Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 641/2021

Miðvikudaginn 23. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 28. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. september 2021, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samkvæmt ákvæðinu sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar sé tannvandinn alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 30. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. desember 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 6. desember 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því að síðustu ár hafi hún verið að berjast við verki og miklar bólgur í andlitinu og þrálátan hausverk. Hún hafi farið til háls-, nef- og eyrnalæknis og hafi verið send í nokkrar myndatökur. Við greiningu á myndunum hafi komið í ljós að hún væri með aðskotahlut vinstra megin í kinnholu sem væri að valda ítrekuðum sýkingum og miklum bólgum. Hún hafi farið á nokkra pensilínkúra en það hafi dugað skammt. Í kjölfarið hafi kærandi hitt sérfræðinga á Landspítalanum sem hafi ætlað að meta næstu skref og þar hafi henni verið sagt að það þyrfti að fjarlægja aðskotahlutinn. Henni hafi verið vísað til kjálkaskurðlæknis sem hafi skoðað kæranda og sagt að hún þyrfti að fara í aðgerð til að fjarlægja aðskotahlutinn. Kærandi hafi farið í aðgerð þann 1. september 2021 hjá kjálkaskurðlækni sem hafi fjarlægt aðskotahlutinn. Kærandi hafi greitt 252.000 krónur fyrir aðgerðina og læknirinn hafi sent reikninginn til Sjúkratrygginga Íslands en umsókn hennar hafi verið synjað. Kærandi viti að stofnunin taki oftast ekki þátt í greiðslu vegna hefðbundinna tannlækninga en þar sem þetta vandamál hafi truflað hana mjög mikið í daglegu lífi þætti henni vænt um að mál hennar yrði skoðað með öðrum hætti.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 2. september 2021 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni vegna aðskotahlutar í kinnbeinsholu vinstra megin. Umsókninni hafi verið synjað sama dag. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 11. gr. III. kafla reglugerðarinnar segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr., samkvæmt gjaldskrá þegar um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma sé að ræða.

Í umsókn segi: „A er með konkriment eftir fyllingu á 26. Talið vera að valda endurteknum sinusitum.  Tökum sekjsonal mynd sem sýnir konkriment og umframefni apikalt við 26. Nú er bukkal hluti brotinn af tönn. Hún er aum við þreifingu. Tökum tönn og hreinsum sinus.“ Röntgenmynd, sem fylgt hafi umsókn, sýni aðskotahlut ofarlega í vinstri kinnbeinsholu. Útlit og lögun aðskotahlutarins bendi eindregið til þess að aðskotahluturinn sé rótfyllingarefni eins og tannlæknir bendi á í umsókn fyrir kæranda.

Kærandi hafi hvorki sótt um né fengið endurgreiðslu frá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga. Vanda umsækjanda megi rekja til fyrri meðferðar hjá tannlækni en ekki afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Umsækjandi eigi því ekki rétt samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi og hafi umsókn því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við meðferð hjá tannlækni vegna aðskotahlutar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„A er með konkriment eftir fyllingu á 26. Talið vera að valda endurteknum sinusitum. Tökum sekjsonal mynd sem sýnir konkriment og umframefni apikalt við 26. Nú er bukkal hluti brotinn af tönn. Hún er aum við þreifingu. Tökum tönn og hreinsum sinus. Skop til taks“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin fær af þeim ráðið, þar á meðal röntgenmynd af tönnum kæranda, að orsök tannvanda kæranda, sem leiddi til aðgerðarinnar, sé að rekja til aðskotahlutar fyrir ofan tönn 26, líklega rótfyllingarefnis. Því er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki uppfyllt það skilyrði til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að umræddur tannvandi sé afleiðing meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms. Þegar af þeirri ástæðu er ekki fallist á greiðsluþátttöku vegna tannvanda kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlæknismeðferð vegna aðskotahlutar. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson