Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 141/2021

Miðvikudaginn 1. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. mars 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. mars 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 27. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. mars 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að meðferð og endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. mars 2021. Með bréfi, dags. 18. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. mars 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 7. apríl 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á örorkulífeyri þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi greinir frá því að hann hafi verið lagður inn á B í mars 2019 vegna neyslu og sjálfsvígstilraunar. Í kjölfarið hafi hann farið á C og verið þar þangað til í nóvember 2019. Þar sem VIRK hafi synjað honum hafi hann farið í D. Í kjölfarið hafi Covid-19 faraldurinn skollið á sem hafi ruglað allri rútínu og haft slæmar afleiðingar fyrir geðheilsu kæranda. Í kjölfarið hafi kærandi fallið um mitt sumar 2020.

Þann 6. janúar 2021 hafi kærandi farið aftur á B, illa haldinn með sýkingu í blóði og hafi ekki geta losað þvag og hafi af þeim sökum þurft þvaglegg í nokkra daga. Kærandi hafi verið þar í endurhæfingu í um tvær til þrjár vikur og þaðan hafi hann farið á E í áframhaldandi endurhæfingu og sé þar enn og ekki sé vitað hvenær hann fari þaðan. Þegar útskrift muni nálgast á E munu læknar og ráðgjafar fara yfir hvaða úrræði og endurhæfing muni henta honum best.

Þá vilji kærandi einnig benda á að hann sé slæmur í skrokknum og oft með mikla verki í baki sem leiði niður í fætur og sé einnig oft dofinn í allri vinstri hlið vegna taugaskaða. Þar sem kærandi sé óvirkur fíkill muni hann ekki geta tekið hvaða lyf eða verkjalyf sem er og muni þurfa að læra að lifa með því sem sé ekki gott fyrir geðheilsu hans, sérstaklega þar sem hún sé nú þegar mjög slæm.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. febrúar 2021, með vísan til þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hans.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samkvæmt því ákvæði sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Nánar sé fjallað um skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris í reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að við afgreiðslu Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi legið fyrir umsókn, dags. 27. janúar 2021, læknisvottorð, dags 5. febrúar 2021, spurningalistar, dags. 7. og 10. febrúar 2021, og önnur fylgigögn, dags. 10. febrúar 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 4. mars. 2021, hafi kæranda verið tilkynnt um ítrekun á synjun umsóknar hans um örorkulífeyri með vísan til þess að í gangi væri áframhaldandi meðferð. Samkvæmt skrám Tryggingastofnunar hafi kærandi verið í endurhæfingu og á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu júlí 2019 til loka september 2020. Með bréfi, dags. 6. apríl 2020, hafi verið samþykkt endurhæfingartímabil í sex mánuði frá 1. maí 2020 til 31. október 2020. Tryggingastofnun hafi hins vegar ákveðið að stöðva greiðslur endurhæfingarlífeyris þann 30. september 2020 á þeim grundvelli að fyrirliggjandi gögn hafi borið með sér að kærandi hafi verið hættur í endurhæfingu. Kæranda hafi verið tilkynnt um þessa ákvörðun með bréfi, dags. 24. ágúst 2020, þar sem hann hafi verið minntur á að skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris væri að umsækjandi tæki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 27. janúar 2021, sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri, sé kærandi 33 ára karlmaður í sprautuneyslu með rítalín og morfín og í dagneyslu á kannabis. Fyrsta koma á B hafi verið fyrir átta árum vegna fíknivanda og eigi hann að baki nokkrar innlagnir vegna fíknivanda og sjálfsvígshugsana. Hann hafi gert tilraun til sjálfsvígs í mars 2019 með inntöku lyfja. Hann sé með langvinna veirulifrarbólgu, hafi farið í upprætingarmeðferð árið 2020 og hafi klárað þá meðferð í nóvember það sama ár. Kærandi hafi farið tvisvar í slíka meðferð. Hann eigi að baki margar innlagnir á F og á B. Kærandi hafi verið í átta mánaða meðferð á C og hafi verið eftir það í D í sex mánuði.

Samkvæmt læknisskoðun komi kærandi vel fyrir, hann sé svolítið ör og líði ekkert allt of vel. Hann hafi lífsvilja og vilji vinna í sínum málum. Hann sé með eðlilegt holdafar og hjarta- og lungnahlustun sé eðlileg. Læknir telji kæranda óvinnufæran en að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum sé skráð að kærandi vilji læra bifvélavirkjun. Hann hafi ætlað sér það áður en Covid-19 faraldurinn hafi skollið á. Í dag sé kærandi í meðferð á E.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun, sem skráð hafi verið móttekin hjá Tryggingastofnun þann 2. apríl 2020, eigi kærandi langa neyslusögu að baki. Hann hafi byrjað í neyslu á unglingsárum og hafi farið í sína fyrstu meðferð árið 2010 á F og G. Kærandi hafi oft verið lagður inn á B og á F. Fram komi að kærandi hafi glímt við mikla félagslega erfiðleika í gegnum tíðina. Kærandi eigi litla atvinnusögu en hann hafi unnið við ýmis þjónustustörf áður en hann hafi farið í sína fyrstu meðferð. Hann hafi lokið tíunda bekk grunnskóla og hafi ekki farið í framhaldsskóla. Hann hafi verið í námi á C í íslensku, stærðfræði og ensku.

Í bréfi velferðarsviðs Reykjavíkurborgar, dags. 10. febrúar 2021, segi að kærandi hafi hafið þátttöku í endurhæfingarúrræðinu D í mars 2020. Markmiðið með endurhæfingunni í D sé að styðja fólk, sem hafi notið félagslegrar ráðgjafar félagsþjónustu til lengri tíma vegna langvarandi áfengis- og annarrar vímuefnamisnotkunar, auk félagslegra erfiðleika, til sjálfshjálpar. Um sé að ræða 18 og/eða 36 mánaða endurhæfingu sem möguleika á áframhaldandi stuðningi og eftirfylgd í allt að tvö ár eftir þörfum. Kærandi hafi mætt vikulega í undirbúning fyrir endurhæfingu hjá umsagnaraðila frá því í janúar þar til um miðjan mars 2020 og hafi síðan verið í markvissri endurhæfingu frá miðjum mars 2020. Kærandi hafi svo fallið í neyslu í lok maí eða byrjun júní og hafi hætt þátttöku.

Eins og áður segi fylgi kærandi í dag endurhæfingu á E og sé það staðfest í kæru hans til úrskurðarnefndarinnar. Þegar af þeirri ástæðu séu ekki lagaskilyrði samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar til að fallast á umsókn hans um örorkulífeyri. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 4. mars 2021, hafi kærandi verið upplýstur um rétt sinn samkvæmt reglum um endurhæfingarlífeyri og hafi hann verið hvattur til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. mars 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð I, dags. 27. janúar 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„MILD DEPRESSIVE EPISODE

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM KANNABISEFNA

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ÓPÍUMNOTKUNAR

LYFJAFÍKN

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF OTHER STIMULANTS, INCLUDING CAFFEINE - DEPENDENCE SYNDROME“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Þrjátíu og þriggja ára karlmaður í sprautuneyslu með Rítalín og morfin, einnig dagneysla á cannabis.

Fyrsta koma að B fyrir 8 árum vegna fíknivanda. Á að baki nokkrar innlagnir á 32A og 33A vegna fíknivanda og sjálfsvígshugsana. Var um tíma á göngudeild fíknimeðferðar. Gerði sjálfsvígstilraun í mars 2019 með inntöku lyfja.

Langvinn veirulifrarbólga, fór í upprætingarmeðferð 2020, kláraði meðferð í nóvember 2020, hefur farið tvisvar í upprætingarmeðferð.

14 innlagnir inn á F að baki. 7 innlagnir inn á B. 8 mánaða meðferð á C. Eftir C var farið í D, var þar í 6 mánuði. VIRK hafa hafnað umsókn í tvígang. Er á E í meðferð. Hefur hlotið skaða á líkama vegna langvarandi neyslu. Andleg heilsa einnig verið slæm í langan tíma. Þunglyndi, kvíði og streita

Taugaskaði, eftir að hafa sofnað í óæskilegum stellingum. Finnur lítið á vi. hliðinni. Verið í 9 ár að fá bætur frá Félagsmálastofnun.“

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Hefur farið 14x á F og 8x á B. G 2x. 9 ár hjá Félagsmálastofnun.[...].“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Kemur vel fyrir í viðtali. Svolítið ör og líður ekkert allt of vel. En hefur lífsvilja og vill vinna í sínum málum. Eðillegt holdarfar.

Hjarta- og lungnahlustun eðlileg.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni hans aukist með tímanum. Í frekara athugasemdum með læknisvottorði segir:

„Vill læra að verða bifvélavirki. Ætlaði sér það áður en COVID skall á. Erfið og löng saga að baki, en ekki útilokað að bati náist með tímanum. Er nú á E í endurhæfingu.“

Fyrir liggur bréf frá VIRK, dags. 18. nóvember 2019, þar sem kemur fram að kærandi hafi ekki stefnt að endurkomu á vinnumarkaði eða að aukinni þátttöku á vinnumarkaði og er beiðni hans um starfsendurhæfingu því hafnað.

Þá liggur einnig fyrir bréf frá H, félagsráðgjafa hjá velferðarsviði Reykjavíkurborgar, dags. 10. febrúar 2021, og þar segir:

„[...]A mætti vikulega í undirbúning fyrir endurhæfingu hjá umsagnaraðila frá því í janúar þar til í um miðjan mars 2020 og síðan í markvissri endurhæfingu frá miðjum mars 2020. A féll neyslu í lok maí byrjun júní og hætti þátttöku.

Endurhæfing A í D fólst m.a. í þátttöku í: líkamsrækt minnst 2 í viku, reglulegri fundasókn á AA-fundi, vikulegri fræðslu, hópastrafi, fjármálanámskeið, sjálfsyrkingarnámskeið einu sinni í viku og hópastarfi D einu sinni í viku, ásmat ýmsum styttri námskeiðum sem lúta að sjálfstyrkingu og valdeflingu. A mætti einnig í regluleg viðtöl námsráðgjafa og hjá félagsráðgjafa sínum á tímabilinu. A stefndi á námi í áframhaldandi endurhæfingu á haustönn 2020. Mætingar A voru mjög stopular í apríl og maí áður en hann hætti endanlega í D.

A féll aftur í neyslu fíkiefna um mánaðarmótin maí/júní2020. Hann datt þá úr endurhæfingarprógrammi D og hefur ekki nýtt sér þjónustu úrræðisins síðan. Umsagnaraðili getur ekki lagt mat á hvort endurhæfing sé fullreynd vegna stuttra kynna af A og jafnframt þar sem hann hefur ekki verið í endurhæfingu D síðan í maí 2020.“

Í fyrirliggjandi spurningalistum vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, dags. 27. janúar 2021, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi bakverki, taugaskaða og geðræna heilsu. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og taugaskaða. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá því að hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða frá því að hann hafi verið barn og að hann geti verið snöggur upp.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og að hann hefur verið í endurhæfingu um tíma. Í læknisvottorði I, dags. 27. janúar 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og búast megi við því að færni aukist með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af bréfi VIRK, dags. 18. nóvember 2019, að ekki séu forsendur fyrir starfsendurhæfingu á þeirra vegum. Í bréfi H félagsráðgjafa kemur fram að kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá D í upphafi árs 2020 en henni hafi lokið þar sem kærandi hafi fallið í neyslu fíkniefna í lok maí eða byrjun júní 2020. Ekki verður dregin sú ályktun af bréfi frá VIRK og H að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Í kæru greinir kærandi einnig frá því að hann sé nú í E í áframhaldandi endurhæfingu. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Bréf K, dags. 17. mars 2021, þar sem K mat orkutap kæranda 100% og barst nefndinni undir rekstri málsins, breytir ekki því mati nefndarinnar. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í fimmtán mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. mars 2021, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir