Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 253/2020

Miðvikudaginn 22. júní 2022

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. maí 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. apríl 2020 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 3. flokk, 35% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn 30. mars 2020 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. apríl 2020, var umönnun sonar kæranda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, fyrir tímabilið 1. apríl 2020 til 31. mars 2025. Með úrskurði, dags. 14. október 2020, staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar.

Kærandi kvartaði til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðarins og komst umboðsmaður að þeirri niðurstöðu að úrskurður úrskurðarnefndarinnar hefði ekki verið í samræmi við lög, sbr. álit hans í máli nr. 10788/2020, dags. 8. október 2021. Umboðsmaður mæltist til þess að úrskurðarnefndin tæki mál kæranda til nýrrar meðferðar, kæmi fram beiðni þess efnis af hennar hálfu.

Með tölvupósti 10. október 2021 óskaði C réttindagæslumaður eftir því að mál kæranda yrði tekið til nýrrar meðferðar. Úrskurðarnefnd velferðarmála féllst á endurupptöku málsins og óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar vegna þess. Með greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 8. desember 2021, óskaði stofnunin eftir því að málinu yrði vísað frá í ljósi þess að stofnunin hefði tekið nýja ákvörðun í máli kæranda og samþykkt umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2020 til 31. mars 2025. Með bréfi, dags. 13. desember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu kæranda til greinargerðar Tryggingastofnunar. Með tölvupósti 21. desember 2021 gerði kærandi athugasemdir við upphafstíma umönnunarmatsins. Með bréfi, dags. 28. desember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir efnislegri greinargerð frá Tryggingastofnun vegna málsins. Með greinargerð, dags. 25. janúar 2022, óskaði Tryggingastofnun á ný eftir því að málinu yrði vísað frá í ljósi þess að ákvarðað hefði verið nýtt umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2018 til 31. mars 2020. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu kæranda til greinargerðar Tryggingastofnunar. Með tölvupósti 23. febrúar 2022 gerði kærandi enn athugasemdir við upphafstíma umönnunarmatsins. Með bréfi, dags. 2. mars 2022, óskaði úrskurðarnefndin á ný eftir efnislegri greinargerð frá Tryggingastofnun vegna málsins. Með bréfi, dags. 22. apríl 2022, barst greinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 9. maí 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að sonur kæranda sé níu ára drengur sem búi ásamt foreldrum sínum og tveimur systrum í D. Foreldrar drengsins hafi lítið bakland, faðir hans hafi verið starfandi erlendis svo að mikið álag hafi verið á móður. Drengurinn sé greindur með X, þroskahömlun F70 og ADHD F90.0. Hann sé í E og frístund eftir skóla og honum fylgi stuðningsaðili allan daginn.

Drengurinn sé með fæðuofnæmi fyrir mjólkurvörum og fylgjast þurfi vel með honum vegna þess, hann verði oft veikur eftir máltíðir án þess að vitað sé af hverju.

Einnig þurfi að fylgjast vel með heilsufari sonar kæranda, meðal annars starfsemi skjaldkirtils og fleiru sem tengist hans fötlun. Hann hafi verið gjarn á að fá lungnabólgu og hafi verið lagður inn og ítrekað þurft að fara á F. Hann sé reglulega í eftirliti hjá læknum.

Hvatvísi og athyglisbrestur hái drengnum í daglegu lífi. Hann sé með hegðunarerfiðleika og sé ósamvinnuþýður við flestar athafnir daglegs lífs. Hann sýni mótþróa við margar athafnir, til dæmis þurfi að klæða hann í föt svo að hann mæti í skólann á réttum tíma. Foreldrar hafi fengið ráðgjöf heim frá G sem sé uppeldisráðgjöf hjá D. Drengurinn þurfi mikinn stuðning í matartímum og sá tími sé erfiður fyrir fjölskylduna eins og morgnarnir.

Drengurinn sé mjög uppátækjasamur og það megi alls ekki líta af honum. Hann vari sig ekki á hættum og láti sig hverfa ef hann sjái eitthvað áhugavert. Hann tali óskýrt og erfitt sé að skilja hann. Hann sé í talþjálfun hjá H. Drengurinn sé að einangrast félagslega, það sé erfitt fyrir hann að finna sér leikfélaga utan skólatíma og það valdi reiði og depurð. Hann taki oftar reiðiköst en áður og hann skemmi hluti og húsgögn og einnig fötin sín. Drengurinn lendi í átökum við systur sínar og geri sér ekki grein fyrir því hvað hann sé orðinn sterkur. Dagarnir snúist mikið um son kæranda og hans þarfir og því fái systur hans skerta athygli sem valdi foreldrunum hugarangri og kvíða. Mikið álag sé á foreldrum vegna umönnunar og gæslu drengsins sem hafi aukist með aldrinum.

Um sé að ræða dreng með X, þroskahömlun og ADHD, hann þurfi mikinn stuðning, gæslu og þjálfun í daglegu lífi, bæði varðandi hegðun og athafnir. Umönnun hafi þyngst mikið frá síðasta mati.

Í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar segir að kæranda hafi borist greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2020. Hafi kæranda verið gefið tækifæri til að greina frá athugasemdum sínum í kjölfarið og hafi í því efni leitað til réttindagæslumanns fatlaðs fólks. Réttindagæslumaður hafi sent Tryggingastofnun fyrirspurn þann 9. júlí 2020 um tölfræðiupplýsingar sem gæfu mynd um þróun umönnunargreiðslna til forráðamanna barna með X frá því að gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna nr. 504/1997 tók gildi. Hafi verið óskað eftir sundurgreiningu á flokkun barna með X, annars vegar samkvæmt svokölluðu fötlunarstigi og hins vegar samkvæmt umönnunarstigi, sundurliðað eftir árum, þar sem hagsmunasamtök og foreldrar telji að stofnunin hafi á undanförnum árum metið umönnun barna með X minni en áður hafi verið og greini þróun í þá átt. Svör hafi ekki enn borist en í ljósi þess tímafrests, sem réttindagæslumanni hafi verið veittur til að skila athugasemdum, hafi hann talið rétt að virða hann.

Það sé álit réttindagæslumanns að skyldubundið mat Tryggingastofnunar ríkisins eigi að beinast að umönnuninni sem sonur kæranda þurfi og fái í daglegu lífi og skuli í því efni byggja á þeim upplýsingum sem komi fram í læknisvottorði I, dags. 31. mars 2020, og greinargerð J, félagsráðgjafa hjá velferðarsviði D, dags. 15. apríl 2020, varðandi breytta og aukna umönnunarþörf frá fyrra mati, en ekki hvort læknisfræðilegt viðmið við greiningu á þroskahömlun viðkomandi falli undir það að teljast væg eða miðlungs, líkt og virðist vera tilfellið samkvæmt greinargerð Tryggingastofnunar. Hafa beri í huga að skerðing viðkomandi einstaklings sé X, þ.e. heilkenni, hvers þættir þroskahömlunar séu fjölbreyttari og margslungnari en segi til um innan þess greiningarmiðs sem í vottorði læknis sé nefndur F70, auk þess sem skerðingin hafi umtalsverð áhrif á til dæmis alla líkamsstarfsemi, tannheilsu og samskipti. […]. Aukinn lífaldur fólks með heilkennið sé tilkominn vegna bættrar umönnunar og aðgengis að samþættri aðstoð sem standi til boða og beri að taka það með í reikninginn. Eftir standi að heilkennið sem slíkt sé þess eðlis að það kalli á þessa umfangsmiklu aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi sem alla jafna falli undir svokallaðan 2. fötlunarflokk samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997.

Í þessu samhengi beri að líta til þeirra lýsinga á aukinni umönnun sem sonur kæranda þurfi eftir að hann hafi byrjað skólagöngu og sé viðbúið að muni aukast á næstu árum. Í læknisvottorði I greini til að mynda frá því að umtalsvert álag fylgi umönnun drengsins vegna þroskafrávika og röskunar á atferli. Um umönnunarþörf, aðstoð vegna athafna daglegs lífs segi enn fremur að hún sé verulega aukin en drengurinn þurfi gæslu og stýringu í öllum aðstæðum. Varðandi sértæka þjónustu segi í umsögn læknis að sonur kæranda fái sérkennslu og stuðning allan tímann í skólanum, auk þess að sækja þjálfun og ýmis konar sérhæft eftirlit utan skóla og vera í daglegri lyfjameðferð. Slíkt kosti og krefjist þess að foreldrar taki sér reglulega frí frá vinnu til að sitja fundi og fylgja drengnum til fagfólks og þeir annist daglega stjórn eða séu inni í málum í því að samhæfa aðkomu ólíkra fagaðila, hlíta ráðum þeirra og fylgjast með að vinnubrögð séu samstillt.

Í bréfi félagsráðgjafa D sé greint frá því að stuðningsaðili fylgi drengnum allan daginn, að hann sé með fæðuofnæmi og exem sem hann beri ekki skynbragð á að annast sjálfur og krefjist viðvarandi stuðnings til meðferðar og aðgæslu, auk þess sem viðvarandi eftirlit þurfi að hafa með heilsufari hans vegna ítrekaðrar lungnabólgu og sýkingar. Það kalli aukinheldur á stöðuga gæslu og aðkomu foreldra, hvort heldur til að tryggja að hann veikist ekki og til að vera heima við þegar hann verði veikur. Félagsráðgjafinn tiltaki að auki fleiri þætti varðandi hegðun drengsins og mikla atferlisskerðingu sem kalli á viðvarandi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi. Tiltaki hann að mat velferðarsviðs D sé að umönnunarmat verði aukið upp í 3. fl., 70% greiðslur. Hvort það sé rétt flokkun láti réttindagæslumaður liggja á milli hluta, þ.e. hvort aukningin tengist breyttri fötlunarflokkun eða umönnunarstigi, en það sé ljóst af gögnum að dæma og reynslu foreldra að umönnunin hafi aukist umtalsvert og breyst frá því sem áður hafi verið og hlutverk þeirra sem forráðamanna og meginumönnunaraðila í samskiptum við ólíka aðila innan kerfisins í því skyni að tryggja að lífsgæði og réttindi sonar kæranda séu virt að verðleikum.

Að samanlögðu vottorði læknis og félagsráðgjafa, sem greini bæði frá aukinni umönnunarþörf frá fyrra mati, fáist ekki séð hvernig ákvörðun Tryggingastofnunar frá 30. apríl 2020 um óbreyttar umönnunargreiðslur og rökstuðningur stofnunarinnar, dags. 19. júní 2020, fáist staðist. Gerð sé sú krafa að ákvörðunin verði felld úr gildi og umsóknin tekin aftur til efnislegrar meðferðar með það fyrir augum að stofnunin byggi skyldubundið mat sitt á umönnun sonar kæranda á þeim upplýsingum sem fyrir liggi og taki ákvörðun sem best henti í tilviki hans og foreldra hans með tilliti til allra aðstæðna.

Í athugasemdum réttindagæslumanns fatlaðs fólks, sem bárust úrskurðarnefndinni með tölvupósti þann 5. ágúst 2020, segir að réttindagæslumaður vilji koma á framfæri tölulegum upplýsingum um þróun á umönnunarmati barna með X heilkenni hjá Tryggingastofnun á árunum 2000-2020. Á þeim megi sjá snarpa breytingu, einkum á síðastliðnum fimm til tíu árum, í þá átt að meta börn með X heilkenni til lægra umönnunarstigs. Engar opinberar skýringar séu hins vegar til um ástæður þróunarinnar og breyttra sjónarmiða, reglugerðin sé sú sama og engar stórkostlegar framfarir á sviði læknavísinda og þjálfunar hafi orðið á þeim skamma tíma sem hafi orðið til þess að minnka almennt umönnunarþörf barna með X heilkenni og þörf þeirra fyrir gæslu. Fyrir vikið vakni óneitanlega upp spurningar um það hvort stofnunin hafi að undanförnu tekið upp breytt verklag sem takmarki úr hófi skyldubundið mat hennar á þörfum barna með X heilkenni og hafi frekari sparnaðarsjónarmið að leiðarljósi.

Í athugasemdum kæranda vegna beiðni um endurupptöku er óskað eftir greiðslum frá árinu 2016 þegar sonur hennar hafi fengið rangt mat.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. apríl 2022 segir að í viðbótargögnunum komi fram athugasemdir kæranda við að breytt ákvörðun stofnunarinnar um að umönnunarmat hafi verið sett í 3. flokk, 70% greiðslur, frá 1. apríl 2018 í stað ársins 2016.

Við breytt mat stofnunarinnar þann 21. janúar 2022 hafi verið horft til umsóknar kæranda, dags. 30. mars 2020, og farið tvö ár aftur í tímann frá því að þeirri umsókn hafi verið skilað inn.

Þegar athugasemdir hafi borist frá kæranda hafi verið farið yfir mál hennar á nýjan leik. Í ljósi efnisatriða málsins hafi þótt rétt að líta á erindið sem endurupptöku á eldri umsókn, dags. 22. maí 2018. Tryggingastofnun hafi því lagt efnislegt mat á hvort kærandi ætti rétt á hærri umönnunargreiðslum á tímabilinu 1. júlí 2016 til 31. mars 2018.

Eftir að farið hafi verið yfir fyrirliggjandi gögn telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til þess að hækka eldra mat stofnunarinnar fyrir tímabilið 1. júlí 2016 til 31. mars 2018 úr 3. flokki, 35% greiðslur, í 3. flokk, 70% greiðslur.

Með umsókn kæranda um umönnunargreiðslur þann 8. september 2016 hafi meðal annars fylgt tillaga sveitarfélags, dags. 29. sama mánaðar. Í þeirri umsögn sé rökstudd tillaga um umönnunarmat vegna barnsins í 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. júlí 2016 til 31. mars 2020 og sé það mat í samræmi við læknisvottorð, dags. 23. ágúst 2016.

Með umsókn kæranda um umönnunargreiðslur þann 22. maí 2018 hafi meðal annars fylgt tillaga sveitarfélags, dags. 6. júní 2018. Í þeirri umsögn sé rökstudd tillaga um umönnunarmat vegna barnsins í 3. flokk, 70% greiðslur, frá 1. apríl 2018 til 31. mars 2022. Fram komi í tillögunni að með hækkandi aldri breikki bilið á milli hans og jafnaldra enn frekar og umönnun hans þyngist. Einnig hafi fylgt læknisvottorð, dags. 10. apríl 2018.

Eftir að farið hafi verið yfir fyrirliggjandi gögn sé það mat stofnunarinnar að ekki sé ástæða til þess að breyta umönnunarmati kæranda á tímabilinu 1. júlí 2016 til 31. mars 2018. Gögn málsins séu þess eðlis að rétt sé að líta svo á að aðstæður barnsins og umönnunarþörf, sérstaklega miðað við jafnaldra, hafi verið þess eðlis að rétt hafi verið, og eðlilegt, að hækka umönnunarmat þess þann 1. apríl 2018.

Það sé því mat stofnunarinnar að miðað við fyrirliggjandi gögn sé mat Tryggingastofnunar á umönnunarþörf kæranda fyrir tímabilið 1. júlí 2016 til 31. mars 2018 rétt og ekki sé ástæða til þess að breyta því.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir öll gögn sem liggi fyrir í máli þessu og telji sig hafa komið eins vel til móts við foreldra barnsins og mögulegt sé miðað við þau lög og reglur sem í gildi séu.

IV.  Niðurstaða

Í kjölfar endurupptöku málsins tók Tryggingastofnun tvær nýjar ákvarðanir um umönnunarmat vegna sonar kæranda. Umönnun sonar kæranda var annars vegar metin til 3. flokks, 70% greiðslur, fyrir tímabilið 1. apríl 2020 til 31. mars 2025 með ákvörðun dags. 8. desember 2021. Hins vegar var umönnun sonar kæranda metin til 3. flokks, 70% greiðslur, fyrir tímabilið 1. apríl 2018 til 31. mars 2020 með ákvörðun dags. 21. janúar 2022. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort rétt sé að meta umönnun sonar kæranda til 3. flokks, 70% greiðslur, lengra aftur í tímann, þ.e. frá árinu 2016.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Umönnunarþörf sonar kæranda var metin samkvæmt 3. flokki í töflu I, en undir þann flokk falla börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 3. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börnin innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 70% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 35% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Umönnun sonar kæranda var metin til 3. flokks, 35% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2016 til 31. mars 2018. Í málinu kemur til skoðunar hvort rétt sé að meta umönnun drengsins til 3. flokks, 70% greiðslur, vegna framangreinds tímabils.

Fyrir liggja meðal annars tillögur D að umönnunarmati sonar kæranda, dags. 26. september 2016 og 6. júní 2018, beiðni D um hækkun á umönnunarmati drengsins, dags. 15. apríl 2020, og læknisvottorð I, dags. 22. ágúst 2016, 10. apríl 2018 og 31. mars 2020.

Í læknisvottorði I, dags. 22. ágúst 2016, segir um umönnunarþörf og aðstoð vegna athafna daglegs lífs:

„Aukin vegna þroskafrávik á sviði vitsmunaþroska+adhd. Dómgreind er skert og hann þarf stöðuga gæslu[…].“

Í læknisvottorði I, dags. 10. apríl 2018, segir um umönnunarþörf og aðstoð vegna athafna daglegs lífs:

„Aukin vegna þroskafrávika og hegðunareinkenna. B þarf mikla stýringu í aðstæðum og leiðsögn, langt umfram það sem önnur börn á sama aldri þurfa. Orkumikill drengur.“

Í læknisvottorði I, dags. 31. mars 2020, segir um umönnunarþörf og aðstoð vegna athafna daglegs lífs:

„Verulega aukin en Bþarf gæslu og stýringu í öllum aðstæðum. Hann þarf leiðsögn umfram það sem gildir með börn á sama aldri.“

Í tillögu D frá 26. september 2016 segir meðal annars svo:

„Hvatvísi og athyglisbrestur tengdur ADHD er að há honum töluvert í daglegu lífi em hann er mjög vel virkur. Hann þarf mikinn ramma um hegðunina sína og getur verið ósamvinnuþýður varðandi ýmsar athafnir daglegs lífs. Mótþrói varðandi klæðnað veldur því að erfitt getur verið að koma honum af stað á morgnana. Erfitt reynist að fá hann til að borða og það þarf að fylgjast með honum, sitja yfir honum og sjá til þess að hann borði mat. Hefur á tímum verið of léttur, með vítamín skort og því þurft að vera undir auknu eftirliti. Hann er mjög uppátækjasamur og það má ekki líta af honum. Hann varar sig ekki á hættum. Hann talar óskýrt en flestir sem þekkja hann vel skilja hann oftar en ekki. Hann getur tekið reiðiköst þegar hann nær illa að gera sig skiljanlegan og þrusar þá dóti og húsbúnaði í veggi og húsgögn. Hann leikur á óvenjulegan hátt með leikföng svo þau skemmast fljótt og hann er mikið á hnjánum svo buxur eyðast hratt upp. Systkinin slást mikið og hann gerir sér enga grein fyrir kröftum sínum þannig að hann meiðir litlu systur oft frekar mikið. […]

Um er að ræða dreng með X heilkenni og ADHD sem þarf umtalsverðan stuðning og þjálfun í daglegu lífi bæði varðandi hegðun og athafnir. Leggur velferðarsvið til að umönnunarmat verði samkvæmt 3. fl. og 35% greiðslur […].“

Þá segir meðal annars svo í tillögu D frá 6. júní 2018:

„Hvatvísi og athyglisbrestur tengdur ADHD er að há honum töluvert í daglegu lífi en hann er mjög vel virkur. Þetta er sérstaklega alvarlegt þegar kemur að einbeitingu í þjálfunaraðstæðum en hann á þá mjög erfitt með að halda sig við efnið ef eitthvað í umhverfinu fangar athyglina. Hann þarf mikinn ramma um hegðunina sína og getur verið ósamvinnuþýður varðandi ýmsar athafnir daglegs lífs. Mótþrói varðandi klæðnað veldur því að erfitt getur verið að koma honum af stað á morgnana. […] Erfitt reynist að fá hann til að borða og það þarf að fylgjast með honum, sitja yfir honum og sjá til þess að hann borði mat. Hefur á tímum verið of léttur, með vítamín skort og því þurft að vera undir auknu eftirliti.

B er mjög uppátækjasamur og það má alls ekki líta af honum. Hann varar sig ekki á hættum og getur horfið ef hann sér eitthvað áhugavert. Hann getur til að mynda ekki beðið kyrr á bílaplani á meðan að yngra systkini er spennt í bílstól. Hann talar óskýrt og gæti lent í því að geta ekki gert sig almennilega skiljanlegan ef hann myndi t.d. týnast. Hann getur tekið reiðiköst þegar hann nær illa að gera sig skiljanlegan og þrusar þá dóti og húsbúnaði í veggi og húsgögn. Hann leikur á óvenjulegan hátt með leikföng svo þau skemmast fljótt og hann er mikið á hnjánum svo buxur eyðast hratt upp. Systkinin slást og hann gerir sér ekki grein fyrir kröftum sínum þannig að hann meiðir litlu systur oft. […]

Um er að ræða dreng með X heilkenni, þroskahömlun og hamlandi einkenni ADHD sem þarf mikinn stuðning, gæslu og þjálfun í daglegu lífi bæði varðandi hegðun og athafnir. Með hækkandi aldri breikkar bilið á milli hans og jafnaldra enn frekar og umönnun þyngist. Leggur velferðarsvið til að umönnunarmat verði samkvæmt 3. fl. og 70% greiðslur […].“

Í beiðni D um hækkun á mati vegna sonar kæranda frá 15. apríl 2020 segir:

„Hvatvísi og athyglisbrestur há B í daglegu lífi. Hann er með hegðunarerfiðleika og er ósamvinnuþýður við flestar athafnir daglegs lífs. Hann sýnir mótþróa við margar athafnir t.d. þarf að klæða hann í föt svo hann mæti í skólann á réttum tíma. […] Drengurinn þarf mikinn stuðning í matartímum og er sá tími erfiður fyrir fjölskylduna eins og morgnarnir.

B er mjög uppátækjasamur og það má alls ekki líta af honum. Hann varar sig ekki á hættum og lætur sig hverfa ef hann sér eitthvað áhugavert. Hann talar óskýrt og erfitt er að skilja hann. […] Hann tekur oftar reiðiköst en áður og hann skemmir hluti og húsgögn og einnig fötin sín. B lendir í átökum við systur sínar og gerir sér ekki grein fyrir því hvað hann er orðinn sterkur.

Mikið álag er á foreldrum vegna umönnunar og gæslu á drengnum sem hefur aukist með aldrinum.

Um er að ræða dreng með X heilkenni, þroskahömlun og ADHD, hann þarf mikinn stuðning, gæslu og þjálfun í daglegu lífi bæði varðandi hegðun og athafnir. Umönnun hefur þyngst mikið frá síðasta mati. Leggur velferðarsvið til að umönnunarmat verði samkvæmt 3. fl. og 70% […].“

Af gögnum málsins verður ráðið að umönnunarþörf sonar kæranda hefur aukist með aldrinum. Þannig segir í tillögu D frá 6. júní 2018 að með hækkandi aldri breikki bilið á milli hans og jafnaldra og umönnun þyngist. Einnig segir í beiðni D um hækkun á mati frá 15. apríl 2020 að mikið álag sé á foreldrum vegna umönnunar og gæslu á drengnum sem hafi aukist með aldrinum. Í báðum þessum tillögum er lagt til að umönnunarmat verði ákvarðað samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur, en í tillögu D frá 26. september 2016 er lagt til að umönnunarmat verði ákvarðað samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur. Með hliðsjón af framangreindu gerir úrskurðarnefnd velferðarmála ekki athugasemdir við það mat Tryggingastofnunar ríkisins að miða upphafstíma umönnunarmats vegna sonar kæranda samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur, við 1. apríl 2018.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma umönnunarmats sonar hennar, B, samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir