Mál nr. 143/2015

Mánudaginn 21. september 2015

143/2015

A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Ludvig Guðmundsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 12. maí 2015, kærir B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga örorkumat Sjúkratrygginga Íslands frá 10. mars 2015 vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Sjúkratryggingar Íslands féllust á að um bótaskyldan atburð hafi verið að ræða. Með bréfi, dags. 13. mars 2015, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 10%.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir svo:

„Til mín hefur leitað A vegna umsóknar um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga skv. lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar vegna sjóslyss sem hann varð fyrir þann X, við starfa sinn fyrir C um borð í skipinu D. Slysið varð með þeim hætti að stigi rann undan umbj. mínum með þeim afleiðingum að hann féll fimm metra niður í lest skipsins og lenti standandi á báðum fótum. Í slysinu varð umbj. minn fyrir meiðslum, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.

Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá SÍ dags. 10. mars sl. sem barst undirrituðum þann 16. mars sl., var tilkynnt sú ákvörðun SÍ að umbj. minn hafi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Meðfylgjandi var tillaga E, sérfræðings í endurhæfingarlækningum að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, sem lögð var til grundvallar fyrrgreindri ákvörðun SÍ.

Umbj. minn getur á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu SÍ og telur afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af SÍ.

Afleiðingar slyssins voru m.a. eftirfarandi, skv. læknisfræðilegum gögnum málsins:

1) brot í 1. lendhryggjarliðbol með 50% samfalli á L1

2) áverkar á mjaðmasvæði, m.a. sprungu í mjaðmabein (os ischium)

3) áverkar á báðum ökklum og hælum

4) verkir í hnjám

Umbj. minn hafði upphaflega gengist undir örorkumat vegna ábyrgðartryggingar hjá F, en með matsgerð G bæklunarlæknis, dags. 6. janúar 2015, var umbj. minn metin með 15% varanlega örorku og 20 stiga varanlegan miska. Um er að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Með matsgerð E, sérfræðings í endurhæfingarlækningum, sem unnin var að beiðni SÍ, dags. 26. febrúar 2015, var varanleg læknisfræðileg örorka umbj. míns hins vegar aðeins metin 10%. Í niðurstöðu þess mats segir að afleiðingar slyssins þann X hafi verið samfallsbrot á lendhrygg og að flaskast hafi úr mjaðmabeini. Lýst er:

1) daglegum verkjum í mjóbaki sem ná niður í rófubein og dofi þar í kring

2) óþægindum frá spjaldhryggs- og mjaðmahnútusvæði

3) samfalli á liðbolnum er lýst sem að fremri brún mælist 17 mm en sú aftari 31 mm.

Í niðurstöðu matsins segir að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku sé miðað við miskatöflur Örorkunefndar. Litið sé til ofangreindra atriða. Með hliðsjón af töflum örorkunefndar frá 2006 kafla VI.A.c. var gerð tillaga um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna eftirstöðva samfallsbrots á lendhryggjarbol sem ekki nær inn í mænugang og án brottfallseinkenna sé metinn 6% og með hliðsjón af kafla VI.B. vegna daglegra óþæginda í kjölfar brots á mjaðmabeini 4%.

Umbj. minn telur niðurstöðu matsins ranga og byggir á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis SÍ. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram koma í matsgerð G, bæklunarlæknis. Þau meiðsli sem umbj. minn var greindur með strax eftir slysið í H, voru brot á 1. lendhryggjarliðbol, mar og tognun á vinstra ökkla, mar á mjöðm, mar á hægra brjósti og sprunga í mjaðmabeini, sbr. læknisvottorð J, dags. X. Í tölvupósti K, dags. 17. júlí 2014, kemur fram að um 50% samfall á L1 hafi verið að ræða. Í matsgerð G, bæklunarlæknis, var tekið mið af því að um hafi verið að ræða brot á lendhrygg með meira en 50 samfalli og með hliðsjón af miskatöflu Örorkunefndar, lið VI.A.c. taldist varanlegur miski 20 stig. Mat læknis SÍ tekur hins vegar einungis mið af því að brotið nær ekki inn í mænugang og er án brottfallseinkenna. Hann virðist heimfæra brotið undir brot minna en 25% samfall eða hryggtindsbrot sem gefur 5-8% varanlegan miska. Heimfærir hann því afleiðingar umbj. míns ranglega undir þann lið miskatöflu Örorkunefndar þegar ljóst er að afleiðingarnar eiga heima undir lið VI.A.c. brot meira en 50% samfall án brottfallseinkenna, sem gæfi niðurstöðu um 20-23% örorku.

Með vísan til ofangreinds telur umbj. minn óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats E, sem SÍ byggði ákvörðun sína á. Frekar skuli taka mið af matsgerð G, bæklunarlæknis, við mat á læknisfræðilegri örorku umbj. míns, þ.e. 20%.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kærir umbj. minn ákvörðun SÍ á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans skv. lögum um almannatryggingar nr. 100/2007 og krefst þess að tekið verði mið af matsgerð G bæklunarlæknis við mat á læknisfræðilegri örorku sinni.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 15. maí 2015. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 1. júní 2015, segir svo:

„Vísað er til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) dags. 10. mars 2015 um örorku kæranda eftir slys dags. X. Samkvæmt ákvörðuninni var kæranda metin 10% varanleg læknisfræðileg örorka eftir vinnuslys, en samkvæmt fyrirliggjandi gögnum og niðurstöðu matsfundar dags. 16. febrúar 2015 var talið að eftirstöðvar slyssins væru réttilega metnar til framangreindrar varanlegrar læknis-fræðilegrar örorku. Byggði ákvörðun SÍ á skoðun E læknis svo og fyrirliggjandi gögnum.

Ákvörðun SÍ hefur nú verið kærð og segir að kærandi geti ekki sætt sig við niðurstöðu SÍ enda séu afleiðingar slyssins allt of lágt metnar. Er því til stuðnings vísað til niðurstöðu örorkumats G læknis og L hrl. dags. 6. janúar 2015 sem aflað var vegna uppgjörs vátryggingafélags í tilefni sama atburðar. Samkvæmt þeirri matsgerð metur áverka og einkenni eftir slysið þann X til 20% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku (miska) og 15% varanlegrar örorku. Skal í greinargerð þessari tekin afstaða til þess sem þar kemur fram og sjónarmið SÍ reifuð.

I. Málsatvik

Málsatvikum er lýst í kæru og jafnframt má finna atvikalýsingu í meðfylgjandi gögnum málsins (Tillaga að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku – E). Ekki er deilt um málsatvik, en kærandi féll um 4 – 5 metra og lenti standandi með þeim afleiðingum að hann hlaut áverka af sem mál þetta varðar.

II. Forsendur ákvörðunar SÍ dags. 10. mars 2015

Mál kæranda var samþykkt sem slysmál skv. IV. kafla almannatryggingalaga hjá Sjúkratryggingum Íslands sbr. tilkynningu stofnunarinnar til kæranda dags. 27. ágúst 2013. Þá var málið sent til verktaka (læknis með reynslu af matsstörfum) til skoðunar og til þess að vinna tillögu að ákvörðun um mat á varanlegum afleiðingum slyssins. Verktakalæknirinn fór yfir gögn málsins og skoðaði kæranda og vann í framhaldinu tillögu að mati á læknisfræðilegri örorku sem hér er meðal gagna. Í tillögunni felst greining á áverkum með mati á gögnum og skoðun á matsfundi og tekur læknirinn að því loknu saman greinargerð þar sem er að finna rökstudda tillögu að niðurstöðu um læknisfræðilega örorku.

Að fengnum tillögum fór tryggingalæknir SÍ yfir tillöguna og tóku afstöðu til þess sem þar kom fram. Í tilviki kæranda var fallist á tillögu E dags. 26. febrúar 2015, enda fellur niðurstaðan vel að þeim gögnum sem liggja fyrir. Þá var það og niðurstaða þeirrar skoðunar að unnt er að heimfæra einkenni undir Miskatöflur Örorkunefndar 2006; lið VI.A.c.6 sem tekur til samfallsbrots minna en 25% sem gefur niðurstöðuna 5-8%. Svo sem sjá má af gögnum málsins bendir allt til þess að væg einkenni hafi stafað af brotinu og ekkert bendir til þess að brot hafi náð inn í mænugang. Að teknu tilliti til þess að kærandi varð einnig fyrir skaða á mjaðmarbeini sem fellur undir VI.B.a.1 (sem gefur allt að 5%) var heildarniðurstaða ákvörðuð 10% varanleg læknisfræðileg örorka. Þar af eru metin 4% af heildar læknisfræðilegri örorku vegna einkenna frá mjöðm.

Vert er að skoða tilurð þeirrar kæru sem hér er fjallað um. Svo sem oft vill verða hefur kærandi væntingar til þess að matsgerð sem gefur hæsta niðurstöðu sé sú réttasta, enda er hún honum hagfelldust við uppgjör tjóns.

a. Andmæli við gerð mats

Matsgerðin sem vitnað er til í kæru var unnin af matsmönnum sem kærandi ásamt tryggingafélagi hafa kvatt til; G og L, gefur hærri niðurstöðu en sú ákvörðun sem SÍ leggja til grundvallar. Í þessu samhengi er rétt að benda á nokkur atriði varðandi slíkar matsgerðir. Við vinnslu þeirrar matsgerðar var vátryggingafélagi boðið að hafa aðkomu að og andmælarétt, bæði hvað varðar matsmenn svo og á matsfundi. SÍ var ekki boðið að koma að þessu mati og varðar þessi matsgerð ekki SÍ frekar en vátryggingafélag sem ekki er boðið að gæta réttar síns við vinnslu slíks mats. Er það jafnan svo að þeim sem bótaskyldur er, hvort sem er innan eða utan samninga eða á lagagrundvelli er boðið að hafa slíka aðkomu að vinnslu örorkumats sem lagt verður til grundavallar við uppgjör tjóns.

b. Áhrif fjárhæðar bóta og aðhald

Sú greiðsla kemur úr bótasjóði vátryggingafélags er lögboðinn hluti iðgjalds greiddu af annað hvort kæranda eða vinnuveitanda hans. Gildir einu hver niðurstaða matsins er og greiðsla til kæranda, sú greiðsla hefur ekki áhrif á afkomu vátryggingafélags enda fyrir því lagaskylda að ákveðin fjárhæð skuli tekin frá til að mæta tjónum sem falla undir vátrygginguna. Vátryggingafélag ákveður það hlutfall sem fer í bótasjóð og er því búið að marka þann sjóð áður en slysatburður á sér stað, þ.e. strax við töku tryggingar og greiðslu liðgjalds.

Á hinn bóginn er um að ræða greiðslu bóta af hendi almannatrygginga sem er samtryggingasjóður borin uppi af skattfé. Hafa SÍ því ríka skyldu til þess að greiðsla á grundvelli almannatrygginga sé ekki of né van. Er því ekki um að ræða einhverja matsgerð sem er umsemjanleg hvað varðar hlutfall örorku eða tímabundna þætti, þeir skulu ákvarðaðir eins nákvæmlega og unnt er hverju sinni. Liggur sú skylda hvort tveggja á stjórnvaldinu varðandi hag þess sem bæturnar fær og gagnvart greið-andanum, íslenska ríkinu. M.ö.o. verður aldrei hægt að leggja að jöfnu þau sjónarmið sem liggja til grundvallar uppgjörs á tjóni þegar í hlut á einkarekið vátryggingafélag með þann tilgang að skila eigendum sínum arði og hins vegar stjórnvaldi sem fer með almannafé við ákvörðun bóta. Hendur stjórnvalds eru bundnar á meðan frelsi einkaréttarlegra sjónarmiða ræður för við uppgjör tjónamála milli vátryggingafélags og þess sem bótarétt á.

c. Réttur og skylda stjórnvalds til ákvörðunar um bætur

Þess misskilnings gætir talsvert að matsgerð sem unnin er að frumkvæði tjónþola og beint er að vátryggingafélagi bindi hendur stjórnvalds sem ekki hefur haft þar neina aðkomu að eða haft hönd í bagga. Hvort heldur sú matsgerð gefur hærri eða lægri niðurstöðu en mat SÍ verður að liggja milli hluta enda hefur ekki enn borist beiðni um að of hátt mat SÍ verði leiðrétt með vísan til þess að vátryggingafélag hafi greitt á grundvelli lægra mats. Bætur hafa m.ö.o. ekki enn verið lækkaðar með vísan til þessa. Verður því aldrei sú tenging við matsgerð nema að litlu leyti. Þó kann að fara þannig að matsgerð unnin af öðrum falli saman við það mat sem SÍ leggi til grundvallar, en það er þó ekkert algilt í þeim efnum. Við mat á líkamstjóni eru svo margir óvissuþættir og mál jafnan einstaklingsbundin að enginn einn mælikvarði gefur hina einu réttu niðurstöðu þrátt fyrir að miskatöflur Örorkunefndar 2006 sé jafnan leiðarljós við uppgjör. Má þó einnig benda á að það rit er langt frá því að geta talist tæmandi um áverka og matsnálgun, enda oft litið til danskra og/eða bandarískra rita svo sem getið er um í formála að miskatöflum Örorkunefndar 2006.

III. Niðurstaða

Í mati SÍ og ákvörðun er tekið fullt tillit til þeirra einkenna sem kærandi býr við eftir slys þann X miðað við læknisfræðileg gögn málsins og útfrá þeirri skoðun sem fram fór við vinnslu gagna af hendi ráðgefandi læknis, E dags. 26. febrúar 2015. Ekki verður fallist á þau rök að matsgerð þeirra G og L dags. 6. janúar 2015 sé réttari en niðurstaða SÍ. Er það enda þótt önnur gefi vísbendingar um hærri miska (læknisfræðilega örorku) enda er ekkert í gögnum eða skoðun sem bendir til þess að heimfærsla undir lið VI.A.c.8 sé réttmætt í þessu tilviki enda ekki lýst áverka í læknisfræðilegum gögnum sem svarar til þess. Ber að leggja til grundvallar lið VI.A.c.6 enda það sem lesa má úr læknisfræðilegum gögnum málsins og skoðun og þeirri meðferð sem kærandi hlaut í kjölfar slyssins. Staðfesta ber hina kærðu ákvörðun SÍ.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 2. júní 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og mátu varanlega slysaörorku kæranda 10%.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga er byggt á því að örorka sé of lágt metin í tillögu E að örorkumati. Vísað er matsgerðar G þar sem tekið sé mið af því að um hafi verið að ræða brot á lendhrygg með meira en 50% samfalli og hafi varanlegur miski talist 20 stig með hliðsjón af lið VI.A.c. í miskatöflu örorkunefndar. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af því að brotið nái ekki inn í mænugang og sé án brottfallseinkenna. Hann virðist heimfæra brotið undir brot með minna en 25% samfall eða hryggtindabrot sem gefi 5-8% varanlegan miska. Telur kærandi að frekar skuli taka mið af matsgerð G og meta örorku 20%.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að matsgerðin sem kærandi vitni til hafi verið unnin af matsmönnum sem kærandi ásamt tryggingafélagi hafi kvatt til en Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið boðið að koma að því mati. Aldrei sé hægt að leggja að jöfnu þau sjónarmið sem liggi til grundvallar uppgjöri á tjóni þegar í hlut eigi einkarekið vátryggingafélag og hins vegar stjórnvald sem fari með almannafé við ákvörðun bóta. Þá segir að í mati Sjúkratrygginga Íslands sé tekið fullt tillit til þeirra einkenna sem kærandi búi við eftir slysið miðað við læknisfræðileg gögn málsins og út frá þeirri skoðun sem fram hafi farið við vinnslu gagna af hendi ráðgefandi læknis. Ekkert í gögnum eða skoðun bendi til þess að heimfærsla undir lið VI.A.c.8 sé réttmæt enda sé ekki lýst áverka í læknisfræðilegum gögnum sem svari til þess.

Í áverkavottorði K, dags. 23. ágúst 2013, segir svo um slysið þann X:

„Var að vinna við lestun/löndun úr skipi M, féll niður í lestina 4-5 m frítt fall,fór samdægurs á sjúkrahús í H, greindur með brot á Pelvis og hrygg“

Í örorkumatstillögu E, dags. 26. febrúar 2015, segir um skoðun á kæranda þann 26. febrúar 2015:

„Tjónþoli hreyfir sig eðlilega. Gefur skýra og greinargóða sögu. Göngulag er eðlilegt og það eru engar stöðuskekkjur. Hann getur gengið á tám og hælum. Hann getur staðið á hælum. Hann hefur fullan styrk í fótleggjum til að standa á öðrum fæti. Hann nær að beygja sig fram með beina fætur þannig en það vantar um 15 cm upp á að fingur nái að gólfi. Hann kvartar um óþægindi við að reisa sig upp aftur. Við hliðarhalla á baki er hann með eðlilegan hreyfiferil en kvartar um verki í mjóbaki beggja megin á öllu mjóbakssvæðinu og vöðvum sem liggja með hryggsúlu. Bolvinda er eðlileg, þ.e.a.s. hreyfiferill er eðlilegur en honum finnst taka í mjóbak í endastöðu. Það eru bein eymsli við þreifingu á mjóbaksvöðvum í lendhrygg alveg frá mótum brjósthryggjar og niður á spjaldhrygg. Það eru eymsli á mjaðmahnútusvæði hæ. megin. Hreyfiferlar í mjöðmum eru eðlilegir og framkalla ekki verkjaóþægindi. Hné og ökklar eru eðlilegir. Lasequtaugaþanspróf er eðlilegt. Kraftar í fótum, um ökkla og stórutá er eðlilegur. Snertiskyn er eðlilegt. Sinaviðbrögð í hnjám eru eðlileg. Sinaviðbragð í hæ. ökkla er eðlilegt en daufara í vi. ökkla og erfiðara að framkalla það.“

Í samantekt örorkumatstillögunnar segir svo:

„Afleiðingar slysins þann X voru samfallsbrot á lendhrygg (fleygun á L1 liðbol) og að flaskaðist úr mjaðmabeini. Eftirstöðvar eru daglegir verkir frá mjóbaki og óþægindi frá spjaldhryggs- og mjaðmahnútusvæði. Samfalli á liðbolnum er lýst sem að fremri brún mælist 17 mm en sú aftari 31 mm. Ekki er getið um að brotið hafi náð inn í mænugang og meðferð sem veitt var í samræmi við það. Með hliðsjón af töflum örorkunefndar frá 2006 kafla VI.A.c. er gerð tillaga um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna eftirstöðva samfallsbrots á lendhryggjarbol sem ekki nær inn í mænugang og án brottfallseinkenna sé rétt metin 6% og með hliðsjón af kafla VI.B vegna daglegra óþæginda í kjölfar brots á mjaðmabeini 4%.

Gerð er tillaga um að varanleg læknisfræðileg örorka N í kjölfar slysins þann X sé hæfilega metin 10%.“

Í örorkumatsgerð G bæklunarlæknis og L hrl., dags. 6. janúar 2015, sem mátu afleiðingar slyssins að beiðni lögmanns kæranda og vátryggingafélags, segir um skoðun á kæranda þann 12. nóvember 2014:

„X ára gamall karlmaður sem kom vel fyrir og gaf góða sögu. A sat kyrr meðan á viðtali stóð. A er X cm á hæð og X kg að þyngd. Klæddi sig nokkuð eðlilega úr fötum en þurfti að setjast til að fara úr og í sokka. Fótstaða ágæt en hægri ganglimur aðeins styttri en sá vinstri bæði í legu og setu. A hafði fyrir þetta enga hugmynd um þessa mislengd. Hægri öxl aðeins uppdregin miðað við þá vinstri. A er sterklega byggður. A gat gengið eðlilega og eymslalaust á tám og hælum og sömuleiðis sest eðlilega á hækjur sér. Treysti sér hins vegar ekki til að ganga nokkur skref í hækjustöðu, bæði vegna hægra hnés en eins visst jafnvægisleysi. Hálshreyfingar eymslalausar og að mestu eðlilegar fyrir utan vissan stirðleika í hliðarhreyfingum sérstaklega við sveigjur en það tengist aldri. Engin miðlínueymsli til staðar upp eftir hálshryggssúlu. Engin eymsli yfir vöðvum og festum á háls- og herðasvæðum. Axlarhreyfingar beggja vegna eðlilegar og eymslalausar. Bolvindur 80° til beggja átta og báðar hreyfingar eymslalausar. Við framsveigju um mjóbak munaði um 20 cm að A næði með fingurgómum í gólf. Í endastöðu fann hann fyrir eymslum á mótum brjósthryggs og lendhryggs. Sömu eymsli komu fram í hliðarsveigjum til beggja átta en hreyfigeta eðlileg í báðum tilfellum. Yfirréttugeta aðeins skert en engin eymsli í endastöðu. Það voru engin fjaðureymsli yfir brjósthryggssúlu og engin þreifieymsli yfir langvöðvum þar sitt hvoru megin við. Það voru fjaðureymsli yfir mótum brjósthryggs og lendhryggs og þar þreifanlegur eins og smá gibbus. Ekki beint fjaðureymsli neðar eftir lendhryggssúlu en A sagðist finna fyrir dofatilfinningu við fjöðrun. Það voru engin þreifieymsli yfir langvöðvum sitt hvoru megin við lendhryggssúlu. Það voru væg eymsli yfir hægri spjaldlið en engin slík eymsli vinstra megin. Þó nokkur eymsli voru yfir stóru mjaðmahnútu hægra megin en engin slík eymsli vinstra megin. Engin þreifieymsli yfir setbeinum. Upplyfta ganglima 70° í báðum tilfellum og í báðum endastöðum mjóbakseymsli. Mjaðmahreyfingar beggja vegna eðlilegar og eymslalausar. Gróf taugaskoðun neðri útlima eðlileg fyrir utan að taugaviðbrögð voru nokkuð lágstemd í báðum ganglimum.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir svo:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem fyrir um X síðan lenti í slysi því sem hér er til umfjöllunar. Tjónþoli hefur almennt verið heilsuhraustur, en hefur sögu um verki í hægri öxl og speglunaraðgerðir á hægra hné. Slysið þann X varð í H. Tjónþoli var við vinnu í lest skips er stigi rann undan honum og hann féll tæpa 5 metra. Í slysinu hlaut hann brot á lendhrygg er enn veldur honum talsverðum einkennum, en hann hefur jafnað sig af öðrum áverkum er hann hlaut í slysinu. Sneiðmyndarannsókn er gerð var í X 2014 sýndi að um er að ræða rúmlega 50% samfall í liðbolnum. Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum telja matsmenn orsakatengsl vera ljós milli slyssins og framangreinds áverka.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar um varanlegan miska er eftirfarandi:

„Við mat á varanlegum miska leggja matsmenn eins og áður segir til grundvallar brot á lendhrygg með meira en 50% samfalli. Með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar, lið VI.A.c, telst varanlegur miski hæfilega metinn 20 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar örorkutöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt örorkumatstillögu E, dags. 26. febrúar 2015, er sjúkdómsgreining vegna slyssins þann X eftirstöðvar hryggbrots og brots á mjaðmagrind og eru eftirstöðvar slyssins daglegir verkir frá mjóbaki og óþægindi frá spjaldhryggs- og mjaðmahnútusvæði. Í matsgerð G bæklunarlæknis og L hrl., dags. 6. janúar 2015, er við mat á miska miðað við brot á lendhrygg með meira en 50% samfalli. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg örorka kæranda metin 10%. Í töflu örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um áverka á hryggsúlu og c. liður í kafla A fjallar um áverka á lendhrygg. Samkvæmt lið VI.A.c.6 leiðir brot með minna en 25% samfall eða hryggtindabrot til 5-8% örorku. Samkvæmt lið VI.A.c.7. leiðir brot með 25-50% samfall með broti inn í mænugang án brottfallseinkenna til 10-13% örorku. Undir staflið B í kafla VI. er fjallað um áverka á mjaðmagrind og a. liður í kafla B fjallar um brot og/eða brotaliðhlaup á mjaðmagrind. Samkvæmt lið VI.B.a.1 leiðir brot með litlum daglegum óþægindum til allt að 5% örorku.

Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að örorka kæranda vegna eftirstöðva brots á mjaðmabeini sé hæfilega ákvörðuð 4%, sbr. lið VI.B.a.1 í örorkutöflu. Að virtum læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að samfallsbrot kæranda sé á bilinu 25-50% en að brotið nái ekki inn í mænugang. Telur nefndin að örorka kæranda vegna eftirstöðva samfallsbrots á lendhryggjarbol sé hæfilega ákvörðuð 10% að álitum, með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar, kafla VI.A.c.7. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss þann X er því hæfilega ákvörðuð 14% með hliðsjón af liðum VI.A.c.7 og VI.B.a.1 í örorkutöflu örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku er hrundið.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorku A, vegna slyss þann X er hrundið. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 14%.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður