Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 74/2019

Miðvikudaginn 8. maí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. febrúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 22. nóvember 2018 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dagsettri 20. nóvember 2018, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna úrdráttar X [tanna], ígræðslu tannplanta í stæði tanna X og X og smíði steyptra króna á þá samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2018, samþykkti stofnunin greiðsluþátttöku í framangreindum tannlækningum kæranda samkvæmt ákvæðum III. kafla reglugerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. febrúar 2019. Þá barst viðbót við kæru 15. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 18. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. febrúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í tannlækningum kæranda samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 verði felld úr gildi og að fallist verði á greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla reglugerðarinnar. 

Í kæru segir að kærandi telji umsókn sína heyra undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og falla undir 3. tölul. 15. gr. um önnur sambærilega alvarleg tilvik. Báðar [...] kæranda í [...] góm séu svokallaðar „[...]“. Með því sé átt við að þær séu [...]. Einnig vanti í kæranda X í [...] góm og X í [...] góm [...] megin. Það séu því X „tennur“ sem séu með meðfæddan galla/útlit eða tannvöntun. Kærandi líti á það sem alvarlegt tilvik.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi móttekið þann 20. nóvember 2018 umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við úrdrátt [tanna], ígræðslu tannplanta í stæði X og X og smíði steyptra króna á þá. Umsóknin hafi verið samþykkt að fullu þann 22. nóvember 2018 samkvæmt heimild í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Um forsöguna segir í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi verið með meðfædda vöntun X [tanna], tanna númer X, X og X. Að auki séu [...] nr. X og X [...], sbr. yfirlitsröntgenmynd. Árið X hafi kærandi sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við meðal annars ígræðslu tannplanta í stæði allra X [tanna] sem ekki mynduðust. Umsóknin hafi verið samþykkt samkvæmt heimild í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sú afgreiðsla hafi ekki verið kærð en meðferðin hafi aldrei farið fram. Þá hafi kærandi árið X sótt um að nýju og óskað eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt ákvæðum IV. kafla  reglugerðar nr. 451/2013. Þeirri umsókn hafi verið synjað og umsækjanda bent á að samþykkt frá X væri enn í gildi. Synjun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ákveðin að fengnu áliti fagnefndar Sjúkratryggingar Íslands um tannmál og afgreiðslan hafi ekki verið kærð. 

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla 15. gr. reglnanna séu ákvæði um að Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilega alvarlegra tilvika. Í III. kafla sé heimild til Sjúkratrygginga Íslands að greiða 80% af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Kærandi sé með meðfædda vöntun X fullorðinstanna og uppfylli því ekki kröfu 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla. Þá sé til álita hvort vandi kæranda sé sambærilega alvarlegur og slík tilvik. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði lítils háttar frávikum [...] ekki jafnað við algjöra vöntun að minnsta kosti annarrar þeirra. Sjúkratryggingar Íslands telji því vanda kæranda ekki svo alvarlegan að heimilt sé að samþykkja umsókn eftir ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Hins vegar eigi kærandi rétt samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar og hafi umsókn verið samþykkt þannig. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggt á yfirlitsröntgenmynd sem hafi fylgt umsókn en sama mynd fylgi kæru.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna umsóknar kæranda samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 sem kveður á um greiðslu stofnunarinnar á 80% af kostnaði samkvæmt gjaldskrá. Kærandi fór hins vegar fram á aukna greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar IV. kafla sömu reglugerðar þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í ákveðnum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að við úrlausn þessa máls beri að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Á þeim tíma hljóðaði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 svo:

„Greiðsluþáttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/ Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur ekki skarð í efri tannboga eða harða gómi, alvarleg heilkenni (e. craniofacial syndromes/deformities) eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hennar verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í 1. og 2. tölul., sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í umsókn kæranda, dags. 20. nóvember 2018, er tannvanda hennar lýst svo:

 „[Kærandi] er með tannvöntun á X tönnum [...] , einnig eru [tennur] í [...] góm, X og X, „[tennur]“. Nú er þörf á meðferð vegna [...]X og X þar sem X  og X eru að valda vandræðum.“

Einnig liggja fyrir í gögnum málsins röntgenmyndir af tönnum kæranda.

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 3. tölul. 15. gr. Þar eru nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Samkvæmt gögnum málsins felst tannvandi kæranda í því að það vantar í hana X tennur og að auki eru [...] nr. X og [...]. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þrátt fyrir að tannvandi kæranda teljist alvarleg afleiðing meðfædds galla þá teljist hann ekki svo alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi sem geti valdið alvarlegri tannskekkju, sbr. 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. Úrskurðarnefndin horfir meðal annars til þess að rætur tanna nr. X og X eru af eðlilegri stærð. Þá fellst úrskurðarnefndin á það mat Sjúkratrygginga Íslands að lítils háttar frávik á [...] verði ekki jafnað við algjöra vöntun að minnsta kosti annarrar þeirra.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir