Úrskurður nr. 248 Tannlæknakostnaður

Grein

Þriðjudaginn 30. október 2007

248/2007

 A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 25. september 2007 kærir B f.h. A, Danmörku synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. ágúst 2007 á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að kærandi, sem hefur verið búsettur í Danmörku vegna náms síðan 25. janúar 2006, sótti með umsókn dags. 7. ágúst 2007 um þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannlækningar. Kærandi lenti í slysi árið 2000 með þeim afleiðingum að rótfylla þurfti tennur 11, 21, og 32.  tönn 21 var orðin grá og þurfti postilín til að lagfæra útlit. Tryggingastofnun synjaði umsókninni  með bréfi dags. 9. ágúst 2007 þar sem kærandi væri ekki sjúkratryggður á Íslandi.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

,,Staðan er sú að Aer við háskólanám í Danmörku næstu þrjú árin, og er þar af leiðandi með tímabundið lögheimili í Danmörku. Þeir sem eru við háskólanám í Danmörku þurfa að hafa lögheimili þar. Hann kemur heim um jól, páska og yfir sumarið.

Á sínum tíma eftir slys er hann hlaut í íþróttum í Grunnskóla S, samþykkti Tryggingastofnun þátttöku í tannlæknakostnaðinum eða viðgerðinni, er hlaust af völdum þessa slyss.

Finnst mér því mjög óviðunandi þessi úrskurður og sættist ekki á hann. Mér finnst það af og frá að Tryggingastofnun sé að draga úrskurð þennan til baka er hafði áður verið samþykktur.

Bið ég ykkur að skoða þetta mál betur, og að ganga ekki á bak skriflegra orða ykkar um þáttöku ykkar við tannlæknakostnaðinn.”

 Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 28. september 2007 eftir greinargerð Tryggingastofnunar.  Greinargerðin er dags. 12. október 2007.  Þar segir m.a.:

,,Rétt þykir að taka fram að kærandi hefur aldrei tilkynnt um slys til Tryggingastofnunar ríkisins, né hefur stofnunin samþykkt þátttöku í tannlæknakostnaði eða viðgerð vegna þess slyss sem vísað er til.

Málavextir eru þeir að kærandi flutti lögheimili sitt til Danmerkur 25. janúar 2006 og er enn skráður með lögheimili þar.

Með bréfi dags. 9. ágúst 2007 var umsókn kæranda synjað þar sem hann er ekki með lögheimili á Íslandi og því ekki sjúkratryggður hér á landi.

Samkvæmt 1. mgr. 37. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. II. kafli s.l., eru þeir sem búið hafa hér á landi í sex mánuði sjúkratryggðir, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Samkvæmt almannatryggingareglum EES-samningsins, sbr. einnig 4. gr. reglugerðar nr. 1076/2006, eiga ríkisborgarar EES-ríkja rétt á að fá heilbrigðisþjónustu á Íslandi gegn sama gjaldi og þeir sem tryggðir eru hér á landi þegar um er að ræða aðstoð sem telst nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum meðan á dvöl stendur, sé mið tekið af eðli aðstoðarinnar og áætlaðri tímalengd dvalarinnar. Fyrirfram ákveðin meðferð fellur ekki undir reglurnar.

Ef ósjúkratryggður einstaklingur sem fellur ekki undir þessar reglur óskar samt sem áður eftir aðstoð þá verður hann að greiða fyrir þjónustuna að fullu. Hann getur síðan óskað eftir endurgreiðslu í sínu heimalandi (tryggingalandi) og er það þá tryggingastofnun í viðkomandi landi sem tekur ákvörðun um hvort endurgreiða beri kostnaðinn.

Með kæru bárust þær upplýsingar að kærandi er námsmaður í Danmörku. Kemur þá til álita hvort hann gæti átt rétt samkvæmt 3. mgr. 15. gr. reglugerðar nr. 463/1999 en þar segir að heimilt sé að veita námsmönnum og fjölskyldum þeirra sömu aðstoð og sjúkratryggðir einstaklingar á Íslandi njóta meðan á tímabundinni dvöl hér á landi stendur á námstímanum.

Á grundvelli þessa ákvæðis hafa námsmenn getað leitað læknisþjónustu hér á landi þó hún hafi ekki fallið undir EES-reglurnar, þ.e. þó aðstoðin teljist ekki hafa verið nauðsynleg af læknisfræðilegum ástæðum meðan á dvöl stóð.

Í þessu máli er ekki um að ræða þjónustu sem sjúkratryggðir einstaklingar njóta almennt heldur er um að ræða þjónustu sem sækja þarf sérstaklega um fyrirfram. Talið hefur verið að 3. mgr. 15. gr. taki ekki til slíkra tilvika enda um að ræða heimildarákvæði, sem veitir undanþágu frá meginreglunni, og túlka ber þröngt sbr. úrskurð nefndarinnar í máli nr. 120/2007.

Niðurstaða: Kærandi er ekki sjúkratryggður á Íslandi og á því ekki rétt á greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar í þeim tannlæknakostnaði sem sótt var um. Þar sem kærandi er hins vegar búsettur og tryggður í Danmörku er honum bent á að kanna rétt sinn þar.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 15. október 2007 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Slíkt hefur ekki borist.

 Álit úrskurðarnefndar:

Kærandi sem hefur átt lögheimili í Danmörku frá  25. janúar 2006 sótti þann 7. ágúst 2007 um þátttöku almannatrygginga í tannlækniskostnaði.  Kærandi hafði lent í slysi árið 2000 með þeim afleiðingum að rótfylla þurfti tennur 11, 21 og 32.  Í umsókninni segir að tönn 21 sé orðin grá og þurfi postulín til að lagfæra útlit.  Tryggingastofnun synjaði umsókn. 

Í rökstuðningi er vísað til þess að kærandi sé sem námsmaður með tímabundið lögheimili í Danmörku vegna námsins en komi heim í fríum.  Tryggingastofnun hafi áður samþykkt þátttöku í kostnaði við tannlækningar hans og óviðunandi sé að stofnunin dragi samþykkt til baka.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að kærandi sé ekki sjúkratryggður á Íslandi og eigi því ekki rétt til greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar.

Í lögum um almannatryggingar nr. 100/2007 (ATL) kemur fram í II. kafla  hverjir séu tryggðir skv. lögunum.  Í 12. gr. laganna kemur fram að sá sem  búsettur er hér á landi teljist tryggður, nema annað leiði af milliríkja­samningum.  Jafnframt kemur fram að með búsetu sé átt við búsetu í skilningi lögheimilislaga.

Í 5. gr. rg. 463/1999, um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá kemur fram að sá sem flytji búsetu sína frá Íslandi teljist ekki lengur tryggður.  Kærandi flutti lögheimili sitt til Danmerkur þann 25. janúar 2006 og er því ekki ekki tryggður á Íslandi frá þeim tíma skv. reglugerðinni.

Í 15. gr. rg. 463/1999 er fjallað sérstaklega um námsmenn.  Í 15. gr. segir orðrétt:

 „Sá sem búsettur er og tryggður hér á landi og dvelst erlendis við nám er áfram tryggður meðan á námi stendur enda sé hann ekki tryggður í almannatryggingum námslandsins.”

.........

Norðurlöndin hafa veitt námsfólki frá hinum Norðurlöndunum greiðan aðgang að almannatryggingakerfum sínum með því að veita þeim strax alla aðstoð eins og væru þeir þegnar viðkomandi lands.  Námsmenn sem farið hafa til náms til Norðurlandanna  hafa notið greiðslna úr almannatryggingum búsetulandsins s.s. barnabóta, húsnæðisbóta o.s.frv.  Það er því löggjöf búsetu­­landsins sem ræður því hvar viðkomandi námsmaður telst tryggður. 

Í rg. ESB nr. 1408/71, VI. viðauka um félagslegt öryggi er að finna lagavals­reglur, sem er ákvörðun um hvaða löggjöf skuli beita.  Ná þær til launþega, sjálfstætt starfandi, sjómanna og opinberra starfsmanna.

Með reglugerð ESB nr. 307/1999 er kveðið á um að námsmenn falli undir persónulegt gildissvið rg. ESB nr. 1408/71.  Í rg. 307/1999 eru ekki settar ákveðnar lagavalsreglur fyrir námsmenn eins og fyrir launþega en það leiðir samt sem áður af áðurnefndri rg. að rg. 1408/71 nær einnig til námsmanna eins og launþega eftir því sem unnt er.

Í 13. gr. rg. 1408/71 er að finna þá meginreglu að einstaklingur skuli aðeins heyra undir löggjöf eins aðildarríkis.

Skv. ofansögðu er ljóst að kærandi fellur ekki undir almannatryggingalöggjöf hér á landi þar sem föst búseta hans í skilningi lögheimilislaga er í Danmörku.

Undanþága 15. gr. reglugerðar nr. 463/1999 varðandi námsmenn á við ef upp kemur þörf fyrir bráðahjálp. Um slíkt var ekki að ræða hjá kæranda heldur um að ræða þjónustu sem sækja þarf um fyrirfram.

Synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda frá 7. ágúst 2007 um þátttöku í tannlækniskostnaði er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, dags. 7. ágúst 2007 um þátttöku í tannlækniskostnaði er staðfest.

F.  h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

____________________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður