Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 191/2018

Miðvikudaginn 15. ágúst 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. maí 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. mars 2018 um að synja umsókn hans um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. febrúar 2018, var sótt um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. mars 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að framlögð sjúkragögn sýndu ekki fram á að vandi hans væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um. Umsóknin var aftur á móti samþykkt samkvæmt ákvæðum III. kafla reglugerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. maí 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. júní 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 verði endurskoðuð.

Í kæru segir að samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar hafi Sjúkratryggingar Íslands heimild til að taka aukinn þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar hjá þeim einstaklingum sem séu með allra alvarlegustu vandamálin svo sem klofinn góm, meðfædda vöntun margra fullorðinstanna eða mikið misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.

Tannvandi kæranda lýsi sér í því að endajaxl hafi staðið út úr kjálkabeini að innanverðu. Jaxlinn hafi ferðast öfuga leið niður kjálka í stað þess að koma upp á eðlilegan máta. Utan um jaxl hafi verið cysta (belgmein), sbr. niðurstöðu sýnatöku, sem hafi verið völd að eyðingu kjálkabeins. Kjálkinn hafi verið orðinn veikur að áliti kjálkaskurðlæknis og hefði ástand reynst óbreytt hefði kærandi endað á spítala vegna sýkingar eða kjálkabrots sem hefði verið óhjákvæmileg ef cystan hefði fengið að stækka frekar. Í ljósi þess hversu alvarlegur vandinn hefði orðið ef ekki hefði verið framkvæmd aðgerð til að fyrirbyggja frekari skaða telji kærandi að synjun umsóknar sé röng.

Kærandi fari því fram á að synjunin verði endurskoðuð með það að leiðarljósi að ef ekki hefði verið fyrir fyrirbyggjandi aðgerðina þá hefði komið upp ástand/tannvandi sem væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi móttekið þann 9. febrúar 2018 umsókn kæranda um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannlækningar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Umsóknin hafi verið rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar, þann 7. mars 2018. Nefndin hafi talið að synja bæri greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla en samþykkja samkvæmt III. kafla, sbr. svarbréf stofnunarinnar sama dag.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga.  Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013.  Í IV. kafla, 15. gr., séu ákvæði um að Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% af kostnaði, samkvæmt frjálsri verðlagningu tannlæknis, við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Í III. kafla sé heimild Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 80%, samkvæmt gjaldskrá stofnunarinnar, af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í umsókn kæranda, dags. 13. nóvember 2017, segir:

„Fann fyrirferð undir kjálkannum. Tekin omskoðun síðan ct sem sýnir endajaxl sem gengur út úr kjálkanum lingualt. Þeyfast djúpt sublingualt og líka extraoralt. Tel að það þurfi að taka jaxlinn extraoralt frá. Sondera þétt marginalt. Sondera og fer niður í defekt distalt við 37. Þarf því að taka hana. Canall er neðan við cystu..“

Á yfirlitsröntgenmynd sem hafi fylgt umsókn kæranda sjáist vinstri, neðri endajaxl, tönn 38, nema við neðri brún neðra kjálkabeins og umtalsverð beineyðing umhverfis og yfir jaxlinum.

Kærandi hafi sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við úrdrátt tanna 37 og 38, brottnám stórs belgmeins úr beini, myndatöku, eftirlit og töku vefjasýnis úr beini. Samkvæmt umsókn hafi kostnaður verið áætlaður kr. 249.500. 

Enda þótt kostnaður við meðferð sé ekki hafður til hliðsjónar við afgreiðslu umsókna þyki rétt að benda á að kostnaður við nauðsynlega meðferð þeirra sem séu með klofinn góm, meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna eða misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina sem krefjist skurðaðgerða auk tannréttinga, hlaupi á milljónum króna.

Umsækjandi sé hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla. Til álita komi þá hvort vandi hans sé sambærilega alvarlegur og slík tilvik. Óumdeilt sé að kærandi þurfi að undirgangast þá meðferð sem sótt hafi verið um að Sjúkratryggingar Íslands greiði og tapi við það einum tólf ára jaxli auk endajaxls. Afar ólíklegt þykir að vandi kæranda verði meiri að meðferð lokinni.

Að þessu virtu hafi fagnefnd stofnunarinnar ekki talið vanda kæranda svo alvarlegan að honum yrði jafnað við meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri tanna og hafi því synjað greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla. Hins vegar eigi kærandi rétt samkvæmt III. kafla og umsókn hans hafi verið samþykkt þannig, sbr. fyrrgreint svarbréf Sjúkratrygginga Íslands.

Álit fagnefndar á vanda kæranda sé byggt á upplýsingum í umsókn hans, niðurstöðum úr vefjarannsókn og meðfylgjandi yfirlitsröntgenmynd.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 en kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðarinnar þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur ekki skarð í efri tannboga eða harða gómi, alvarleg heilkenni (e. craniofacial syndromes/deformities) eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hans verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í 1. og 2. tölul., sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í umsókn kæranda, dags. 9. febrúar 2018, er tannvanda hans lýst með eftirfarandi hætti:

„Fann fyrirferð undir kjálkannum. Tekin omskoðun síðan ct sem sýnir endajaxl sem gengur út úr kjálkanum lingualt. Þeyfast djúpt sublingualt og líka extraoralt. Tel að það þurfi að taka jaxlinn extraoralt frá. Sondera þétt marginalt. Sondera og fer niður í defekt distalt við 37. Þarf því að taka hana. Canall er neðan við cystu.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 3. tölul. 15. gr. Þar eru  nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Samkvæmt gögnum málsins felst tannvandi kæranda í því að endajaxl stóð út úr kjálkabeini að innanverðu. Nema þurfti brott tennur 37 og 38 og stórt belgmein úr beini. Ólíklegt er talið að vandi kæranda verði meiri að meðferð lokinni. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þrátt fyrir að tannvandi kæranda teljist alvarleg afleiðing meðfædds galla þá teljist hann ekki það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi sem geti valdið alvarlegri tannskekkju, sbr. 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. Úrskurðarnefndin horfir meðal annars til þess að meðferð við þeim tannvandamálum sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. 15. gr. getur tekið mörg ár en það á ekki við um vandamál kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir