Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 83/2019

Miðvikudaginn 10. júlí 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 15. febrúar 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. nóvember 2018 þar sem umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu var synjað. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Í umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu, móttekinni 29. september 2017, kom fram að kærandi hafi [brotnað] í X og farið í aðgerð þá þegar. Vegna áframhaldandi verkja hafi verið afráðið að gera aðra aðgerð sem hafi farið fram í X á Landspítala. Kærandi telur að hann hafi ekki fengið viðeigandi meðferð og [...] hafi hann fengið óviðunandi heilbrigðisþjónustu. Að sögn kæranda séu afleiðingarnar þær að hann hafi [...]. Þá hafi hann króníska verki í [...] sem hafi áhrif á svefn, skap og allt daglegt líf. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. nóvember 2018, hafi umsókn kæranda verið synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með tölvupósti 15. febrúar 2019 og frekari rökstuðningi 27. febrúar 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. mars 2019, var Sjúkratryggingum Íslands tilkynnt um framkomna kæru og óskað upplýsinga um það hvernig stjórnvaldsákvörðun í málinu hafi verið birt kæranda. Jafnframt var óskað upplýsinga um það á hvaða hátt hinni kærðu ákvörðun hafi verið komið til lögmanns kæranda. Þá var óskað upplýsinga um hvort kærandi og/eða lögmaður hans hafi samþykkt rafræn samskipti við stofnunina.

Með bréfi, dags. 19. mars 2019, barst svar Sjúkratrygginga Íslands. Í bréfinu kom fram að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið birt lögmanninum með fullnægjandi hætti í gegnum rafræna vefgátt en hún hafi verið send í bréfpósti til lögmanns 7. nóvember 2018 á heimilisfang lögmannsstofu hans. Ekki hafi verið skráð í málaskrá að bréfið hafi komið til baka, eins og venjan sé þegar póstberi hefur af einhverjum ástæðum ekki getað komið bréfinu til viðtakanda.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 21. mars 2019, til lögmanns kæranda var tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum lögboðnum kærufresti. Var lögmanni kæranda veittur frestur til að koma að athugasemdum og/eða gögnum ættu skilyrði 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við í málinu. Athugasemdir og skýringar lögmanns bárust úrskurðarnefndinni með bréfi 2. maí 2019.

II.  Sjónarmið kæranda

Í bréfi lögmanns kæranda, dags. 2. maí 2019, eru gerðar athugasemdir við það að farið skuli með kæru, dags. 27. febrúar 2019, sem svo að hún hafi borist að liðnum lögboðnum kærufresti. Í athugasemdum Sjúkratrygginga Íslands sé staðfest að birting í rafræna gátt lögmanns hafi ekki verið með fullnægjandi hætti. Þó sé því slegið föstu að lögmaður hafi staðfest að eiga rafræn samskipti við stofnunina. Lögmaður kveðst ekki hafa fundið í sínum fórum undirritaða staðfestingu þess efnis. Þá bendir lögmaður kæranda á að svo virðist sem tölvupóstfang hans hafi ekki verið rétt skráð hjá Sjúkratryggingum Íslands. Hvað varði bréfpóst Sjúkratrygginga Íslands þá sé sú athugasemd gerð að í skjáskoti megi sjá að ákvörðun hafi verið send rafrænt og prentuð út. Ekki sé fært í kerfi Sjúkratrygginga Íslands að ákvörðun hafi verið send á annan hátt en rafrænt. Tilviljun hafi ráðið því að ákvörðun hafi orðið kunn lögmanni og ber því að miða hinn lögboðna kærufrest við það, þannig að hann telji frá 29. janúar 2019.

Kærandi gerir athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands. Hin kærða ákvörðun sé reist á röngum forsendum sem hefði mátt leiðrétta ef kæranda hefði verið gefinn kostur á því. Virðist ráða mestu um niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að meðferðarheldni kæranda sjálfs hafi verið ábótavant. Þessu mótmæli kærandi eindregið. 

Kærandi hafi komið á bráðamóttöku hinn X vegna verkja [...]. Brot hafi greinst [...] og hafi verið ákveðin aðgerð næsta dag. Samkvæmt skráningu hafi [...]. Röntgen hafi sýnt [...]. Kærandi hafi verið bókaður í gipsskipti X og gips og pinnatöku sex vikum eftir aðgerð X.

Vegna verkfalls heilbrigðisstarfsmanna hafi endurkoma hans frestast en kærandi komið á bráðamóttöku X vegna verkja. Gips hafi verið fjarlægt en ekki komið í ljós roði. Þó hafi komið í ljós bólga og talið hafi verið að gips þrengdi að honum. Ekki hafi verið að sjá sýkingu í kringum pinna. Kærandi hafi fengið nýtt gips og endurkoma verið áætluð þremur vikum síðar. Kæranda hafi verið gert að koma fyrr ef verkir héldu áfram.

Kærandi hafi aftur komið á bráðamóttöku X eða X dögum eftir síðustu komu. Hann hafi þá verið búinn að fjarlægja gipsið vegna verkja en strax komið í kjölfarið upp á bráðamóttöku þegar hann hafi greinilega séð sýkingu með vessa. Roði hafi verið í kringum öll pinnagötin og læknir ákveðið að fjarlægja pinnanna. Sett hafi verið schaphoid gips yfir og plástrar.

Eins og ítrekað sé í sjúkrasögu kæranda hafi hann [...]. Hann hafi [...]. Kærandi hafi því verið í [...].

[...] sinnt því lítt að tryggja kæranda nauðsynlega heilbrigðisþjónustu en misbrestur í heilbrigðisþjónustu [...] ætti að vera úrskurðarnefnd velferðarmála vel kunnur. Þann X hafi kærandi verið orðinn viðþolslaus af verkjum frá [...] og þá loks [...] að vitja læknis í grennd við C. Kærandi hafi þá illa getað [...]. Myndir hafi sýnt að [...] verið gjörónýtur. Ákveðið hafi verið að framkvæma [aðgerð] á honum sem hafi farið fram X. Í sjúkraskrám sé bókað að í komum kæranda eftir aðgerð hafi ör verið vel gróið og ekki að sjá aflögun.

Kærandi gerir aðfinnslur við að Sjúkratryggingar Íslands skuli reisa niðurstöðu sína á þeim rökum að hann hafi ekki sinnt meðferð sinni nægjanlega. Kærandi telur bersýnilegt á skráningu í sjúkrahúsi að hann hafi oftsinnis leitað til sjúkrastofnana vegna þráðlátra verkja sem tóku sig upp reglulega. Þá telji hann ljóst að sýking hafi komið í pinnana eftir upphaflegu aðgerðina, hann hafi fjarlægt gipsið vegna verkja og hafi strax í kjölfarið leitað á bráðamóttöku sem hafi staðfest það. Þá hafi verið liðnir X dagar frá því að honum hafi verið fengið nýtt gips [...] og bókað hafi verið um bólgur [...]. Kærandi telur að sýking hafi þá þegar verið byrjuð og vandinn strax fram kominn. Kærandi telur bersýnilega ósanngjarnt að hann skuli vera gerður ábyrgur fyrir því að mæta ekki í vitjanir þegar hann sé [...] og ráði ekki sínum ferðum sjálfur.

Kærandi áréttar að vegna þessara verkja hafi hann farið í [aðgerð] þann X. Aðgerðarlýsingu sé að finna í sjúkraskrám. Í henni sé greint að það sem hafi verið óvenjulegt hafi verið að [...]. [...]. Hins vegar hafi ekki verið til [...] og því hafi verið brugðið á það ráð að [...].

Kærandi telur að aðgerðin hafi mistekist og þeir verkir sem hann búi við og hafa farið stigvaxandi séu óeðlilegir. Hann sé miklu verri eftir aðgerðina heldur en fyrir hana. Í sjúkrasögu sé þess getið þann X að mynd sé pöntuð en svar ekki komið. Í málinu liggi því ekki ennþá fyrir myndir af [...] eftir aðgerð og því ómögulegt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að slá því föstu hvort aðgerðin hafi mistekist. Í ákvörðun sinni vísi Sjúkratryggingar Íslands til þess að myndir, sem teknar hafi verið X og X, hafi sýnt að [...] hafi gróið, en ekki sé að sjá í sjúkraskrá að myndir hafi verið teknar af kæranda þessa daga. Þær séu ekki færðar inn í sjúkraskrá kæranda.

Kærandi hafi verið [...] á C þegar aðgerðin hafi verið framkvæmd og alveg fram til X. Vandséð sé að meðferðarheldni kæranda hafi verið ábótavant, enda liggi ekkert fyrir um að hann hafi ekki fylgt fyrirmælum heilbrigðisstarfsfólks eftir síðari aðgerðina.

Kærandi áréttar að þeir verkir sem hann búi við séu krónískir taugaverkir sem hafi ekki verið tilfellið áður en hann fór í aðgerð hjá D þann X. Kærandi sé mun verri en hann hafi verið áður en hann fór í síðari aðgerðina í X og telur hann ekki ósennilegt að mistök hafi orðið í þeirri aðgerð. Kærandi áréttar að jafnvel þótt úrskurðarnefnd taki undir með Sjúkratryggingum Íslands að meðferðarheldni hans hafi verið ábótavant í tengslum við fyrri aðgerðina árið X þá leysi það ekki stofnunina undan ábyrgð að því er varðar ætluð mistök við aðgerð árið X. Enda segi í nótu læknis þann X að horfur séu góðar. Sú hafi ekki orðið raunin.   

III.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. nóvember 2018, um að synja kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 16. gr. laga um sjúklingatryggingu má skjóta niðurstöðu til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í skýringum lögmanns kæranda kemur fram að hann hafi ekki móttekið bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. nóvember 2018, sem innihélt hina kærðu ákvörðun. Sjúkratryggingar Íslands hafa upplýst úrskurðarnefndina um að í málaskrá stofnunarinnar komi fram að ákvörðunin hafi verið send lögmanni kæranda með bréfpósti 7. nóvember 2018 og hún hafi ekki verið endursend stofnuninni. Verður því að telja að umrædd ákvörðun hafi borist lögmanni kæranda innan fimm daga frá þeim tíma er hún var send honum í bréfpósti, eða eigi síðan en þann 13. nóvember 2018.

Samkvæmt gögnum málsins liðu því rúmlega þrír mánuðir frá því að lögmanni kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. nóvember 2018, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. febrúar 2019. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Í skýringum lögmanns kæranda er ekki vikið að því að afsakanlegt hafi verið að kæra barst að kærufresti liðnum og það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að svo hafi ekki verið. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Kári Gunndórsson