Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 522/2019

Þriðjudaginn 19. maí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 3. desember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2019 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 22. nóvember 2019, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á þeim hluta kostnaðar við augasteinsaðgerð, sem hann gekkst undir hjá B, sem hefði verið greiddur af Sjúkratryggingum Íslands hefði kærandi farið í aðgerð á Landspítalanum. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2019, var synjað um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar hjá B.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. desember 2019. Með bréfi, dags. 6. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. febrúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að fá endurgreiðslu til jafns við þann kostnað sem Sjúkratryggingar Íslands hefðu greitt hefði kærandi farið í augasteinsaðgerðina á Landspítalanum.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi farið í augasteinsaðgerð X hjá B Honum hafi verið tilkynnt að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í kostnaði við þá aðgerð þar sem B sé ekki með samning við Sjúkratryggingar Íslands. Einnig liggi fyrir að aðgerð hjá samningsbundnum aðila hefði verið greidd að fullu. Hins vegar liggi einnig fyrir að þá hefði kærandi ekki fengið fullkomnari linsur sem B bjóði upp á, fjölfókus linsur. Landspítalinn bjóði ekki upp á þær linsur.

Kærandi hafi sent erindi til Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann hafi óskað eftir að fá endurgreiðslu til jafns við þann kostnað sem Sjúkratryggingar Íslands hefðu greitt frá Landspítalanum. Kærandi hafi rökstutt beiðni sína með eftirfarandi hætti.

Ekki hafi verið sótt um endurgreiðslu fyrir kæranda vegna þess að læknirinn hafi upplýst hann um að aðgerð hjá B væri án samnings og þátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Hefði kærandi ákveðið að gangast undir aðgerð á Landspítalanum, hefði læknirinn gert aðrar ráðstafanir.

Það hafi hins vegar verið ákvörðun kæranda að fara í aðgerðina hjá B fyrst og fremst til þess að fá fullkomnari linsur. Það hafi einnig verið ákvörðun kæranda að senda Sjúkratryggingum Íslands ósk um endurgreiðslu sem væri til jafns við það sem sjúklingur á Landspítalanum fengi. Kærandi tekur fram að hann sé ekki að gera kröfu um fulla endurgreiðslu.

Kærandi líti svo á að höfnun á endurgreiðslubeiðni jafngildi mismunun og brjóti gegn jafnræðisreglu. Einnig að samningsleysi sé ekki læknisfræðileg ástæða. Hann vilji sitja við sama borð og aðrir en ekki vera sviptur tryggingavernd af öðrum ástæðum en læknisfræðilegum. Í þessu tilviki verði að teljast að höfnunin sé af efnahags- eða pólitískum ástæðum og hann samþykki ekki þær ástæður.

Málið sé tiltölulega einfalt. Kærandi sé sjúkratryggður á Íslandi. Augasteinsaðgerðir falli almennt undir tryggingavernd Sjúkratrygginga Íslands og þess vegna ætti kærandi að fá endurgreiðslu til samræmis við aðra. Hann kjósi að fá þær linsur sem B bjóði upp á og séu ekki fáanlegar á Landspítala. Þær veiti kæranda betri lífsgæði þar sem hann þurfi ekki að nota lesglerauga eftir aðgerðina hjá B.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. nóvember 2019, um synjun á greiðsluþátttöku í augasteinsaðgerð hjá B.

Þann  hafi kærandi lagt inn vottorð ásamt beiðni um endurgreiðslu fyrir augasteinsaðgerð hjá B sem framkvæmd hafi verið af Caugnlækni. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað greiðsluþátttöku vegna aðgerðar kæranda á þeim grundvelli að aðgerðin hefði verið framkvæmd af aðila sem starfi utan samninga við Sjúkratrygginga Íslands.

Í lögum nr. 112/2008 sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins vegna þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Samkvæmt 39. gr. laganna geri Sjúkratryggingar Íslands samninga um veitingu heilbrigðisþjónustu. Í samræmi við 40. gr. skulu samningar gerðir í samræmi við stefnumörkun en ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga um skipulag heilbrigðisþjónustu.

Hvað varði þessa tilteknu aðgerð, augasteinsaðgerð, hafi Sjúkratryggingar Íslands gert samninga við þrjá aðila um slíkar aðgerðir, að uppfylltum ákveðnum skilyrðum, þ.e. Landspítala, Sjúkrahúsið á Akureyri og LaserSjón. Heilbrigðisráðherra hafi staðfest þá.

Í kæru segi að kærandi líti svo á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um höfnun á endurgreiðslubeiðni jafngildi mismunun og brjóti gegn jafnræðisreglu. Einstaklingar sem séu sjúkratryggðir á Íslandi geti, að uppfylltum ákveðnum skilyrðum, fengið samþykkta greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna augasteinsaðgerðar hjá ofangreindum aðilum. Verði því ekki fallist á að í synjun af hálfu Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku til veitenda heilbrigðisþjónustu, sem ekki hafi gert samning við Sjúkratryggingar Íslands, felist mismunun eða ójafnræði sjúkratryggðra.

Þá segi í 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla laganna, sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefi út. Heilbrigðisráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd. Engin gjaldskrá hafi verið gefin út af stofnuninni vegna augasteinsaðgerða sem framkvæmdar séu af þriðja aðila og ráðherra hafi ekki gefið út reglugerð sem heimili slíka gjaldskrá.

Þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna augasteinsaðgerða hjá B augnlækningum hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði kæranda vegna aðgerðarinnar. Samningur við Sjúkratryggingar Íslands sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2019 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar hjá B.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla laganna. Gerðir hafa verið samningar á milli Sjúkratrygginga Íslands og þriggja aðila um augasteinsaðgerðir. B er ekki einn þeirra aðila sem er með samning við Sjúkratryggingar Íslands og þar af leiðandi er Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerða hjá B.

Kærandi óskar þess að fá endurgreiddan þann hluta kostnaðar við augasteinsaðgerðina hjá B sem Sjúkratryggingar Íslands hefðu greitt, hefði kærandi gengist undir aðgerðina á Landspítala. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé heimilt að víkja frá því lagaskilyrði að til staðar sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar.

Kærandi byggir jafnframt á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé mismunun og brjóti gegn jafnræðisreglu. Hann vilji ekki vera sviptur tryggingavernd af öðrum ástæðum en læknisfræðilegum og samningsleysi sé ekki læknisfræðileg ástæða heldur efnahags- eða pólitísk ástæða.

Samkvæmt 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 skulu allir vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Þá segir í 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Úrskurðarnefnd telur ljóst að greiðsluþátttaka er háð því lagaskilyrði sem fram kemur í 1. mgr. 19. gr. laganna um að sérgreinalæknir hafi gert samning við stofnunina. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við það lagaskilyrði. Þá liggur fyrir að skilyrðið á við um alla í sömu stöðu, þ.e. alla sem óska eftir greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar hjá sérgreinalækni. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn framangreindum jafnræðisreglum.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2019 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2019 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerðar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir