeta kæranda hafi verið skert frá því að örorkustyrkur hafi runnið út þann 30. júní 2020 og þar til hún sæki aftur um þann 1. september 2022 varðandi afturvirknina. Það hafi fyrst verið með skoðunarskýrslunni þann 27. desember 2022 sem Tryggingastofnun fái óyggjandi staðfestingu á því að starfsgeta og færni til almennra starfa hafi verið skert og þar með skilyrði til örorkulífeyris uppfyllt.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri afturvirkt um tvö ár frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í málinu hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segir að í ljósi athugasemda kæranda og nýrra gagna vilji Tryggingastofnun ítreka að sérfræðingar Tryggingastofnunar telji gögn málsins ekki benda til að kærandi hafi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris fyrir 1. september 2022.

Tryggingastofnun mótmæli því sjónarmiði kæranda að óvissu um hvort skilyrði örorkulífeyris hafi verið uppfyllt fyrir það tímamark beri að skýra kæranda í vil með vísan til almennra meginreglna stjórnsýsluréttar. Sérfræðingar Tryggingastofnunar verði að grundvalla mat sitt á öllum gögnum málsins og á heildstæðu mati á heilsuvanda umsækjanda. Við mat á því hvort rétt sé að meta örorku tvö ár aftur í tímann frá umsókn sé ávallt einhver óvissa og ef öll óvissa væri skýrð umsækjanda í hag í málum af þessu tagi, þá væri hún undantekningarlaust ákvörðuð. Þegar óvissa um heilsuvanda kæranda á umræddu tímabili sé nefnd í greinargerð Tryggingastofnunar, þá sé hún nefnd í því samhengi að ósannað sé að heilsuvandi kæranda hafi verið slíkur á umræddu tímabili að réttlæti örorkulífeyri aftur í tímann.

Hafa verði í huga að umsókn kæranda um örorku hafi verið synjað þrisvar áður en hún hafi loks verið samþykkt, fyrst 13. júní 2018 vegna þess að skilyrði staðals hafi ekki verið uppfyllt eftir skoðun, síðan 24. janúar af sömu ástæðu, og loks 22. nóvember 2019 vegna þess að innsend gögn hafi ekki þótt gefa tilefni til að endurskoða fyrra mat. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi staðfest niðurstöðu Tryggingastofnunar með úrskurðum frá 10. október 2018 og 19. febrúar 2019.

Kærandi hafi á ný sótt um örorkulífeyri þann 1. september 2022 og það hafi ekki verið fyrr en við skoðun í kjölfar þeirrar umsóknar að það lá fyrst fyrir að skilyrði örorkulífeyris væru uppfyllt. Í skýrslunni sé þeirri spurningu svarað hve lengi viðkomandi skoðunarlæknir telji að færni umsækjanda hafi verið svipuð og svar læknisins sé eftirfarandi: „Í mörg ár Versun [sic] síðustu ár bæði andlega og líkamlega.“ Því sé ekki mótmælt að heilsa kæranda hafi hrakað á milli ára, en af svarinu sé ómögulegt að segja til um hvenær heilsuvandi kæranda hafi orðið slíkur að skilyrði örorkulífeyris teldust uppfyllt. Í því sambandi megi auðvitað spyrja af hverju kærandi hafi beðið með að sækja um að nýju þangað til 1. september 2022 ef heilsuvandi hennar hafi aukist til muna tveimur árum fyrr. Slíkar spurningar eigi ekki alltaf rétt á sér, enda hafi umsækjendur rétt á að sækja örorkulífeyri tvö ár aftur í tímann ef skilyrði örorkulífeyris séu talin hafa verið uppfyllt frá því tímamarki, en í því máli sem um ræði eigi spurningin við, enda umhugsunarvert að röð umsókna hafi einmitt hætt það leyti þegar heilsuvandinn eigi að hafa aukist til muna. Mun sennilegra sé að heilsuvandinn hafi tekið stökk til hins verra í aðdraganda umsóknarinnar 1. september 2022.

Skrá yfir læknaheimsóknir frá sjúkrahúsinu í B sé ekki dregin í efa af Tryggingastofnun og áhrif heimsfaraldursins hafi að sönnu verið mikil, þar á meðal á læknaheimsóknir, en þær upplýsingar breyti ekki niðurstöðu Tryggingastofnunar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. janúar 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. september 2022 og var gildistími matsins ákvarðaður til 31. ágúst 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%. Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt þágildandi 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt þágildandi 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að hún sé hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga, sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 3. janúar 2023, og var upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. september 2022 til 31. ágúst 2025. Áður hafði kærandi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 15. október 2017, sem Tryggingastofnun synjaði en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. ágúst 2017 til 1. júlí 2020. Það örorkumat var byggt á skoðunarskýrslu E læknis, dags. 13. desember 2017, þar sem kærandi hlaut tíu stig í líkamlega hluta staðalsins og ekkert stig í andlega hluta staðalsins. Kærandi sótti á ný um örorku með umsókn, dags. 15. febrúar 2018. Með ákvörðun, dags. 13. júní 2018, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Það örorkumat var byggt á skoðunarskýrslu F læknis, dags. 12. júní 2018, þar sem kærandi hlaut 13 stig í líkamlega hluta staðalsins en fjögur stig í andlega hluta staðalsins. Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 243/2018 frá 10. október 2018 staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. júní 2018, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Kærandi sótt á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 30. nóvember 2018. Með ákvörðun, dags. 24. janúar 2019, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 29. janúar 2019 og með úrskurði nefndarinnar í máli nr. 49/2019 þann 10. apríl 2019 var synjun á breytingu á gildandi örorkumati staðfest. Kærandi sótti um endurmat örorkulífeyris á ný frá 1. september 2020 með umsókn, dags. 1. september 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. janúar 2023, var kæranda metinn örorkulífeyrir og var gildistími matsins ákvarðaður frá 1. september 2022 til 31. ágúst 2025.

Í læknisvottorði G, dags. 22. nóvember 2017, vegna eldri umsóknar kæranda um örorkulífeyri, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Fibromyalgia

Hryggslitgigt, ótilgreind

Endometriosis of ovary

Pain localized to other parts of lower abdomen

Endometriosis of uterus

Other chronic pain

Pelvic and perineal pain

Other osteoporosis with pathological fracture“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„Hætti störfum 2012 vegna langvarandi verkjavandamála í kvið sem tengst hafa legslímflakki og verið mikið rannsökuð og athuguð af kvensjúkdómalæknum. Hún hefur farið í endurteknar kvensjúkdómaaðgerðir meðal annars fjarlægt leg og eggjastokkar árið 2016 en þrátt fyrir aðgerðir og meðferðir er verkjavandamálið enn til staðar. Henni var vísað í starfsendurhæfingu hjá VIRK en ekki talin raunhæfur kostur þar sem að verkir og verkjatengd vandamál eru það mikið að hún telst ekki hæf til endurhæfingar. Hún hefur verið metin til 75% örorku frá 31. desember 2012 hjá Gildi lífeyrisjóði. Vísað er í meðfylgjandi gögn frá kvensjúkdómalæknum um langvarandi kviðverki hennar og tilraunir til meðferðar meðal annars aðgerðir og einnig í verkjateymi á Reykjalundi án árangurs.

Ég tel því augljóst að hún er ekki til neinnar vinnu eins og ástand hennar er nú og hefur í raun verið undanfarin ár.

Fyrir veikindin var hún hraust kona sem stundaði vaxtarækt og er ekki fyrr en 2010 - 2011 sem að veikindin fara að gera vart við sig.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2013.

Meðfylgjandi núverandi umsókn kæranda um örorkulífeyri, var læknisvottorð H, dags. 1. september 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Fibromyalgia

Degenerative osteoarthritis

Haemochromatosis

Knee injury

Shoulder injury

Migraine

Constipation

Inflammatory colitis

Sleep and anxiety disorder

Chronic neuropathic lower-back pain, with loss of motor function in lower limbs

Anxiety-depressive disorder

Folic acid deficit“

Í læknisvottorðinu segir:

„She has been taking the following medication for a long period of time: Sertraline 50 mg 1-0-0, Tibolone 1-0-0, Enantyum 1-1-1, Arcoxia 1-0-1, Omperazole 20 mg 1-0-0. She attends aquagym and physiotherapy.

As a result of this set of chronical pathologies, she has been finding it difficult to carry out everyday activities for 2 years and feels unable to work a full working day. She has therefore requested this report to submit with her application for incapacity pension.“

Skýrsla F skoðunarlæknis lá fyrir við fyrra örorkumat kæranda en hann átti viðtal við hana og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. júní 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún gæti ekki setið meira en eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og kærandi gæti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Þá gæti kærandi eingöngu gengið upp og niður á milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda taldi skoðunarlæknir að kærandi myndi ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Kæranda þætti oft að hún hefði svo mörgu að sinna að hún gæfist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni færi hún aftur að vinna. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda meðal annars þannig í skýrslu sinni:

„Kemur gangandi í skoðun og sest í stól án erfiðleika. Situr í viðtali án erfiðleika. Stendur upp úr stól án stuðnings. Lyftir höndum upp fyrir höfuð og getur sett þær aftur fyrir hnakka. Getur handfjatlað smápening með báðum höndum án erfiðleika. Nær í 2 kg lóð upp af gólfi og reisir sig aftur upp án erfiðleika. Getur sett lóðið yfir í hina hendina og setur það frá sér á borðið. Gengur upp og niður stiga en fær verki í bæði hné við að ganga upp.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er að taka lyf við kvíða og eins er hún að taka hormónalyf. Hefur verið í tengslum við geðdeildina og þá í slökun og eins í sálfræðiviðtölum.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og svarar skilmerkilega þeim spurningum sem lagðar eru fyrir hana. Lýsir depurð og vonleysi ásamt miklu svekkelsi með að hafa ekki náð fyrri heilsu. Neitar sjálfsvígshugsunum Telst með aðeins lækkað geðslag. Er snyrtileg til fara og það koma ekki fram ranghugmyndir eða rangfærslur í viðtali.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu.

„Er að vakna um klukkan 9 á morgnanna og fer þá í göngutúr […] Fer einnig í sund og syndir […] Sinnir heimilisstörfum eins og hún getur. Segist vera orðin lélegri í því að þrífa en gerir annars það sem gera þarf. Hefur gaman af að vera innan um fólk, segist vera upptekin af því að vera ekki að loka sig af. Fór mikið niður á tímabili þegar hún áttaði sig á því að hún næði ekki heilsu aftur. Segist vera betri í dag. Dettur niður inn á milli í framkvæmdaleysi og gerir þá ekki neitt. […] Aðspurð um sína líðan yfir daginn þá segir hún að hún sé misjöfn. Finnur stundum fyrir kvíða. Er að taka norgesic fyrir svefninn, segist sofa misvel á nóttunni.“

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti fjarviðtal við kæranda að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 27. desember 2022. Samkvæmt skoðunarskýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið á stól í meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað andlega færniskerðingu kæranda varðar telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir telur að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsti líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 170 cm að hæð og 90 kg að þyngd. . Situr í viðtali í 20 mín en verður þá að standa upp. Getur ekki staðið upp úr stólnum án þess að styðja sig við arma. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum afturfyrir hnakka og afturfyrir bak. Nær í og handleikur töfluspjald með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. heldur nokkuð auðveldlega á 1 litra mjólkurfernu. Gengur helst með hækju í hægri hendi en án hennar þá gengur hún með heltu og hægt.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um kvíða og þunglyndi. Byrjaði í kringum veikindi hennar. Í kringum 2000 og verið á lyfjum síðan. Hefur hitt sálfræðing og er í viðtölum hjá geðhjúkrunarfræðing á D og var það einnig á Íslandi áður en hún flutti út . Finnst það hjálpa.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur bærilega fyrir . Er talsvert að hreyfa sig í stólnum og þarf að standa upp ítrekað. á ca 20-30 mín fresti. Er meir í viðtali og lýsir vonleysi og lýsir dauðahugsunum og kveðst hafa nefnt það við lækni og eftir það verið í viðtali við geðhjúkrunarfræðing.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar snemma vegna verkja og fer á fætur umkl 8-9. Tekur verkjalyf. Er tvisvar í viku í sjúkraþjálfun um kl 10 . ER í vatnsleikfimi tvisvar í viku í ca 30 mín. Fer ekki í göngur vegna baksins. Vinur sam að skutar henni í sjúkraþjálfun og vatnsleikfimi. Ekkert að hreyfa sig annars. Verið að gera einhverjar æfingar heima sem að sjúkraþjálfari hefur sett upp. Er þreytt eftir þessar æfingar og líður illa. Fer ekki í búðina til að kaupa inn. Getur ekki borið og pantar því heim. Eldar og reynir að hafa það einfalt Fær þá verki í bakið og hnén og verður að setjast. Fer ekki í göngur því að bakið gefur verki og eins og hnígur níður. Eins og vöðvar í baki togni. Treystir sér ekki í að fljúga til Íslands vegna stoðkerfisverkja. Á erfitt með að setur og stöður. Hlustar á hljóðbækur. Horfir á sjónvarp. Situr þá ekki á stól. Situr með lappir upp í sófanum. Getur verið á hreyfingu. Er með heimilsihjálp. Eldar en gerir engin önnur heimlisstörf. Þrífa , setja í vél og skipta á rúmum. Á erfitt með að beygja sig. Áhugamál verið að horfa á fótbolta. Horfir á það í sjónvarpi en treystir ´ser ekki á leiki. Er að umgangast fólk. Vinir koma mest til hennar og hún fer lítíð út sjálf vegna verkja og einnig erfitt andlega. Ekki tilbúin að umgangast annað fólk og vill vera með sjálfri sér. Er að leggja sig yfir daginn. Meira eins og slökun og breyta um stöðu. Fer að sofa um kl 23.30. Erfitt að sofna og oft að vakna vegna verkja á nóttu. Vaknar ekki úthvíld og þreytt yfir daginn.“

Að mati skoðunarlæknis hefur færni kæranda verið svipuð og nú er í mörg ár og hann telur endurhæfingu fullreynda. Skoðunarlæknir telur eðlilegt að endurmeta ástand kæranda eftir þrjú til fimm ár.

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda um örorkulífeyri. Þá liggja fyrir D læknisvottorð, dags. 15. september 2023 og 5. október 2023 sem og skrá yfir komur hennar hjá B frá 7. janúar 2020.

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. janúar 2023, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. september 2022 til 31. ágúst 2025. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður lengra aftur í tímann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Ljóst er að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram þann 27. desember 2022. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. september 2022, þ.e. þegar kærandi lagði inn umsókn um örorkulífeyri. Úrskurðarnefnd velferðarmála horfir til þess að veikindi kæranda eru þess eðlis að þau geta verið breytileg frá einum tíma til annars. Þá telur úrskurðarnefndin að ráða megi af framangreindum skoðunarskýrslum að heilsufar kæranda hafi versnað verulega síðustu ár. Að teknu tilliti til þess er það mat úrskurðarnefndar að gögn málsins staðfesti ekki með fullnægjandi hætti að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrir þann tíma sem Tryggingastofnun miðar við.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. janúar 2023 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir