Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 315/2019

Þriðjudaginn 29. október 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. júlí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 24. apríl 2019. Með örorkumati, dags. 27. júní 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2019 til X 2022. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 10. júlí 2019. Með örorkumati, dags. 18. júlí 2019, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X 2019 til X 2022. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvubréfi 18. júlí 2019 og var hann veittur með bréfi, dags. 19. júlí 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. september 2019. Athugasemdir kæranda bárust 24. september 2019 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. október 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Gerð er krafa um 75% örorkumat frá X 2019. Í kæru segir að kærandi sé búin að vera í endurhæfingu frá því að hún lenti í slysi í X og hafi sannarlega nýtt sér öll úrræði endurhæfingar. Farið sé fram á að tekið verði gilt vottorð endurhæfingarlæknis VIRK og hennar heimilislæknis.

Í kæru er greint frá sjúkrasögu kæranda frá því að hún lenti í slysi í X þegar hún féll aftur fyrir sig í hálku og hlaut mikið mar á efra brjóstbak og mikla tognun á hálsi og axlarsvæði. Hún hafi reynt að snúa aftur til vinnu […] en vegna mikilla verkja hafi hún ítrekað dottið úr vinnu. Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun með engum árangri. Í X hafi B endurhæfingarlæknir […] metið það svo að kærandi gæti ekki stundað þessa vinnu og C gigtarlæknir hafi skoðað hana og greint hana með vefjagigt. Þann X 2018 hafi kærandi endanlega dottið úr vinnu og samkvæmt mati heimilislæknis hafi vinnugeta hennar verið fullreynd. Kærandi hafi farið til VIRK og verið útskrifuð þaðan í X 2019. Samkvæmt mati sjúkraþjálfara og endurhæfingarlæknis hjá VIRK sé endurhæfing fullreynd og kærandi óvinnufær. Kærandi hafi farið á námskeið hjá Þraut og D og verið hjá sálfræðingum á vegum VIRK. Einnig hafi hún farið á námskeið hjá E.

Kærandi hafi á þessum tíma X sinnum reynt að vinna. Hún hafi minnkað við sig vinnu og auk þess farið í léttara starf á vinnustaðnum. Hvorugt hafi hún getað vegna verkja og vöðvabólgu. Fyrir slysið hafi hún verið með væga vefjagigt en í dag sé hún með mjög mikla vefjagigt í öllum skrokknum.

Kærandi sé menntaður […] og hafi verið með […] ásamt því að vinna á F. Eftir slysið hafi hún þurft að loka […] og í dag geti hún ekkert […] vegna verkja. Kærandi eigi erfitt með að sofa vegna verkja og sé orðin mjög kvíðin og þunglynd vegna þess. Það hafi verið mikið áfall fyrir kæranda að viðurkenna að geta ekki unnið eftir að hafa ítrekað reynt að sinna vinnunni. Í framhaldinu hafi félagslega hliðin farið frekar niður á við. Kærandi hafi forðast að fara í aðstæður þar sem hún verði að standa mikið því að hún þreytist mjög í baki, herðum, öxlum og hálsi og geti ekki staðið nema í um fimm til tíu mínútur í senn en þá þurfi hún að setjast niður eða leggjast. Hún þurfi aðstoð við að sinna heimilisverkum, suma daga sé hún undirlögð af verkjum í hálsi og sé oft að vakna upp með doða í handleggjum.

Í athugasemdum kæranda 24. september 2019 kemur fram að hún hafi ekki lent í bílslysi heldur vinnuslysi. Þegar umsókn um örorku hafi verið send inn hafi hennar læknir verið í leyfi og annar læknir, G, hafi sent inn umsóknina en hún hafi aldrei hitt hann. Einhverra hluta vegna hafi Gr skrifað að hún hafi lent í bílslysi. Í framhaldinu hafi kærandi fengið annan lækni sem heitir H og farið sé fram á að tekið verði mark á hans vottorðum. Þegar kærandi hafi séð að G hafi skrifað að hún hafi lent í bílslysi hafi hún reynt að fá tíma hjá honum en þá hafi hann verið farinn í leyfi. Kærandi hafi reynt sitt besta til að koma H inn í sín mál. Það sé ekki rétt sem komi fram að skoðunarlæknir hafi skoðað kæranda vegna handa. Hann hafi ekki gert neina líkamlega skoðun á henni. Hann hafi hent blaði á gólfið og smápening á borðið sem hún hafi átt að taka upp. Einnig hafi hann látið hana ganga upp nokkrar tröppur. Að mati kæranda sé þetta ekki fullnægjandi skoðun.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun frá 27. júní 2019 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 24. apríl 2019. Niðurstaða örorkumats hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Kæranda hafi verið tilkynnt um matið með bréfi, dags. 27. júní 2019. Gildistími matsins sé frá X 2019 til X 2022.

Kærandi hafi sent inn ný gögn og umsóknir og hafi verið svarað með rökstuðningsbréfum, dagsettum 8. júlí, 19. júlí og 23. júlí 2019.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í örorkumatinu þann 27. júní 2019 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. X 2019, umsókn kæranda, dags. 24. apríl 2019, svör kæranda við spurningalista, dags. X 2019, og skoðunarskýrsla, dags. X 2019.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Kærandi sé X ára gömul kona. Gift með X börn, […] og hafi unnið lengi sem […]. Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi verið greind með langvarandi dreifð einkenni frá stoðkerfi og vefjagigt fyrir nokkrum árum. Kærandi sé með stoðkerfisverki og stirðleika ásamt almennum einkennum og þá hafi hún lent í bílslysi fyrir um það bil X árum og hafi eftir það verið með einkenni frá hálsi og brjóstbaki ásamt einkennum frá öxlum. Einnig hafi komið fram upplýsingar um kvíða og þunglyndi í nýrri gögnum. Kærandi hafi farið til VIRK og lokið þar endurhæfingu.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund án þess að neyðast til að standa og að kærandi geti stundum ekki beygt sig og kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Einnig geti kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Engin önnur líkamleg vandamál hafi verið nægileg til þess að hafa áhrif á mat skoðunarlæknis. Við skoðun á andlega hlutanum komi fram að kærandi ergi sig stundum yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Einnig komi fram að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar. 

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið þrettán stig í líkamlega hlutanum og þrjú til fimm stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, en færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og henni hafi verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá X 2019 til X 2022.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins og telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun. Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. X 2019, til grundvallar í málinu. Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Ef skoðunarskýrslan sé borin saman við fyrirliggjandi læknisvottorð sé ekki hægt að sjá ósamræmi á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis. Einnig sé mat skoðunarlæknis í samræmi við lokaskýrslu VIRK.

Tryggingastofnun vilji þó taka fram að miðað við gögn málsins og rökstuðning skoðunarlæknis þá virðist skoðunarlæknir hafa fyrir mistök tvisvar merkt við svör sem gefi stig í andlega hlutanum eins og sjá megi á rökstuðningi skoðunarlæknis í þeim svörum. Það sé í liðunum við spurningunum hvort kærandi hræðist það að fara ein út og hvort hún ráði við breytingar á daglegum venjum. Kærandi hafi ekki átt að fá stig þar og hefði því réttilega átt að fá þrjú stig í andlega hlutanum.

Tryggingastofnun hafi sérstaklega farið yfir svör kæranda við spurningalistum, dags. X, X og X 2019. Það sé ljóst að ekki sé fullt samræmi á milli þeirra og einnig sé innra ósamræmi í einstökum svörum í hverjum spurningalista. Þar megi nefna sem dæmi svör kæranda við spurningunni um göngu á jafnsléttu. Í fyrsta spurningalistanum hafi kærandi hakað við að hún eigi ekki í neinum erfiðleikum við gang, í öðrum spurningalistanum hafi kærandi hakað við að hún geti ekki gengið nema 15 mínútur í senn og í þeim þriðja, sem hafi borist stofnuninni innan við viku síðar, hafi kærandi hakað við að hún geti eingöngu gengið tíu mínútur í senn. Á sama tíma komi fram í svörum um meðvitundarmissi að kærandi missi stundum meðvitund í fjallgöngu.

Tryggingastofnun horfi fyrst og fremst á svör kæranda við fyrsta spurningalistanum en hafi hina einnig til hliðsjónar, þó eingöngu að því leyti sem þeir séu studdir af læknisfræðilegum gögnum.

Í svörum við nokkrum liðum í fyrsta spurningalistanum í líkamlega hlutanum komi fram að kærandi telji sig eiga erfitt með þá en hún fái þó ekki stig fyrir þá. Sé þá fyrst og fremst horft til þess að standa upp af stól, að ganga upp og niður stiga, að nota hendurnar, að lyfta og bera, að teygja sig eftir hlutum og mögulega sjón. Þó að fram komi í svörum kæranda að hún eigi í einhverjum erfiðleikum með þessa hluti þá séu lýsingar hennar á þeim þess eðlis að hún sé nokkuð fjarri því að fá stig fyrir þá og sé stigagjöf skoðunarlæknis mjög vel rökstudd. Stigagjöf skoðunarlæknis í andlega hlutanum sé einnig mjög vel rökstudd og í samræmi við fyrirliggjandi gögn.

Hvað varði þau atriði þar sem lýsingar kæranda hafi tekið umtalsverðum breytingum á milli innsendra spurningalista telji Tryggingastofnun ekki forsendur til að endurmeta örorku kæranda á þeim grundvelli. Megi til dæmis nefna að mat skoðunarlæknis á atriðum eins og að nota hendurnar og að teygja sig eftir hlutum sé mjög vel rökstutt og hafi þau verið sérstaklega athuguð af skoðunarlækni.

Rétt sé þó að fjalla sérstaklega um möguleg stig fyrir meðvitundarmissi. Í svörum kæranda í fyrsta spurningalistanum komi fram að liðið hafi yfir kæranda ef hún reyni mikið á sig, til dæmis í líkamsrækt eða fjallgöngu. Sambærilegar athugasemdir komi í seinni svörum kæranda í spurningalistunum. Tryggingastofnun hafi skoðað þetta sérstaklega þar sem atriðið sé ekki sérstaklega rökstutt hjá skoðunarlækni. Stofnuninni þyki ekki ástæða til þess að endurskoða matið á kæranda á grundvelli þessa atriðis. Í fyrsta lagi komi engar upplýsingar um þetta í fyrirliggjandi læknisvottorðum. Í öðru lagi séu lýsingar kæranda í samræmi við svimaköst eða áreynslutengdan meðvitundarmissi. Eins og fram komi í leiðbeiningum í spurningalista þá sé í þessum lið verið að horfa til flogakasta eða sambærilegs meðvitundarmissis eða meðvitundarskerðingar, en ekki til atvika eins og fram komi hjá kæranda. Í þriðja lagi sé ekki hægt að sjá að tíðni þeirra atvika sem kærandi virðist lýsa sé fullnægjandi til þess að kærandi gæti átt rétt á stigum fyrir þennan lið.

Í andlega hlutanum hafi kærandi fengið þrjú stig og séu þau í samræmi við fyrirliggjandi gögn. Andlegi hlutinn hafi verið sérstaklega skoðaður af skoðunarlækni þó að kærandi hafi ekki tekið fram að andleg vandamál væru fyrir hendi í fyrsta spurningalista eða að upplýsingar um slíkt hafi komið fram í fyrra læknisvottorði. Það sé mat Tryggingastofnunar að rökstuðningur skoðunarlæknis í andlega hlutanum sé í samræmi við upplýsingar í síðara læknisvottorði og svör kæranda í spurningalista.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn. Kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Telji kærandi að þau gögn sem hafi legið fyrir við örorkumatið gefi ranga mynd af ástandi hennar, sé kæranda alltaf frjálst að senda inn nýja umsókn með nýjum gögnum.

Að lokum sé rétt að taka fram að í símtali til Tryggingastofnunar hafi kærandi óskað eftir því að annar skoðunarlæknir myndi skoða hana þar sem hinn fyrri þekkti til hennar. Ekki hafa komið fram neinar upplýsingar frá kæranda sem bendi til þess að skoðunarlæknir hafi verið vanhæfur í skilningi stjórnsýsluréttar til þess að sinna skoðun á kæranda. Tryggingastofnun hafi því hafnað því að endurskoða örorkumat kæranda á þeim grundvelli.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júlí 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með fyrri umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi læknisvottorð G , dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé vefjagigt.

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Langvarandi einkenni frá stoðkerfi en annars þokkalega heilsuhraust“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Talsverð saga um dreifð stoðkerfiseinkenni og greind með Fibromyalgiu fyrir nokkrum árum. Bæði stoðkerfisverkir og stirðleiki ásamt almennum einkennum.

Eftir bílslys fyrir uþb X árum mikil tognunareinkenni frá hálsi og brjóstbaki ásamt miklum einkennum frá öxlum.

Konan treystir sér ekki lengur til vinnu frá X og hefur síðan verið í endurhæfingu hjá VIRK auk þess að vera undir læknismeðferð og sjúkraþjálfun.

Nú er niðurstaða VIRK að ekki verði lengra komist í endurhæfingu og konan óvinnufær.“

Í lýsingu á læknisskoðun kæranda segir:

„Þreytt. Kvíða blær. [Dreifð] stoðkerfiseinkenni. Verkjaeinkenni og eymsl frá baki og öxlum.“

Samkvæmt vottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá X.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð H, dags. X 2019, en þar eru sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„[Axlarmeinsemdir

Tognun og ofreynsla á hálshrygg

Tognun og ofreynsla á brjósthrygg

Vefjagigt]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára kona sem hefur glímt við vefjagigt um árabil. Lendir í vinnuslysi fyrir uþb. X árum. […] rennur til í hálku og dettur aftur fyrir sig. Fær þungt högg á bak og hnakka. […] Hefur síðan þá glímt við slæma stoðkerfisverki, þá aðallega í háls- og brjósthrygg, sem og öxlum. Hefur sinnt sjúkraþjálfun samviskusamlega síðan án teljandi; langvarandi bata. Verkir hafa óneitanlega haft áhrif á andlega líðan; þá vegna getutaps, þ.e. valdið kvíða og depurð. [Kærandi] hefur í […]gang reynt að snúa aftur til vinnu frá því að slysið átti sér stað en ekki megnað til lengri tíma að vera á vinnumarkaði; þá vegna verkja. Seinast flosnar hún upp úr vinnu […] sl. Sótt um starfsendurhæfingu hjá VIRK um […] X; kemst ekki að fyrr en um […] – þá afþakkar hún þjónustu þar sem að hún ætlaði sér aftur út á vinnumarkað; fer inn í X sl. Nú er niðurstaða Virk að ekki verði lengra komist í endurhæfingu og konan óvinnufær. Metin af bæði sjúkraþjálfara og I endurhæfingarlækni sem telja hana ekki raunhæft að hún snúi aftur á vinnumarkað.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð H frá X 2019 sem er að mestu samhljóða eldra vottorði.

Í samantekt og áliti VIRK, dags. X 2019, segir:

„[…] Var síðast í fullri vinnu við […] í X en hætti vegna verkja í baki, hnakka, herðum og höfði sem voru afleiðingar slyss. Hefur síðan verið greind með vefjagigt, henni var ráðlagt af endurhæfingarlækni að hætta í sjúkraþjálfun vegna afleyðinga slyssins þar sem hún stóð í stað eða versnaði. Hún er með svefnvanda en annars hraust sálrænt. Telur sjálf að verkir frá brjósthrygg séu helst heilsufarslega hindrun fyrir atvinnuþátttöku, þegar hún vinnur eitthvað fær hún strax verki á þetta svæði og orkuleysi tengt því,. Vefjagigt heldur því að hún vaknar stundum mjög verkjuð og orkulítil eftir að hún hefur gengið of hart að sér. […]“

Í niðurstöðu VIRK segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti frá X 2019 með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með bakverki, vöðvabólgu og verki í vöðvafestum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún verði mjög þreytt og stirð og þá aðallega í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa upp af stól þannig að hún sé stirð og verkjuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að svo sé vegna verkja í liðum og baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún hafi lítið úthald til þess og sé með bakverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að svo sé vegna verkja og þá aðallega í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún sé með verki í öxlum og fái vöðvabólgu sem leiði upp í höfuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún sé með bakverki í vöðvafestum og vöðvabólgu í hálsi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún sé kraftlítil og fái bakverki, vöðvabólgu og höfuðverk. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún þoli illa mikla birtu og noti sólgeraugu. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að ef hún reyni mikið á sig þá líði yfir hana, til dæmis í líkamsrækt eða fjallgöngu. Kærandi svarar ekki spurningu um það hvort að hún eigi við andleg vandamál að stríða.

Í málinu liggja einnig fyrir svör kæranda við tveimur spurningalistum vegna færniskerðingar, annars vegar frá X 2019 og hins vegar frá X 2019. Við samanburð svara kæranda kemur fram blæbrigðamunur í lýsingu á getu kæranda til ýmiss athafna daglegs lífs. Þá er í seinni spurningalistunum getið um töluverð vandamál við gang og vandamál með hægðir, auk andlegra veikinda sem ekki er getið um í svörum kæranda frá X 2019.

Skýrsla J skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar þann X 2019. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og einnig að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda er það mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Það er einnig mat skoðunarlæknis að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi sé of hrædd til að fara ein út og að hún ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Situr í viðtali í 40 mín án óþæginda að því er virðist. Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í 2 kg lóð frá gólfi en aðeins stirðlega. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir bak og aftur fyrir hnakka. Heldur auðveldlega á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Gengur niður og upp stiga án þess að halda í handrið.“

Um atferli kæranda í viðtali segir í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur ágætis sögu. Góður kontakt. Eðlilegt lundafar og verkar í góðu jafnvægi. Ekki vonleysi neitar dauðahugsunum.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„Langvarandi dreifð einkenni frá stoðkerfi og greind með vefjagigt fyrir nokkrum árum. Stoðkerfisverkir og stirðleiki ásamt almennum einkennum. Bílslys fyrir uþb X árum og eftir það einkenni frá hálsi og brjóstbaki ásamt einkennum frá öxlum. Treysti sér ekki í vinnu eftir X. Fer í Virk og verið í sjúkraþjálfun og í eftirlit hjá lækni. Nýlega útskrifuð úr Virk og ekki talið að lengra verði komist með starfsendurhæfingu. Verið hraust andlega og ekki þurft að leita sér hjálpar hvað þar varðar. Fór þó í D á námskeið í andleg líðan og heilsa.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vaknar um kl. 8 og fer í sturtu og klæðir sig. […] Fer í göngutúra x2-5 í viku yfirleitt á morgnana fer eftir því hvernig hún er í stoðkerfi. Gengur þá í ca 30 mínútur og finnst það vera það eina sem hún getur gert án þess að fá mikla verki. Fer í sund en þá bara í heitapottinn. Þolir ekki að synda. Var í X vikna námskeiði í E og fór þá tvisvar í viku. Var með aukna verki á því tímabili og betri eftir að hún hætti. Skiptir heimilisstörfum niður á vikuna […]. Á erfitt með t.d. að ryksuga og gerir það ekki og allt sem reynir á brjóstbak. Erfitt að hengja upp þvott. Taka utan af rúmum. Gerir þannig flest heimilisstörf á sínum hraða nema að skúra. Fer í búðina og kaupir inn en oft í viku en þá lítið í einu. Eldar mat en þarf að setjast eftir 20-30 mín. Las áður en þreytist á því nú og hlustar mest á sögur á Storytel. Áhugamál . […] Sinnir heimili. Horfir á sjónvarp. Fer stundum í hjólatúr á rafmagnshjóli. Er að hitta fólk og ekki að einangra sig. Er heimakær og líður vel heima. Leggur sig yfir daginn, en það fer þó eftir því hvernig hún sefur á nóttu. Fer að sofa um kl 22-23 á kvöldin. Á gott með að sofna ef hún tekur verkjatöflu. Er oft að vakna á nóttu. Alltaf að vakna x 2-3 en stundum oftar. Sefur aldrei heila nótt.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir merkir við að kærandi sé of hrædd til þess að fara ein út og að hún ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Augljóst er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála að um mistök skoðunarlæknis hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat á því hvort kærandi sé of hrædd til að fara út: „Hefur ekki lent í því“. Þá segir í rökstuðningi læknisins um mat á því hvort kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum: „Á að sögn ekki í erfiðleikum með þær“. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis en greint er frá að framan og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk þrettán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir