Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 437/2018

Þriðjudaginn 12. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. desember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. september 2018 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 11. janúar 2018, vegna meintra afleiðinga [...]. Fram kemur að kærandi hafi verið greind með [...] í kjölfar [...] í X. Afleiðingarnar séu þær að þegar kærandi [...]. Að sögn kæranda sé hún [...].

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 11. september 2018, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. desember 2018. Með bréfi, dags. 11. desember 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. janúar 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. janúar 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust 7. febrúar 2019 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 12. febrúar 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi fengið [...] X. Hún hafi lent í [slysi] í X þar sem hún hafi annaðhvort [...]. Eftir það hafi hún verið sett í [rannsókn] sem samkvæmt Landspítalanum var gerð X. Í rannsókninni hafi [...] verið notað til að greina ýmsa [...] og hefði því [...] átt að koma fram í þessari rannsókn hefði hún verið til staðar þá. Að minnsta kosti hefðu rannsakendur átt að hafa orðið varir við eitthvað óeðlilegt ef kærandi hefði verið komin með [...] þá. Á þessum tíma hafi kærandi verið á X tegundum af [lyfjum], sem öll verka á starfsemi [...], sem hugsanlega gátu bælt niður einkenni [...].

Kærandi bendir á að þrátt fyrir að meirihluti fólks sem hafi fengið [...] hafi verið börn og unglingar hafi fullorðið fólk einnig fengið [...] með þessum hætti. Á þessum tíma hafi kærandi verið X ára gömul en talið sé að það líði að meðaltali X ár frá því að fólk upplifir fyrstu einkenni þar til það greinist. Kærandi kveðst hafa heyrt það frá læknum, áður en hún hafi verið greind með [...], að þreyta hennar tengdist þunglyndi. Kærandi bendir á að hjá manneskju sem sé með [...] þá komi [...] ekki fram fyrr en mörgun árum eftir fyrstu einkenni, sem séu [...]. Þá sé mjög algengt að sjúkdómurinn versni eftir að [...]. [...] kæranda hafi fyrst komið upp í X og hafi versnað mjög mikið og hái henni mikið í daglegu lífi. Frá árinu X til X hafi kærandi verið alvarlega veik af þunglyndi og tekið allskonar þunglyndislyf sem höfðu þreytu sem aukaverkun.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að engar umtalsverðar breytingar hafi orðið á sjúkdómseinkennamynstri kæranda næstu X árin eftir [...]. Kærandi kveðst hafa verið á lyfinu [...] í einhvern tíma við [...] en lyfið sé einnig notað við [...] og gæti það útskýrt af hverju ekki hafi verið skráðar umtalsverðar breytingar.

Kærandi bendir á að [lyfið] [...] hafi ekki verið fullprófað. Það hafi þurft að flýta því í framleiðslu vegna [...] og því hafi lyfið ekki farið í gegnum öll þau próf sem það hefði ella þurft að fara í gegnum. Kærandi telur að það hefði þurft að láta fólk vita af hættunni vitandi þetta eða jafnvel að grunur væri um að lyfið væri ekki 100%.[1]

Kærandi kveður að [...] hafi algjörlega breytt lífi hennar til hins verra. Hún hafi byrjað að vinna í X% hlutfalli í X sama ár og hún greindist. Rúmlega einu og hálfu ári síðar hafi hún þurft að minnka við sig vinnuna vegna [...]. Kærandi kveðst vera í X% vinnuhlutfalli og sjái ekki fram á að geta unnið meira. Kærandi kveðst þurfa [...]. Skortur á svefni hafi mikil áhrif á líkamann og heilann sem og andlegu hliðina. Kærandi kveðst hafa einangrast frá vinum og fjölskyldu vegna þess að hún hafi einfaldlega ekki orku til þess að hitta þau. Fari kærandi eitthvað sé hún ávallt hrædd um að fá [...].

Í greinargerð kæranda kemur fram að varðandi fullyrðingar Sjúkratrygginga Íslands um að ekkert hafi fundist í læknaskýrslum hennar um [...] á árunum X-X bendi kærandi á að á árunum X-X hafi hún legið mikið inni á [deild] þar sem hún hafi verið með fastan [lækni] og hún hafi því ekki farið til heimilislæknis. Kærandi telur ástæðu til þess að spyrja hvort farið hafi verið yfir öll gögn frá [deildum], þ.e. að segja allt sem skrifað hafi verið um kæranda.

Kærandi kveðst hafa hætt á öllum [lyfjum] árið X og eftir það hafi hún farið að finna meira fyrir þreytu. Þar sem hún hafi oft fengið að heyra að þreyta væri hluti af þunglyndi eða vegna þess að hún hefði ekki hreyft sig nóg eða vegna þess að kærandi væri of feit þá hafi kærandi ekki séð tilgang í því að tala við lækni til að fá að heyra það aftur. Kærandi bendir á grein sem staðfesti tengsl á milli [...] og [...], þ.e. að efni í lyfinu hafi sett í gang [...] og að [...] hafi verið flýtt í framleiðslu til að koma því út.[2] Þá bendi kærandi á grein frá B þar sem rannsökuð hafi verið börn og ungt fólk allt að X ára aldri.[3]

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi verið [...] þann X.

Samkvæmt sjúkraskrágögnum frá Landspítalanum hafi kærandi greint [lækni] sínum frá [...] í komu þann X og var skráð að kærandi væri oft [...]. Þann X hafi [læknir] greint frá því að kærandi hefði [...]. Degi síðar hafi [læknir] skráð að kærandi glímdi við [...]. Þann X hafi verið skráð að [rannsókn] sem kærandi gekkst undir hafi ekki leitt í ljós [...]. Samkvæmt gögnum málsins hafi lyfjameðferð kæranda á þessum tíma verið flókin, til dæmis hafi X meðal annars verið getið um [...] sem öll verka á starfsemi [...].

Samkvæmt sjúkraskrá kæranda hjá Landspítala á árunum X-X sé ekki að finna lýsingu á einkennum hjá kæranda sem bendi til [...]. Þann X hafi verið skráð að kærandi finni til [...]. Þann X hafi [læknir] ritað að kærandi ætti erfitt með að [...].

Þann X hafi verið skráð að kærandi yrði skyndilega [...]. Þá sé að finna áþekka færslu sálfræðings X og þann X hafi sálfræðingur skráð að kærandi hefði greinst með [...]. Þann X hafi [læknir] ritað að kærandi hafi greinst með [...] í X það ár, en eftirfarandi hafi verið skráð:

„Hún hefur langa sögu um [...]… Væg [...] einkenni, aðallega þegar hún [...]. Hefur þá [...]…“ Þann X skráði [læknir] að kærandi hefði í fríi alltaf verið að [...] og [...] hái henni mikið. Í bréfi C [læknis] segir m.a. að kærandi hafi frá X fengið væga [...]. C hóf meðferð með lyfinu [...]. Þann X ritaði C m.a.: „… Hún [kærandi] hengir sig í einkenni [...]. Hún er með sögu um [...] áður en ekki útilokað, að það eigi við nú…“. Þann X kvartaði kærandi við C um [...] og vangetu til að vinna. C ritaði þá m.a.: „…Erfitt er að sjá að þessi versnun sé [...]…“.

Svo sé að sjá að lyfjameðferð hafi borið nokkurn árangur í upphafi en [...] hafi síðan farið versnandi, einkum á árunum X-X. Samkvæmt gögnum málsins hafði sjúkdómurinn áhrif á starfsgetu kæranda.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. september 2018, taldi stofnunin ljóst að kærandi væri með [...]. Sú greining væri studd viðeigandi [rannsóknum], auk þess sem einkenni [...] geti talist dæmigerð. Það hafi hins vegar verið mat Sjúkratrygginga Íslands að allt eins væri líklegt að [...] hafi verið óháð [...] árið X og því minni líkur en meiri á að orsakatengsl væru á milli heilsutjóns kæranda og [...] sem [...] var á Heilsugæslunni í D X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands vísað í rannsóknir sem sýni að yfirgnæfandi meirihluti þeirra sem greinst hafi með [...] eftir [...] hafi fengið einkenni X mánuðum eftir [...] og allir innan X. Þá beri einnig að hafa í huga að í langflestum tilvikum hafi verið um að ræða börn eða unglinga þegar tengsl hafi talist líkleg á milli [...] og [...]. Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig bent á að ýmsar orsakir geta valdið [...], einkum skortur á [...]. Þá geti erfða- og sjálfsofnæmisþættir einnig haft áhrif.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé hugsanlegt að kærandi hafi snemma árs X, þ.e. fyrir [...] í X, þegar haft einkenni sjúkdómsins, samanber atvik í X þegar kærandi [...]. Ekki hafi hins vegar verið að sjá í fyrirliggjandi gögnum málsins að neinar umtalsverðar breytingar hafi orðið á sjúkdómseinkennamynstri kæranda næstu X árin eftir [...] og raunar ekki fyrr en árið X, þ.e. tæpum X árum eftir [...] í X. Því varð, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að telja að minni líkur en meiri væru á því að orsakasamband væri á milli umræddrar [...] og [...] kæranda.

Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og því sé skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún gekkst undir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi þetta orsakasamband á milli einkenna þeirra, sem hrjá kæranda og [...] X, ekki verið til staðar í tilviki kæranda og skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna því ekki talin uppfyllt. Aðrir töluliðir 2. gr. laganna hafi ekki komið til skoðunar í hinni kærðu ákvörðun. 

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu sé að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og þeirrar meðferðar sem kærandi hafi gengist undir. Sjúkratryggingar Íslands telja slíkt orsakasamband ekki vera til staðar í tilviki kæranda og vísa til umfjöllunar í hinni kærðu ákvörðun því til stuðnings sem og til rannsókna sem stofnunin vísar til í umræddri ákvörðun. Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að [...], sem hún hafi verið greind með, sé afleiðing [...] X á Heilsugæslunni D.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi [...] X á Heilsugæslunni D. Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á því að [...], sem hún hafi verið greind með á árinu X, sé afleiðing [...]. Með hliðsjón af því tekur úrskurðarnefnd til skoðunar hvort bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en aðrir töluliðir ákvæðisins eiga ekki við í máli þessu.

Samkvæmt síðastnefnda lagaákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Til álita kemur hvort [...], sem kærandi hefur verið greind með, sé afleiðing [...]. Í gögnum málsins X kemur fram að kærandi hafi oft verið [...]. Þann X greindi [læknir] frá því að kærandi hefði [...]. Þann X greindi [læknir] frá því að kærandi glímdi við [...] og hún fengi köst þar sem hún yrði [...]. Auk þess [...].

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins, sem liggja fyrir allt frá árinu X, á kærandi langa sögu um ýmis heilsufarsvandamál, þar á meðal [...]. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær því ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að öll einkenni [...], sem kærandi greindist með árið X, hafi komið til við eða eftir [...] X.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. september 2018, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson