Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 36/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. janúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2017 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. október 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda X 2017 frá B til C. Í umsókninni kom fram að um endurteknar ferðir væri að ræða. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. nóvember 2017, var umsókn kæranda samþykkt með fyrirvara um að fullnægt væri skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Í bréfinu kemur fram að ferð kæranda 9. október 2017 hafi verið samþykkt og að einungis sé heimilt að samþykkja tvær ferðir á 12 mánaða tímabili samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Þá segir að sjúkdómi kæranda verði ekki jafnað til þeirra alvarlegu sjúkdóma sem heimili greiðsluþátttöku vegna ítrekaðra ferða, sbr. 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. janúar 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. febrúar 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands verði endurskoðuð.

Í kæru segir að í lok árs 2016 hafi kærandi verið boðuð í brjóstaskoðun af Leitarstöð Krabbameinsfélagsins hjá D. Við nánari vinnslu á myndum hafi hún verið boðuð til C þar sem blettur í brjósti hafi gefið tilefni til nánari skoðunar. Við þá skoðun hafi sést hnútur í brjóstinu sem ekki hafi þótt ástæða til að taka á strax. Sú ferð hafi verið farin X 2017 og Sjúkratryggingar Íslands endurgreitt þann ferðakostnað. Í þeirri ferð hafi sú ákvörðun verið tekin af Leitarstöðinni að endurkoma kæranda þangað yrði eftir X mánuði. Sú ferð hafi verið farin X 2017 og hafi Sjúkratryggingar Íslands endurgreitt þann ferðakostnað. Við þá skoðun hafi komið í ljós að hnúturinn í brjóstinu hefði á X mánuðum stækkað um 1,5 sentimetra auk þess sem hann hafi verið farinn að valda kæranda verulegum óþægindum og sársauka. Leitarstöðin hafi litið málið alvarlegum augum og pantað tíma hjá skurðlækni þar sem full ástæða hafi þótt til að fjarlægja hnútinn. Sú ferð hafi verið farin X 2017. Kærandi hafi sótt um endurgreiðslu ferðakostnaðar og skilað ferðagögnum en stofnunin hafnað greiðslu.

Forsendur höfnunar virðist vera þær að vottorð heimalæknis á B hafi ef til vill ekki verið fullnægjandi. Því hafi kærandi haft samband við hann og því fylgi með kæru nýtt vottorð frá honum.

Miðað við þann alvarleika sem Leitarstöð Krabbameinsfélagsins hafi metið ástand kæranda þá finnist henni ekki eðlilegt að hafnað sé greiðslu á ferðakostnaði hennar, enda ekki hægt að fá umrædda þjónustu í heimabyggð. Hvorki mat á meininu né skurðaðgerð.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að eftir að hún sendi inn kæruna hafi henni verið endursend þau gögn sem hún hafði áður lagt fram hjá Sjúkratryggingum Íslands, þar á meðal komuvottorð E skurðlæknis, en þar komi meðal annars fram að aðgerðin sé framkvæmd á stofu sérfræðings í F „til nauðsynlegrar aðgerðar“ og hafi það verið í réttu framhaldi af brýningu Leitarstöðvar um að nauðsynlegt væri að framkvæma skurðaðgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá G lækni, dags. X 2017. Um sé að ræða sama vottorð og hafi fylgt kæru. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á B til Leitarstöðvar Krabbameinsfélags Íslands og E, skurðlæknis í C, vegna ótilgreindrar stækkandi fyrirferðar í brjósti. Sjúkdómsgreining sé N63, hnútur í brjósti, ekki nánar tilgreint.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn verið samþykkt að hluta. Samþykkt hafi verið að greiða fyrir eina ferð þar sem þá væri heimilum hámarksfjölda ferða náð, þ.e. tveimur á 12 mánaða tímabili. 

Ákvæði 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 kílómetra eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða ef um sé að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Það sé mat SÍ að tilvik kæranda falli ekki undir undantekningarreglu 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þar liggi til grundvallar að af gögnum málsins verði ekki ráðið að fyrirferðin í brjósti kæranda sé á illkynja grunni. Af þeim sökum sé Sjúkratryggingum Íslands því miður ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði umfram tvær ferðir á hverju 12 mánaða tímabili. Ákvæðið sé undantekningarregla sem túlka skuli þröngt og hafi framkvæmd hennar verið með þeim hætti.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Fyrir liggur í máli þessu að Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt greiðsluþátttöku í kostnaði kæranda vegna tveggja ferða hennar frá B til C og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu hjá Leitarstöð Krabbameinsfélags Íslands eins og heimilt er samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað kæranda um endurgreiðslu fleiri ferða á tímabilinu X 2017 til X 2018 þar sem stofnunin telur undantekningarákvæði 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar ekki eiga við um tilvik kæranda.

Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 23. október 2017, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Ógreindur stækkandi fyrirferð í brjósti.“

Samkvæmt umsókninni er sjúkdómsgreining kæranda: Hnútur í brjósti e.n.t., N63.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem nefndin telur nægjanleg. Sjúkdómur kæranda er ekki einn af þeim sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 og kemur því til skoðunar hvort um sé að ræða sambærilegan sjúkdóm, sbr. 2. málsl. ákvæðisins, en við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess hversu alvarlegur sjúkdómurinn er. Af gögnum málsins má ráða að meðferð kæranda sé vegna ótilgreindrar stækkandi fyrirferðar í brjósti en ekki kemur fram að um illkynja sjúkdóm sé að ræða. Að mati úrskurðarnefndar er sjúkdómurinn því ekki sambærilega alvarlegur þeim sjúkdómum sem taldir eru upp í ákvæðinu. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði undantekningarákvæðis 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir