Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 224/2021

Miðvikudaginn 6. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. apríl 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. apríl 2021 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. maí 2019 til 31. janúar 2021. Kærandi sótti um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris með rafrænni umsókn, móttekinni 26. janúar 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. mars 2021, var umsókn kæranda synjað. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn, dags. 24. mars 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. apríl 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum stofnunin teldi ekki vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. apríl 2021. Með bréfi, dags. 5. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. júní 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri frá 21. apríl 2021.

Að missa heilsuna og sjá ekkert nema svartnættið framundan sé hrikalegt og kærandi hafi þurft að lifa við það undanfarin ár. Eins og komi fram í skýrslu heimilislæknis kæranda varðandi starfsferil hennar fyrir veikindin hafi hún stundað vinnu af krafti í X ár og hafi verið vel metin þar til heilsa hennar hafi hrunið í [...] 2018. Ekki sé það þannig að kæranda langi ekki að vinna, hana vanti eingöngu að hlustað sé á hana og hennar vandi skilinn og samþykktur.

Varðandi veikindi kæranda síðastliðin rúm tvö ár, sem eigi sér þó lengri aðdraganda eða allt frá því að kærandi hafi fengið heilablæðingu, sé það að segja að eftir heilablæðinguna hafi margt breyst sem erfitt sé að lýsa, persónubreytingar, minnistap, einfaldir hlutir hafi verið orðnir flóknir og hver dagur hafi orðið öðruvísi en áður. Kærandi hafi misst um 90% heyrn á öðru eyra og gangi með heyrnartæki daglega. Allt séu þetta afleiðingar veikindanna. Eiginmaður, foreldrar og nánustu ættingjar hafi öll haft það á orði að sama konan hafi ekki enn komið til baka eftir heilablæðinguna og sé enn ólík sjálfri sér. Kærandi hafi fyrstu árin farið „á hnefanum“ með þá von að heilsan yrði betri en það hafi því miður ekki farið svo.

Kærandi spyr hvort geðlægðarröskun, kvíði, ofsakvíði, steita og vonleysi séu sjúkdómar. Eftir að hafa kynnst þessu hræðilega ástandi undanfarin ár sé kærandi sannfærð um að svo sé. Nær allir dagar og nætur séu svipaðir, svefnleysi mikið og þá vakni hún upp nokkrum sinnum á nóttu sem skili sér í þreytu daginn eftir. Dagarnir líði með sömu einkennum sem hafi verið lýst og nú í ofanálag hafi kvíði og áhyggjur aukist þar sem fjárhagurinn sé farinn að hafa áhrif á heimilið.

Í þeim tilgangi að ná bata sé kærandi að hitta geðlækni og heimilislækni. Kærandi hafi talað opinskátt um sín veikindi og fengið lyf sem hafi leitt til þessi að henni líði ögn betur. Kærandi hafi reynt að halda rútínunni gangandi, hún vakni snemma á morgnana og fari snemma að sofa en hún þurfi oft að leggja sig yfir daginn vegna svefnlítilla nótta. Kærandi hafi reynt að hreyfa sig, fara í göngutúra og þess háttar sem geti þó verið átak. Kærandi hafi með fullum huga reynt fyrir sér hjá VIRK en það úrræði hafi ekki hentað henni. Eflaust muni VIRK henta kæranda vel nái hún sér betur á strik en hraðinn og úrræðin hafi ekki hentað henni þar sem kvíðinn hafi rokið upp og hún hafi miklað hluti fyrir sér.

Eins og komi fram í læknisvottorði hafi kærandi verið á biðlista í um tvö ár til að komast inn á E. Sá tími sé langur en hún bindi miklar vonir við að þarna sé úræði sem geti hjálpað henni og endurræst þann hluta af henni sem sé horfinn þessa stundina. Kærandi hafi þegar farið í viðtal á E og bíði núna eftir því að fá símtal frá þeim um innlögn sem verði vonandi á næstunni.

Í synjunarbréfinu komi fram að hluti ástæðunnar sé sá að ekki liggi fyrir nægileg endurhæfingaráætlun. Kærandi spyr hvort hún sjálf hefði átt að gera eitthvað meira eða hvort læknarnir hafi ekki gert nóg og ef læknarnir hafi ekki gert nóg hvort það eigi að bitna á henni. Þetta hafi valdið kæranda verulega miklum áhyggjum undanfarið og hún hafi átt mjög erfiða daga þar sem fjárhagsáhyggjur hafi bæst við vandann.   

Kærandi óski þess að málið verði skoðað betur með hliðsjón af framangreindum rökstuðningi og að synjun um endurhæfingarlífeyri verði breytt. Kærandi bindi vonir við að greiðslur endurhæfingarlífeyris muni halda áfram fram yfir innlögn á E og aftur í tímann frá því að greiðslur hafi hætt að berast.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Með úrskurðum, dags. 9. mars 2021 og 21. apríl 2021, hafi kæranda verið synjað um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris en hún hafi nú þegar lokið átján mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri dagana 9. mars 2021 og 21. apríl 2021 hafi legið fyrir umsóknir, dags. 26. janúar og 24. mars 2021, læknisvottorð, dags. 10. janúar og 24. mars 2021, frá B ásamt læknisvottorði frá C, geðlækni hjá D, dags. 26. febrúar 2021, endurhæfingaráætlun frá D, dags. 17. janúar 2021, endurhæfingaráætlun geðlæknis, dags. 31. mars 2021, tölvupóstur kæranda, dags. 1. mars 2021, vegna beiðna um frekari gögn, staðfesting E á bið í úrræði, dags. 13. apríl 2021. Þá hafi verið til eldri gögn vegna fyrri mata stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri kæranda.

Kærandi hafi áður fengið metið endurhæfingartímabil hjá Tryggingastofnun í 18 mánuði sem hafi lokið 31. janúar 2021. Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að framlengja greiðslutímabil fram yfir 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Fram kemur í læknisvottorði frá B, dags. 10. janúar 2021, að kærandi glími við kvíða, streitu, afleiðingu eftir subarach blæðingu (fyrir X árum síðan), alkahólsmisnotkun, einbeitingarskort, minnisóöryggi og eigi erfitt með alla skipulagningu. Hún þurfi að skrifa niður það sem hún ætli að gera á hverjum degi. Í læknisvottorði frá C, dags. 26. febrúar 2021, sé vísað í framangreint vottorð og staðfest jafnframt að kærandi sé í meðferð hjá honum í D.

Í endurhæfingaráætlun frá D, dags. 17. janúar 2021, þar sem óskað sé eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 16. janúar 2021 til 15. maí 2021 sé lagt upp með eftirfarandi áætlun: Regluleg viðtöl við C geðlækni ásamt eftirliti með lyfjameðferð, félagsþjálfun og stuðningi, meðferð hjá heilsugæslulækni og sérhæfð endurhæfing á E.

Við vinnslu málsins hafi einnig verið óskað eftir staðfestingu frá E á endurhæfingu á þeirra vegum í gegnum tölvupóstsamskipti við kæranda. Kærandi hafi staðfest að hún eigi viðtal hjá þeim þann 11. febrúar 2021 en viti ekki hvert framhaldið verði.

Í ljósi framangreindra upplýsinga og fyrirliggjandi gagna hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið synjað þann 9. mars 2021 en ekki sé að sjá hvernig sú endurhæfing sem lagt hafi verið upp með á þeim tímapunkti ætti að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teljist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og því hafi ekki verið samþykkt að meta fram yfir þá 18 mánuði, þ.e. vegna sérstakra aðstæðna, sem áður hafi verið veittir í endurhæfingu. 

Ný umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi borist 24. mars 2021 ásamt nýrri endurhæfingaráætlun og læknisvottorði þar sem óskað hafi verið eftir endurupptöku málsins.

Í endurhæfingaráætlun sem hafi borist 31. mars 2021 frá geðlækni hafi verið lagt upp með eftirfarandi endurhæfingu: „Regluleg viðtöl hjá geðlækni að jafnaði einu sinni til tvisvar í mánuði, órofin lyfjameðferð gegn kvíða og depurð og meðferð heilsugæslulæknis.“

Þá komi fram að kærandi hafi byrjað meðferð hjá geðlækni 2018 og hafi sinnt endurhæfingu af miklum áhuga og samstarf hafi verið til fyrirmyndar. Þar sem upplýsingar hafi komið fram í læknisvottorði um að kærandi væri að fara á E í endurhæfingu hafi verið sent bréf til kæranda þann 12. apríl 2021 þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingu og útlistun frá E á endurhæfingu á þeirra vegum og upphafstíma. Staðfesting hafi borist frá E þann 13. apríl 2021 þar sem staðfest hafi verið að kærandi væri á biðlista eftir endurhæfingu á gigtarsviði. Ekki hafi komið fram hvenær áætlað væri að kærandi kæmist að hjá þeim.

Samkvæmt þeim gögnum sem hafi borist Tryggingastofnun hafi kæranda á sömu forsendum og áður verið synjað um framlengingu á endurhæfingarlífeyri fram yfir 18 mánuði þann 21. apríl 2021. Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að framlengja greiðslutímabil fram yfir 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Ekki hafi verið að sjá að breyting hafi verið á fyrra mati þar sem kærandi sé á bið eftir endurhæfingu á E og endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda eins og við fyrra mat og óljóst hvernig sú endurhæfing sem lagt hafi verið upp með kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Einkum hafi þótt óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem lítill stígandi hafi virst vera í endurhæfingu og ekki væru öll úrræðin hafin.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð skuli Tryggingastofnun hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Auk þess skuli stofnunin hafa eftirlit með því að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings. Sérstakar aðstæður samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð geti komið til ef framkvæmdaraðili telji að verið sé að vinna með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taki heildstætt á vanda endurhæfingarlífeyrisþega. Jafnframt ef nokkuð ljóst þyki að góð framvinda sé í endurhæfingunni og að talið sé að fleiri mánuðir á endurhæfingarlífeyri geti stuðlað enn frekar að endurkomu á vinnumarkað að mati Tryggingastofnunar.

Tryggingastofnun sé framkvæmdaraðili en í því hlutverki felist meðal annars að meta hvort umsækjendur um endurhæfingarlífeyri séu líklegir til að eiga endurkomu á vinnumarkað eftir endurhæfingu. Þá sé það Tryggingastofnun sem hafi eftirlitshlutverki að gegna og hafi yfirumsjón með því að endurhæfingaráætlun sé fylgt og að áætlunin sé til þess fallin að stuðla að endurkomu á vinnumarkaðinn.

Að lokum telji stofnunin eftir yfirferð allra gagna málsins að rétt hafi verið staðið að afgreiðslu umsóknar kæranda. Umsóknin hafi verið afgreidd í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlunir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðunum sínum vegna sérstakra ástæðna í tilviki kæranda.

Hins vegar skuli tekið fram að ef aðstæður kæranda breytast eða frekari meðferð hefjist, sé ávallt heimilt að óska eftir endurupptöku málsins eða sækja um að nýju með gögnum sem sýni fram á að hafin sé meðferð sem aukið gæti starfshæfni kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. apríl 2021 um að synja umsókn kæranda um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.

Tryggingastofnun er heimilt að semja við starfandi matsteymi á sviði endurhæfingar um að framkvæma mat sem stofnunin getur byggt á við mat skv. 1. mgr.“

Í 3. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar er kveðið á um heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris umfram 18 mánuði. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Á það einkum við ef framkvæmdaraðili telur að unnið sé með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taka heildstætt á vanda umsækjandans. Þá skal litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar og hvort talið er að framlenging greiðslutímabils geti stuðlað enn frekar að starfshæfni greiðsluþegans eða endurkomu á vinnumarkað.“

Í 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Nám og vinnuprófun sem stuðlar að starfshæfni umsækjanda og þátttöku á vinnumarkaði getur talist vera liður í endurhæfingu. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða vinnuprófunin séu ekki það umfangsmikil að ekki sé svigrúm til að ástunda þau endurhæfingarúrræði sem taka á þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni umsækjanda ef slíkt telst nauðsynlegt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindum ákvæðum bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Í læknisvottorði B, dags. 24. mars 2021, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Reaction to severe stress, and adjustment disorders

Subarachnoid haemorrhage

Essential (primary) hypertension

Alcohol involvement, not otherwise specified“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„A fékk subarach blæðingu fyrir X árum síðan. Var op í kjölfarið, vegna aneurysma í arteria ceribri media. Höfuðverkir og minnistruflanir í kjölfarið. Varð svo betri. En núna síðustu mánuði fengið höfuðverkjaköst sem hafa leitt til nýrra rannsókna en ekki komið í ljós nein ný heilablæðing eða nýtt aneurysma . [...] Henni finnst hún vera verri hvað varðar andlegu líðanina. Er með svefntruflun, depurð og aukna spennu. Nær illa að slaka á. Hefur verið á Sertral, sem var skipt út fyrir Miron, einnig á Alprozalam, Phenergan og Imovane að auki.Hefur átt við alkóhólvanda að stríða síðustu [...] árin, sem ég vissi ekki af, hún fór dult með það, þegar síðasta vottorð var skrifað. Gripið til alkóhóls líklega vegna kvíðans. Hefur núna verið á Oropram, sem var sett inn fyrir Miron, einnig á Alprozalam, Phenergan og Imovane að auki. Fór svo að nota alkóhól ofan í Alprozalamið og var orðin háð þessu, gerst á undanförnu [...] árum. Fór svo í meðferð á F [...] í X daga. Verið alveg edrú af víni og alprozalaminu eftir það nema að féll [...] og fékk þá hjálp með lyfjum við að stoppa og verið edrú á eftir það að því ég best veit, og komið í lækniseftirlit. Hefur verið tengd Virk en sagði sig frá Virk í haust , gafst upp , treysti sér ekki í það sem Virk hafði lagt upp með , námskeiðin ofl , sennilga mest vegna þess að hún réð ekki við þau. Sendi nýja beiðni á Virk um endurskoða endurhæfingarplanið en þau vildu ekki taka hana inn aftur. Áfram verulegur kvíði og er að halda aftur af allri vínnotklun“

Í samantekt segir í vottorðinu:

„Núverandi vinnufærni: Ílla vinnufær lengi. Einnig þurft mikið að vera heima vegna [...]. Minnisfærni skert. Þarf að skrifa niður það sem hún ætlar að gera til að það farist ekki fyrir. [...]

Framtíðar vinnufærni: Búin að fara í taugasálfræðilegt mat. Þyrfti að komast á styrkjandi námskeið og gæti hugsanlega unnið 25-50 % vinnu. Sé ekki fram á fulla vinnufærni næstu árin.

Samantekt: Kvíði , streita , afleiðing eftir subarach. blæðingu. Alkóholmisnotkun. Einbeitingarskortur, minnisóöryggi og erfitt með alla skipulagningu. Þarf að skrifa niður það sem hún ætlar að gera á hverjum degi.“

Í greinargerð um endurhæfingu segir:

„Mér sýnist á öllu að hún sé í þörf fyrir frí til lengri tíma áfram til þess að byggja sig upp og ná betri líðan og betur þarf að koma í ljós hvort hún hefur orðið fyrir einhverjum áverka á heila af blæðingu eða annarri blóðflæðitruflun, Fór í taugasálfræðilegt mat til G sálfræðing, það sem kom út úr því var mikill kvíði.Höldum áfram sama plani og verið hefur og óska eftir framlengingu á endurhæfingarlífeyri . Fær markvissa kvíða- og þunglyndismeðferð og vörn hjá C geðlækni. Er á lyfjum Oropram, Quetiapin og Phenergan. og kemur í eftirlit til heimilislæknis og geðlæknis C reglulega. . Líkamsþjálfun á líkamsræktarstöð. Mæta á stuðningsfundi fundi hjá H. Síðan líkamsrækt með 1klst gönguferðum daglega. Hefur ekki treyst sér í það prógram sem Virk var að setja hana í, m.a. vegna álags heima, [...]. Ekki fengið hlutastarf. [...] [...] Höfum haldið þessari áætlun. Hefur farið í taugasálfræðilegt mat þar sem stendur upp þar er mikill kvíði. Er að hefja endurhæfingu á E loksins eftir 2 ára bið að komast að. Var hjá Virk 2019 eitthvað en þau töldu sig ekki getað tekið við henni aftur þegart óskað var eftir því í byrjun árs 2020. Vitna í skýrslu frá þeim.“

Í viðbótarupplýsingum segir í vottorðinu:

„Erfiðar heimilisaðstæður. [...] Óska eftir framhalds endurhæfinglífeyri áfram í 3-4 mánuði. [...] Framhaldsendurhæfing.Eftirlit hjá heimilislækni . Halda sér edrú. Hittir ráðgjafa hjá H, eftirlit hjá heimilislækni . Verið á Oropram, Quetiapin og Phenergan og Imovane pn. Hitti geðlækninn síðast í síðasta mánuði . Hittir hann aftur eftir E. Fór í taugasálfræðilegt mat hjá G Taugasálfræðingi í janúar 2020. Það sem stóð upp þar var mikill kvíði.[...] Núna er hún að byrja á E (eins og kom fram á vottorðinu frá í jan 2021og vonandi er það nógu góð endurhæfaingaráætlun sem hefst upp úr því , og að í ljósi heildarvanda sjúklings sé einhver smá von um að endurhæfingartilraunin komi til með að geta stuðlað að endurkomu á vinnumarkað , þó svo að verði ekki að fullu vinnufær !!!! Óska eftir að hún fái amk 2 mán endurhæfingarörorku fyrir E og aðra 2 mán eftir E og svo auðvitað fyrir tímann sem hún er á E. Svo get ég vottað það að hún er búin að vera edrú í amk síðust X mánuði að því ég kemst næst að !!!!!Ath. Fór í total hysterectomiu [...] 2021 nokkuð skyndilega á sjúkrahúsi J vegna menometrorrhagiu sem þróaðist á undanförnum vikum.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 31. mars 2021, þar sem segir:

„Að beiðni Tryggingstofnunar vottast hér með að A sýnir endurhæfingunni mikinn áhuga og samstarf er til fyrirmyndar.

Meðferð hófst 2018. Fram kemur í vottorðum til TR hvenær endurhæfing hófst, einnig kemur fram hver endurhæfingaráætluni er:

1. Regluleg viðtöl hjá geðlækni.

2. Órofin lyfjameðferð gegn kvíða og depurð.

3. Meðferð heilsugæslulæknis.

Að jafnaði eru viðtöl 1-2var í manuði. A sinnir því af mikilli nákvæmni.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð læknisvottorð B, dags. 10. janúar og 27. maí 2021.

Samkvæmt læknisvottorði C, dags. 31. mars 2021, fólst endurhæfing kæranda í reglulegum viðtölum hjá geðlækni einu sinni til tvisvar í mánuði, órofinni lyfjameðferð gegn kvíða og depurð auk meðferðar heilsugæslulæknis. Varðandi endurhæfingu kæranda er í læknisvottorði B, dags. 24. mars 2021, greint frá líkamsþjálfun á líkamsræktarstöð, fundum hjá H og daglegum gönguferðum. Einnig kemur fram að kærandi sé að hefja endurhæfingu á E eftir tveggja ára bið. Þá kemur fram í umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 27. maí 2021 að hún sé komin að hjá E.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram synjaði Tryggingastofnun umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri á þeim forsendum að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra aðstæðna þar sem endurhæfingaráætlunin teldist ekki nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við líkamleg og andleg veikindi sem orsaka skerta vinnugetu. Eins og áður hefur verið greint frá eru þeir endurhæfingarþættir, sem lagt var upp með regluleg viðtöl hjá geðlækni einu sinni til tvisvar í mánuði, órofin lyfjameðferð gegn kvíða og depurð, meðferð heilsugæslulæknis, auk hreyfingar á eigin vegum og fundum hjá H. Með hliðsjón af lýsingum á heilsufari kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing kæranda hafi verið nægjanlega umfangsmikil og markviss á þessum tímapunkti þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfu um. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. apríl 2021 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd greiðslu endurhæfingarlífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir