Mál nr. 292/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 292/2015

Miðvikudaginn 8. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. október 2015, kærði A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. október 2015 um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar á B, í C.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar sem færi fram á B í C með umsókn, dags. 11. september 2015. Samkvæmt umsókninni fólst meðferðin í framkvæmd augnaðgerðar, svokallaðrar [...]. Umsókninni fylgdi vottorð D læknis á B, dags. X. Í vottorðinu kom meðal annars fram að aðalvandamál kæranda væri „cyklotorsion“ þegar hann horfði niður. Gert var ráð fyrir að framkvæma [...] þar sem [...]. Málið var tekið fyrir á fundi siglinganefndar þann X. Siglinganefnd taldi að fengnum upplýsingum frá augndeild Landspítala að meðferð væri í boði á Íslandi. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu því umsókn kæranda með bréfi, dags. 8. október 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 14. október 2015. Með bréfi, dags. 15. október 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 1. desember 2015 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. desember 2015. Viðbótargreinargerð, dags. 18. desember 2015, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. desember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir læknismeðferð í C.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi […] þann X. Hann hafi gengist undir tvær aðgerðir á auga og sé of hræddur við að fara í þriðju aðgerðina hjá sama lækni sem sé sá eini sem framkvæmi slíkar aðgerðir á Íslandi.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi sé ósammála því að hægt sé að framkvæma fullnægjandi aðgerð á Íslandi til að bæta heilsu hans. Þar sem mjög sjaldgæft sé að sjúklingar þurfi slíka aðgerð hér á landi sé varla hægt að segja að hér sé nægileg sérþekking á þessu sviði. Kærandi kveðst nokkuð viss um að viðeigandi læknir gæti reynt aðgerð en hann sé eðlilega áhyggjufullur og umhugað um heilsu sína. Tekið er fram að læknirinn í C, dr. D, hafi mikla reynslu af þessari tegund aðgerða og hafi framkvæmt þær á svæði þar sem X milljón manns búi. E hafi ekki sömu reynslu og dr. D þegar komi að slíkum aðgerðum. Þá greinir kærandi frá því að kostnaðurinn við umrædda aðgerð sé um X milljón kr.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda hafi verið synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi þar sem skilyrði fyrir greiðsluþátttöku hafi ekki verið uppfyllt.

Umsókn kæranda hafi verið tekin fyrir á fundi siglinganefndar og að fengnum upplýsingum frá augndeild Landspítalans sé ljóst að umbeðin meðferð sé í boði á Íslandi. Þar sem meðferð sé í boði á Íslandi sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í kostnaði. Þá segir að engin ástæða sé til að ætla að árangur af aðgerð hér á landi verði lakari en árangur af aðgerð í C. Ekki sé óalgengt að sjúklingar, sem verði fyrir líkamstjóni í slysum, þurfi að gangast undir endurteknar aðgerðir þar til viðunandi árangur náist og það sé ekki vísbending um að meðferðin eða meðferðarstofnunin sé lakari en aðrar sambærilegar stofnanir.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því að […] þann X hafi kærandi meðal annars hlotið slæman áverka á [...] auga. Í kjölfar slyssins hafi hann farið í aðgerðir til að laga skaðann. Nokkur ávinningur hafi orðið af aðgerðunum en hann hafi þó tvísýni þegar hann beini augunum í vissa átt. Þetta hái honum eitthvað og hann vilji fá það lagað ef unnt sé. Tekið er fram að kærandi hafi verið á biðlista hjá augndeild Landspítala eftir þeirri aðgerð sem um ræði. Hann hafi látið taka sig af þeim biðlista í tengslum við fyrirætlanir um að fá aðgerðina framkvæmda í C. Um sé að ræða nákvæmlega sömu aðgerð og til hafi staðið að gera á Landspítalanum.

Þá segir að þær athugasemdir, sem kærandi geri vegna árangurs af þeim skurðaðgerðum sem hann hafi þegar gengist undir, eigi ekki við vegna þess að um hafi verið að ræða skemmdir á augnumgjörð eftir áverka sem yfirleitt takist ekki að leiðrétta í einni atlögu. Algengt sé að slíkar leiðréttingar séu teknar í áföngum og megi líta svo á að meðferðinni sé ekki lokið.  Engin ástæða sé til að ætla fyrirfram að árangur af þessum áfanga verði verri með aðgerð á Landspítala en á B. Þá sé ekki um að ræða mjög flókna skurðaðgerð þótt hún sé ekki af einföldustu gerð.

Því beri að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands þar sem meðferð teljist vera í boði á Íslandi enda sé Sjúkratryggingum Íslands óheimilt að greiða kostnað sjúklinga við að fara til útlanda í meðferð, án tillits til hugsanlegrar yfirburðafærni þeirra einstaklinga sem veiti meðferð í öðrum löndum, vegna þess fjölda sjúklinga með sambærileg vandamál sem þeir meðhöndli. 

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar á B í C á þeirri forsendu að meðferð sé í boði á Íslandi.

Mælt er fyrir um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Ákvæði 1. mgr. 23. gr. hljóðar svo:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Samkvæmt ákvæðinu er það gert að skilyrði fyrir greiðslu kostnaðar við meðferð erlendis að sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð á sjúkrahúsi erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Öll framangreind skilyrði þurfa að vera uppfyllt svo unnt sé að samþykkja umsókn. Siglinganefnd synjaði umsókn kæranda þar sem meðferð væri í boði á Íslandi. Í gögnum málsins liggur fyrir yfirlýsing frá F, yfirlækni á augndeild Landspítala, sem staðfestir að [...] sé framkvæmd á augndeild Landspítala af E sérfræðingi.

Meginregla laga um sjúkratryggingar er sú að sjúkratryggðir njóti meðferðar á Íslandi. Í 23. gr. laganna er gerð undantekning frá þeirri meginreglu og ber að túlka hana þröngt. Miðað við fyrirliggjandi upplýsingar stendur kæranda til boða að gangast undir nákvæmlega sömu aðgerð hér á landi og hann óskar eftir að verði framkvæmd í Svíþjóð. Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að fullnægjandi meðferð sé í boði hér á landi. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008, um að brýn nauðsyn þurfi að vera á læknismeðferð erlendis, sé ekki uppfyllt. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. október 2015 er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um greiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir