Mál nr. 85/2015

Miðvikudaginn 24. júní 2015

85/2015

A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Ludvig Guðmundsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 13. mars 2015, kærir B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu þann X. Sjúkratryggingar Íslands féllust á að um bótaskyldan atburð hafi verið að ræða. Með bréfi, dags. 5. janúar 2015, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 10%.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir svo:

„Til mín hefur leitað A, vegna afleiðinga slyss er hann varð fyrir á reiðhjóli þann X á leið til vinnu hjá C ehf. Slysið varð með þeim hætti að umbj. minn lenti í [...].

Umbj. minn sótti um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 100/2007. Með bréfi dags. 5. janúar 2015 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) að samkvæmt mati SÍ teldist varanleg örorka umbj. míns vegna slyssins þann X einungis vera 10%. Niðurstaða SÍ byggir á tillögu D læknis sem vann tillöguna á grundvelli 34. gr. laga nr. 100/2007 að beiðni Sjúkratrygginga Íslands.

Umbj. minn getur ekki fallist á framangreinda niðurstöðu SÍ og telur að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar, en E bæklunarlæknir og sérfræðingur í mati á líkamstjóni (CIME) mat varanlega læknisfræðilega örorku umbj. míns 15% í matsgerð, dags. 14. desember 2014. Umbj. minn fer því fram á að Úrskurðarnefnd almannatrygginga endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins.

Í niðurstöðukafla tillögu D segir að tjónþoli hafi við slysið hlotið brot í þremur rifjum og loftbrjóst sem hafi verið meðhöndlað með kera sem hann hafi verið með X-X en hann hafi verið inniliggjandi á F frá X-X. Ennfremur hafi hann fengið liðtindabrot neðst í hálshrygg en það hafi ekki krafist neinnar sérstakrar meðferðar. Þá nefnir D að í læknisvottorði G, dags. 14. júlí 2014, séu nefnd einkenni sem tjónþoli mun hafa kvartað yfir við eftirlit fljótlega eftir slysið og að það hafi verið væg tognunareinkenni frá vinstri öxl og frá vinstra hné. Ennfremur telur D ljóst að tjónþoli hafi verið með einkenni frá baki frá því eftir slysið. D telur hins vegar að einkennum frá hægra hné hafi ekki verið lýst fyrr en langt var um liðið frá slysi og því yrðu þau ekki rakin til slyssins að mati D. Að teknu tilliti til forskaða tjónþola telur D ljóst að tjónþoli búi við aukin einkenni frá baki og vinstri öxl vegna afleiðinga slyssins ásamt vægum afleiðingum eftir brjóstholsáverka. D telur að varanleg læknisfræðileg örorka umbj. míns sé rétt metin 10% og sé þá haft til hliðsjónar eftirtaldir liðir miskatöflum Örorkunefndar:

1. Liður III.1 brjósthol (Afleiðingar eins eða fleiri rifbrota, daglegir verkir en án skerðingar á lungnastarfsemi = allt að 5%)

2. Liður VI.A.a.1 hálshryggur (Væg hálstognun, óveruleg óþægindi eða eymsli og engin hreyfiskerðing = 0%)

3. Liður VI.A.c.1 lendhryggur (Mjóbakstognun, óveruleg óþægindi eða eymsli og engin hreyfiskerðing = 0%)

4. Liður VII.A.a.1 öxl og upphandleggur (Daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu = 5%)

Umbj. minn getur ekki fallist á tillögu D og ákvörðun SÍ og telur að afleiðingar slyssins hafi verið mun meiri. Umbj. minn telur að SÍ hafi ekki tekið nægilegt tillit til varanlegra einkenna frá hægra hné, hálsi og baki.

Skv. tillögu D var einkennum frá hægra hné ekki lýst fyrr en langt var um liðið frá slysi og því hafi D ekki geta tengt þau við slysið. Umbj. minn mótmælir því að einkennum frá hægra hné hafi ekki verið lýst fyrr en langt var um liðið frá slysi og bendir á að hann hafi m.a. ítrekar lýst einkennum frá hægra hné hjá sjúkraþjálfurum sínum. Skv. fyrirliggjandi skýrslu sjúkraþjálfara kom umbj. minn fyrst til meðferðar hjá sjúkraþjálfara þann X og sótti sjúkraþjálfun alls 50 sinnum til X. Sjúkdómsgreining skv. skýrslu sjúkraþjálfarans var m.a. tognun á hægra hné. Af þessu er ljóst að umbj. minn kvartaði undan einkennum frá hægra hné stuttu eftir slysið og því ber að taka tillit til einkenna frá hægra hné við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku umbj. míns vegna afleiðinga slyssins.

Þá telur umbj. minn að D meti einkennin frá baki of lágt, sérstaklega í ljósi þess að D kemst að þeirri niðurstöðu í tillögu sinni að umbj. minn búi nú við aukin einkenni frá baki vegna afleiðinga slyssins. Þá tekur D það sérstaklega fram í niðurstöðukafla tillögunnar að umbj. minn sé enn í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna bakeinkenna eftir slysið. Þá telur umbj. minn einnig að D geri of lítið úr einkennum frá hálsi enda hafi umbj. minn verið slæmur í hálsinum eftir slysið. Umbj. minn telur að ástand hans endurspeglist betur í liðum VI.A.a.2 og VI.A.c.2 en í liðum VI.A.a.1 og VI.A.c.1 varðandi háls- og bakeinkenni eftir slysið.

E læknir mat varanlega læknisfræðilega örorku umbj. míns eftir slysið og í matsgerð hans, dags. 14. desember 2014, leggur hann til grundvallar að umbj. minn hafi eftir slysið einkenni frá brjóstholi, hálsi, baki og hægra hné. Þá segir að við skoðun hafi hann verið með væga hreyfiskerðingu um hálshrygg og mjóbak og eymsli í brjóstkassa og yfir báðum hnéskeljum. Segulómun á hægra hné hafði sýnt brjóskskemmdir á hnéskel. Á grundvelli framangreinds og að teknu tilliti til fyrri heilsufarssögu taldi matsmaðurinn varanlega læknisfræðilega örorku umbj. míns vegna slyssins hæfilega metna 15% af hundraði og miðaði við 5% vegna rifbrota, 5% vegna hálsáverka og 5% vegna hnéáverka.

Þótt að umbj. minn telji að niðurstaða matsgerðar E endurspegli varanlegar afleiðingar slyssins betur en tillaga D þá er umbj. minn þrátt fyrir það ósáttur og ósammála þeirri niðurstöðu E að meta ekki einkenni frá vinstri öxl og baki til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Að öðru leyti er umbj. minn sammála niðurstöðu E og þá sérstaklega varðandi 5% mat vegna hálsáverka og 5% mat vegna hnéáverka en þeir áverkar voru ekki metnir til örorku í tillögu D.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna getur umbj. minn ekki fallist á að hann hafi einungis hlotið 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins og telur hana of lágt metna. Með hliðsjón af framansögðu telur umbj. minn að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins X sé í kringum 25-28% (5% vegna rifbrota, 5% vegna hálsáverka, allt að 8% vegna bakáverka, 5% vegna hnéáverka og 5% vegna axlaráverka). Fer umbj. minn því fram á úrskurð nefndarinnar um hækkun á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 17. mars 2015. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 30. mars 2015, segir svo:

„Þann 05.07.2013 barst Sjúkratryggingum Íslands (hér eftir SÍ) tilkynning um slys á leið til vinnu sem kærandi varð fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni tilkynntu SÍ með bréfi dags. 04.09.2013 að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun SÍ dags. 30.12.2014 var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 10% v/ umrædds slyss. SÍ sendu því kæranda bréf dags. 05.01.2015 þar sem honum var tilkynnt að hann ætti rétt á eingreiðslu örorkubóta, sbr. 5. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, og voru honum í kjölfarið greiddar kr. X. Ákvörðun SÍ er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga þar sem kærandi telur afleiðingar slyssins meiri og verri en fram kemur í ákvörðun SÍ.

1. Ákvörðun SÍ dags. 30.12.2014

Slys kæranda þann X varð með þeim hætti að hann var á leið til vinnu á reiðhjóli og lenti í árekstri við [...]. Var kærandi í kjölfarið fluttur með sjúkrabifreið á slysadeild.

Í hinni kærðu ákvörðun var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 10%. Við ákvörðun SÍ var byggt á örorkumatstillögu D, læknis CIME og sérfræðings í bæklunar- og handarskurðlækningum, á grundvelli 34. gr. laga nr. 100/2007, dags. 27.12.2014. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það er mat SÍ að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskatöflu örorkunefndar (2006), einkum liða III.1, VI.A.a.1, VI.A.c.1 og VII.A.a.0-1. Er tillagan því grundvöllur ákvörðunar SÍ og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 10%. Þetta er hin kærða ákvörðun.

2. Athugasemdir við kæru

Kærð er niðurstaða SÍ um 10% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar. Í kæru er farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði að hluta miðuð við forsendur og niðurstöðu matsgerðar E bæklunarsérfræðings, dags. 14.12.2014, sem fylgdi kæru, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka er metin 15%, en til viðbótar bætist við að mati kæranda varanleg læknisfræðileg örorka vegna einkenna frá vinstri öxl og baki sem leiði í heild til 25 – 28% mats.

Í matsgerð E bæklunarsérfræðings dags. 14.12.2014 er varanleg læknisfræðileg örorka metin 15% þar sem rifbrot vega 5%, hálsáverki 5% og hnéáverki 5%. Ekki er vísað til ákveðinna liða í miskatöflu örorkunefndar. Munurinn á niðurstöðu E annars vegar og SÍ, sbr. örorkumatstillögu D, hins vegar virðist lúta að því hvort einkenni í hægra hné tilheyri reiðhjólaslysinu og því muni 5% stigum á mötunum. Í þessu sambandi skal sérstaklega bent á að kærandi bjó fyrir slysið við forskaða á hægra hné, sbr. sjúkrasögu frá X og niðurstöðu segulómunar þá, sjá læknisvottorð G dags. 14.07.2014; kærandi lýsir ekki einkennum frá hægra hné fyrr en langt var liðið frá reiðhjólaslysi og þótt sjúkdómsgreiningin „tognun á hæ. hné“ komi fram í skýrslu sjúkraþjálfara frá 12.06.2014 þá þýðir það ekki að þar með teljist greiningin afleiðing reiðhjólaslyssins, sbr. þvert á móti tilvitnaða upphaflega beiðni um sjúkraþjálfun frá F, dags. X, þar sem hvergi kemur fram ósk um meðferð á hægra hné vegna reiðhjólaslyssins.

Eigið mat kæranda á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna einkenna frá vinstri öxl og baki sem leiði í heild til 25 – 28% mats er hvorki stutt í matsgerð SÍ, sbr. matstillögu D, né matsgerð E og er því ekki brúklegt. Vísast hér til þess forskaða sem kærandi bjó við fyrir reiðhjólaslysið, sbr. ítarlegt læknisvottorð G dags. 14.07.2014 þar sem fyrri stoðkerfisáverkar kæranda eru raktir.

Það er afstaða SÍ að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem koma fram í fyrirliggjandi tillögu D, læknis CIME og sérfræðings í bæklunar- og handarskurðlækningum, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku og því einkum við liði III.1, VI.A.a.1, VI.A.c.1 og VII.A.a.0-1 í miskatöflu örorkunefndar og því teljist rétt niðurstaða vera 10% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu ber að staðfesta þá afstöðu SÍ sem gerð hefur verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 10% varanlega læknisfræðilega örorku.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 7. apríl 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og mátu varanlega slysaörorku kæranda 10%.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er byggt á því að örorka sé of lágt metin í tillögu D að örorkumati og að ekki hafi verið tekið nægilegt tillit til varanlegra einkenna frá hægra hné, hálsi og baki. Kærandi hafi ítrekað lýst einkennum frá hægra hné hjá sjúkraþjálfara og hafi sjúkdómsgreining sjúkraþjálfarans verið m.a. tognun á hægra hné. Af því sé ljóst að kærandi hafi kvartað undan einkennum frá hægra hné stuttu eftir slysið og beri því að taka tillit til einkenna frá hægra hné við matið. Einkenni frá baki séu of lágt metin í ljósi þess að D komist að þeirri niðurstöðu að kærandi búi við aukin einkenni frá baki vegna afleiðinga slyssins og hann sé enn í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna bakeinkenna. Þá er vísað til matsgerðar E læknis sem hafi metið örorku kæranda 15%. Kærandi telji að niðurstaða hans endurspegli varanlegar afleiðingar slyssins betur en tillaga D en sé þó ósammála þeirri niðurstöðu E að meta ekki einkenni frá vinstri öxl og baki. Telur kærandi að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins sé í kringum 25-28%.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að munurinn á niðurstöðu E og D virðist lúta að því hvort einkenni í hægra hné tilheyri reiðhjólaslysinu og því muni 5% á mötunum. Bent er á að kærandi hafi búið við forskaða á hægra hné fyrir slysið og hafi ekki lýst einkennum frá hnénu fyrr en langt hafi verið liðið frá slysi. Þótt sjúkdómsgreiningin „tognun á hæ. hné“ komi fram í skýrslu sjúkraþjálfara þýði það ekki að þar með teljist greiningin afleiðing reiðhjólaslyssins þvert á móti upphaflegri beiðni um sjúkraþjálfun frá F þar sem hvergi komi fram ósk um meðferð á hægra hné vegna slyssins. Þá segir að eigið mat kæranda á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna einkenna frá vinstri öxl og baki sem leiði í heild til 25-28% mats sé hvorki stutt í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands, sbr. matstillögu D, né matsgerð E.

Í læknisvottorði G, dags. 14. júlí 2014, segir svo um slysið þann X:

„A var á reiðhjóli X þegar hann lenti í árekstri við [...]. Kastaðist A í götuna og hlaut áverka á rif og lunga féll saman. […] Hann kemur í endurkomu á göngudeild F þann X. Segir að líði ágætlega en kvarti þó ennþá yfir verkjum í vi. hné og mjaðmalið. Einnig verkir í vi. öxl. Lungnamynd sýnir þá að fleiðruvökvinn hægra meginn hefur minnkað mikið. Fyrsta koma hingað í sambandi við þetta er X. Kemur fram að eftir slysið séu verkir lateralt í hægra hné og læri. Sé bólgukeppur lateralt við hnéð. Við skoðun er hydrops. Hann fær Segulómun af hægri hélið, framkvæmd X sem sýnir að: Krossbönd og collateral ligament eru heil. Mediala meniskurinn er rýr um miðbikið og þrýst undan í liðglufunni medialt. Það eru smáar brjóskskemmdir á liðbrúnum medialt. Það er meiri brjóskþynning lateralt, sérstaklega lateralt og dorsalt. En ekki er sýnt fram á rifu í meniskum. Það er mikill vökvi í hnjáliðnum. Það eru áberandi brjóskskemmdir á liðbrún patellunar, fullþykktarskemmdir og sumar stórar. Það eru subchondral breytingar á liðbrúnum patellunar.“

Í örorkumatstillögu D bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. 27. desember 2014, segir um skoðun á kæranda þann 17. nóvember 2014:

„Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt. Aðspurður segir hann hæð sína vera X cm og þyngd X kg.

Tjónþoli gengur óhaltur og gengur án vandræða á tábergi og á hælum. Hann er frekar stirður í hreyfingum almennt, sest ekki alla leið á hækjur sér en reisir sig úr þeirri stöðu án vandræða. Það er engar stöðuskekkjur að sjá í réttstöðu og engar vöðvarýrnanir. Lítið ör er eftir kera rétt neðan við og hliðlægt við hægri geirvörtu. Þar eru væg þreifieymsli. Það eru þreifieymsli í vöðvafestum í hnakka, í háls- og herðavöðvum í í bakvöðvum í efri hluta mjóbaks. Væg eymsli eru yfir hryggtindum í efri hluta mjóbaks en ekki að öðru leyti.

Hreyfigeta í hálsi og í baki er almennt vægt skert en hreyfingar eru eymslalausar. Hreyfigeta er samhverf. Hann segir strekkja í enda hreyfiferla bæði í hálsi og í baki.

Hreyfigeta í öxlum er eðlileg og hreyfingar eru eymslalausar. Það eru þreifieymsli yfir axlarhyrnuliðum beggja vegna, heldur meiri vinstra megin. Einnig eru væg eymsli framanvert yfir axlarliðum.

Það er vægt skert hreyfigeta í báðum mjöðmum og í báðum hnjám en hreyfigetan er samhverf. Það tekur í í enda hreyfiferla í öllum þessum liðum. Hné eru stöðug við prófun liðbanda, það er enginn vökvi í hnjáliðum en væg ónot við þreifingu yfir liðbilum beggja vegna, verri miðlægt beggja vegna.

Taugaskoðun útlima er eðlileg en taugaþanspróf neðri útlima verður ekki gert þar sem hann fær verki í aftanverð lærin strax við 40° lyftu.“

Í forsendum og niðurstöðum örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli lenti í slysi því sem hér um ræðir þann X er hann var á leið til vinnu á reiðhjóli og lenti í árekstri [...]. Hann hlaut við þetta brot í þremur rifjum og loftbrjóst og var það meðhöndlað með kera sem hann var með X-X en hann var inniliggjandi á F frá X-X. Ennfremur fékk hann liðtindabrot neðst í hálshrygg en það krafðist engrar sérstakrar meðferðar. Í fyrirliggjandi læknisvottorði (6) eru nefnd einkenni sem tjónþoli mun hafa kvartað yfir við eftirlit fljótlega eftir slysið og eru það einkenni frá vinstri öxl og frá vinstra hné. Þar mun hafa verið um væga tognunaráverka að ræða. Ennfremur er ljóst að hann hefur verið með einkenni frá baki frá því eftir slysið og hann hefur verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna þeirra og er reyndar enn í slíkri meðferð. Einkennum frá hægra hné er ekki lýst fyrr en langt var um liðið frá slysi og verða þau ekki rakin til þess.

Tjónþoli bjó við nokkurn forskaða og kemur það fram í fyrirliggjandi læknisvottorði (6) að hann hefur fyrir slysið verið með umtalsverð einkenni frá baki, hálsi hnjám og öxlum. Ég tel ljóst að hann býr við aukin einkenni frá baki, vinstri öxl vegna afleiðinga slyssins. Ennfremur býr hann við vægar afleiðingar eftir brjóstholsáverka. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til slyssins og lít ég á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku lít ég einkum til liða III.1, VI.A.a.1, VI.A.c.1 og VII.A.a.0 1 í miskatöflunum. Litið er til þess að afleiðingar slyssins virðast miðað við líkamsskoðun á matsfundi og miðað við lýsingar tjónþola vera frekar vægar auk þess sem ljóst er að hann bjó við nokkurn forskaða. Að öllu virtu tel ég rétt að líta svo á að í heildina séu afleiðingar slyssins X hæfilega metnar 10% (tíu af hundraði).“

Í örorkumatsgerð E bæklunarskurðlæknis, dags. 14. desember 2014, sem mat afleiðingar slyssins að beiðni lögmanns kæranda, segir um skoðun á kæranda þann 12. nóvember 2014:

„A segist vera Xcm á hæð og X kg á þyngd og það sé ca X kg meira en hann var vanur að vera og var fyrir slysið. Hann kveðst vera rétthentur. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Gangur og hreyfingar voru eðlilegar. Hann er með ör á brjóstkassa hægra megin sem gæti verið eftir innlagningu á kera. Það er ekki að sjá áberandi skekkjur eða staðbundnar rýrnanir. Við skoðun á hálshrygg er beygja eðlileg, rétta er talsvert skert. Hann snýr 70° til beggja hliða og hallar 40° til beggja hliða. Hann segir að það taki talsvert í hálshrygginn yfir að halla til hægri. Hann er með dreifð eymsli yfir háls- og herðavöðvum og upp í hnakkafestur. Við þreifingu eru eymsli yfir efstu rifjum vinstra megin. Axlarhreyfingar eru eðlilegar og taugaskoðun handleggja er eðlileg. Skoðun á brjóstbaki er eðlileg. Við skoðun á lendhrygg vantar 20cm á að hann nái fingrum að gólfi þegar hann beygir með beina ganglimi. Rétta er lítillega skert. Hann hallar eðlilega til beggja hliða. Væg dreifð eymsli eru yfir hliðlægum vöðvum á lendhryggjarsvæði. Við skoðun á hnjám er hann með smá vökva í hægra hnénu en góða hreyfigetu og stöðugleika. Hann er með talsverð eymsli við þreifingu og þrýsting á hnéskel og lærlegg. Taugaskoðun ganglima er eðlileg.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir svo:

„A er áður frískur þegar hann lendir í slysi X. Það er þó fyrri saga um háls- og bakeinkenni svo og óþægindi frá báðum hnjám. Hann er á leið til vinnu á hjóli þegar hann lendir í árekstri [...]. Hann er fluttur á F þar sem greind eru rifbrot ofarlega vinstra megin en loftbrjóst hægra megin. Einnig ótilfært brot á smálið neðst í hálshrygg. Einnig er lýst óþægindum frá vinstri öxl og hægra hné. Lagður er inn keri í brjósthol hægra megin og A er inni á spítala í 4 daga. Hann var í meðferð hjá sjúkraþjálfara í nokkuð mörg skipti með vissum árangri en er nýlega byrjaður aftur í meðferð. Hann er í dag með einkenni frá brjóstholi, hálsi, baki og hægra hné. Við skoðun er hann með væga hreyfiskerðingu um hálshrygg og mjóbak. Eymsli í brjóstkassa og yfir báðum hnéskeljum. Segulómun á hægra hné hefur sýnt brjóskskemmdir á hnéskel. Ekki liggja fyrir nein læknisvottorð um óvinnufærni. Gera má ráð fyrir að minnsta kosti sex vikna óvinnufærni eftir þetta slys.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar um varanlega læknisfræðilega örorku er eftirfarandi:

„Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 15% (5% vegna rifbrota, 5% vegna hálsáverka og 5% vegna hnéáverka).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar örorkutöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi fluttur á F þann X. Kærandi greindist með rifbrot vinstra megin, loftbrjóst hægra megin og loft undir húð þeim megin. Einnig greindist ótilfært brot á smálið neðst í hálshrygg. Við eftirlit þann X kvartaði kærandi yfir verkjum í vinstra hné, mjaðmarlið og öxl. Í örorkumatsgerð D læknis, dags. 27. desember 2014, segir að vegna afleiðinga slyssins búi kærandi við aukin einkenni frá baki og vinstri öxl auk vægra afleiðinga eftir brjóstholsáverka. Í örorkumati E, dags. 14. desember 2014, kemur fram að kærandi sé með einkenni frá brjóstholi, hálsi, baki og hægra hné. Í skýrslu H sjúkraþjálfara, dags. 12. júní 2014, segir að sjúkdómsgreining sé m.a. tognun á hægra hné og að kærandi hafi lent illa á hægra hnénu við slysið, sem sé ekki enn orðið gott. Í beiðni um sjúkraþjálfun, dags. X, er hins vegar ekki minnst á einkenni frá hægra hné. Í samtímagögnum er hvergi skráð að kærandi hafi orðið fyrir áverka á hægra hné í slysinu þann X og ekki er getið um kvartanir vegna einkenna frá hægra hné í læknisfræðilegum gögnum málsins fyrr en löngu seinna. Þá liggur fyrir að kærandi bjó við forskaða á hægra hné þegar hann varð fyrir slysinu. Með hliðsjón af framangreindu lítur úrskurðarnefnd almannatrygginga svo á að einkenni frá hægra hné sé ekki að rekja til slyssins þann X.

Í töflu örorkunefndar er í kafla III. fjallað um áverka á brjósthol. Samkvæmt lið III.1 leiða afleiðingar eins eða fleiri rifbrota með daglegum verkjum en án skerðingar á lungnastarfsemi til allt að 5% örorku. Í kafla VI. í örorkutöflunum er fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um áverka á hryggsúlu og fjallar a. liður í kafla A um áverka á hálshrygg. Samkvæmt lið VI.A.a.6 leiðir brot með minna en 25% samfall eða hryggtindabrot til 5-8% örorku. Í kafla VII. er fjallað um útlimaáverka og undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg. Í a. lið í kafla A er fjallað um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.1 leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku.

Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að örorka kæranda sé hæfilega ákvörðuð 15% með hliðsjón af liðum III.1, VI.A.a.6 og VII.A.a.1 í örorkutöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku er hrundið.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorku A, vegna slyss þann X er hrundið. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 15%.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður