Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 504/2020

Miðvikudaginn 2. desember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. október 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fyrri ákvörðun um að synja honum um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta honum örorkustyrk tímabundið skyldi standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 4. mars 2020. Með örorkumati, dags. 19. maí 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. apríl 2020 til 31. mars 2022. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar fyrir ákvörðuninni 24. maí 2020 og barst hann með bréfi, dags. 28. maí 2020. Kærandi sendi Tryggingastofnun bréf, dags. 16. júlí 2020, þar sem hann gerði athugasemdir við mat skoðunarlæknis og óskaði eftir endurupptöku á örorkumati. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. ágúst 2020, var kæranda tilkynnt um að bréf hans hefði verið yfirfarið og metið en það breytti ekki fyrri niðurstöðu stofnunarinnar. Kærandi sendi Tryggingastofnun frekari gögn og almenna fyrirspurn sama dag, en með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 18. ágúst 2020, var kæranda sagt að framkomin gögn breyttu ekki mati stofnunarinnar varðandi örorku kæranda og fyrri ákvörðun stæði óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. október 2020. Með bréfi, dags. 13. október 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. október 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. október 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af kæru að kærandi fari fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar frá 19. maí 2020 um að synja honum um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í rökstuðningi sem fylgdi með kæru segir að þann 1. mars 2020 hafi kærandi sótt um örorkumat  til Tryggingastofnunar ríkisins. Um miðjan júní hafi hann hitt skoðunarlækni, B. Á grundvelli samtals þeirra hafi það komið honum mjög á óvart að fá einungis 50% örorkumat þar sem bæði líkamleg og andleg heilsa hans sé mjög slæm eftir þau mörgu áföll sem hann hafi orðið fyrir á lífsleiðinni. Með aðstoð og hvatningu atvinnulífstengils VIRK hafi hann sótt um fjölmörg störf sem hafi mögulega hentað líkamlegri getu hans. Því miður hafi það ekki gengið eftir, en það hafi sannarlega verið hans von að hann gæti stundað launaða atvinnu á ný. Bæði andlegri og líkamlegri heilsu hans hafi farið hrakandi og synjun Tryggingastofnunar á fullri örorku dæmi hann til langvarandi fátæktar. Honum þyki ljóst eftir langvarandi atvinnuleit að það séu afar fá störf sem bjóðist einstaklingum í hans stöðu og það eitt og sér hafi mjög slæm áhrif á alhliða heilsu hans.

Í X 2017 hafi kærandi lent í slæmu slysi, brotið hryggjarliði og samfall hafi orðið í hálsliðum. Kærandi gerir athugasemdir við þá meðferð og leiðbeiningar sem hann fékk í kjölfarið hjá slysadeild og heilsugæslu.

Kærandi hafi fengið góða þjónustu hjá VIRK en eftirköst slyssins hafi verið mjög hamlandi fyrir hann og nánast ómögulegt sé að fá vinnu sem henti starfsgetu hans. Að lokum hafi hans samverutími með VIRK runnið út og honum hafi verið bent á að sækja um örorku þar sem flest sund hafi virst lokuð varðandi vinnu. Þann 1. mars 2020 hafi hann sótt um og það hafi ekki verið fyrr en í júní að hann hafi verið boðaður til ,,álitslæknis.“ Eftir að hann hafi fengið skýrslu hans senda hafi honum komið á óvart að þeir hafi ekki talað sama tungumál, eða þeir hafi ekki skilið hvorn annan.

Kærandi reki upphaf slæms heilsufars til X slyss sem hann hafi orðið fyrir árið X. Þá hafi hann lent í árekstri í X. X sé talið hafa slitnað og hann hafi skollið á […] með þeim afleiðingum að báðir augnbotnar hafi brotnað, kinnbein, allar tennur í efri gómi og tennur úr neðri gómi hafi brotnað og hann hafi fengið mar á framheilann. Hann hafi gengist undir nokkrar aðgerðir en þegar hann hafi verið útskrifaður hafi hann staðið frammi fyrir því að geta ekki sofið. Kærandi hafi endað hjá C geðlækni sem hafi gefið honum Amelín, fyrst 10 mg en til að hann gæti sofið hafi lyfjaskammturinn verið hækkaður upp í 170 mg. Þá hafi hann getað sofið. Amelín sé gamalt verkjalyf og virki líka á ofvirka einstaklinga, en C hafi greint kæranda ofvirkan sem hafi ekki komið neinum á óvart sem þekki hann.

Árið 2008 hafi komið í ljós að kærandi væri smitaður af lifrarbólgu en hafi náð sér af henni tveimur árum síðar.

Árið 2011 hafi komið í ljós að kviður kæranda væri mjög sýktur af gallsteinum og hann hafi verið mjög kvalinn í þrjá mánuði, en hafi þá loks komist í aðgerð sem hafi tekið þrjá klukkutíma.

Kærandi eigi enn í miklum erfiðleikum með að ná eðlilegum svefni, auk þess sem hann fái slæm verkjaköst eftir slysið 2017 og eigi oft mjög erfitt með að sinna daglegum störfum. Hann þurfi því miður að taka töluvert af lyfjum. Hann taki Rítalin, Imovane, Truxal, Nosinal og Quantapenin ef svefninn sé í algjörum ólestri sökum verkja og einnig Gabapentin samkvæmt læknisráði. Hann sé einnig á bakflæðislyfjum og Ventolini því að lungun virðist vera orðin slöpp.

Kærandi gangi í dag á geðdeyfðarlyfjunum sem hafi forðað honum að mestu frá þunglyndi, vanvirkni og töku verkjalyfja. Kærandi stundi sjúkraþjálfun hjá X þrisvar sinnum í viku og sé þar í hópi.

Sjálfur treysti hann sér til mjög léttra verka en sé fljótur að þreytast og nánast stöðugt verkjaður.  Það sé hans mat að hann sé því miður algjörlega óvinnufær eftir slysið 2017 sem hafi sett hann í þau spor sem hann sé í núna. Kærandi hafi ekki, þrátt fyrir vilja og aðstoð ráðgjafa og atvinnulífstengils VIRK, fundið vinnu sem hann geti leyst af hendi sökum líkamlegrar og andlegrar heilsu sinnar. Það sé ekki ósk nokkurs manns að standa uppi X ára gamall með ónýta heilsu. Atvinnumarkaðurinn hafi auk þess enga þörf fyrir mann eins og hann sem hafi unnið eins og skepna allt sitt líf og hafi enga ósk átt aðra en að geta gert það lengur. Kærandi óski þess að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Tryggingastofnunar því að það sé sárt að fá skilaboð um að maður sé að hluta til starfshæfur en fá síðan á sama tíma skilaboð frá atvinnumarkaðinum um að hann sé til einskis nýtur. Slíkt sé verra en nokkurt verkjakast eða svefnlausar nætur.

Líkamlegt ástand hans sé dapurt hvað sem Tryggingastofnun segi. Hann noti mikið af verkjalyfjum, ráði ekki við neitt nema létt störf og þreytist fljótt. Hann hafi orðið að sleppa mörgu af því sem hafi veitt honum gleði og gæði í lífinu.  Hann þurfi hjálp við svo margt sem hann hafi ekki þurft áður. Auðvitað sé dagamunur á honum en suma daga sé til lítis að ætla að gera eitthvað, líkaminn leyfi honum það ekki. Þetta hafi haft áhrif á svefn og almenn lífsgæði hans. Ekki sé fyrirsjáanlegt að hann muni breytast á næstu árum. Hann sé X ára, búinn að lenda í ýmsu, hafi unnið megnið af ævinni erfiðisvinnu, svo sem við sjómennsku og ýmislegt sé farið að gefa sig. Sem dæmi sé gláka í ættinni og í maí hafi hann verið hjá lækni sem hafi sagt þrýsting á augun vera komin á hættumörk. Því eigi hann ekki aðra kosti en að óska eftir örorku, líkaminn bjóði ekki upp á annað og önnur úrræði séu ekki í boði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að vísað sé til kæru, dags. 11. október 2020, vegna synjunar Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um örorkulífeyri. Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. maí 2020, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt.  Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorku.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.  Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótti um örorkulífeyri með umsókn, dags. 4. mars 2020. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. maí 2020, með þeim rökum að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt.  Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorkumats fyrir tímabilið 1. apríl 2020 til 31. mars 2022. 

Að beiðni kæranda hafi Tryggingastofnun veitt rökstuðning fyrir ákvörðun sinni með bréfi, dags. 28. maí 2020. Í því bréfi hafi kærandi verið upplýstur um að hann hefði fengið 13 stig í líkamlega hlutanum og tvö stig í þeim andlega á grundvelli viðtals hjá skoðunarlækni þann 7. maí 2020. Sá stigafjöldi nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig.

Kærandi hafi óskað nánari skýringa með tölvupósti 16. júlí 2020 og Tryggingastofnun hafi svarað því erindi með bréfi, dags. 6. ágúst 2020. Bent hafi verið á að ef umsækjandi uppfylli ekki skilyrði til að fá hæsta stig örorku geti niðurstaðan verið 50% örorkumat sem veiti rétt til örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið endurhæfingarlífeyri á tímabilinu september 2018 til mars 2019.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 4. mars 2020,  læknisvottorð, dags. 8. mars 2020, spurningalisti, dags. 4. mars 2020, skoðunarskýrsla læknis vegna skoðunar sem hafi farið fram þann 7. maí 2020 og þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 26. febrúar 2020.  

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi lent í alvarlegu X slysi árið X þar sem hann hafi hlotið höfuðáverka. Hann eigi sögu um ýmis einföld stoðkerfiseinkenni sem hafi gengið yfir. Kærandi hafi lent aftur í slysi í X 2017 við vinnu sína við að […]. Í því slysi hafi hann fengið brot framanvert á endaplötu TH12-L1. Hann hafi verið mjög verkjaður og óvinnufær.

Kærandi hafi verið í tengslum við VIRK frá vorinu 2018 og farið í ýmsa endurhæfingu og sjúkraþjálfun. MRI mynd sýni slitbreytingar og lítið brjósklos á liðbili C6-7 hægra megin og rótargangaþrengsli beggja vegna C5-6. Kærandi hafi reynt að vinna létta vinnu en sé alltaf mjög verkjaður. Kærandi hafi farið í taugaleiðnipróf á LSH vegna stýritruflunar og dofa í handleggjum en rannsókn hafi verið nær eðlileg. Óljóst sé hvort þetta sé vegna áverka á hrygginn eða vegna fyrri áverka.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi fengið stig fyrir eftirfarandi þætti í mati á líkamlegri færni; að geta ekki setið meira en eina klukkustund, að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfi og rétt sig upp aftur og fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Þá hafi kærandi fengið stig fyrir eftirfarandi þætti í mati á andlegri færni; að hann ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur og að hann kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna.

Í skýrslu skoðunarlæknis segi að kærandi hafi vegna andlegrar vanlíðanar verið í meðferð á vegum C geðlæknis frá 1995 en andleg líðan hafi lítið skánað og úrlausnargeta verið léleg. Kærandi hafi farið af og til til hennar þegar honum líði illa andlega. Kæranda hafi verið ráðlagt, meðal annars af C, að sækja um örorku. Hann detti stundum í sjálfsvorkunn og verði beiskur yfir að geta ekki verið í vinnu. Kærandi komi vel fyrir og gefi góða sögu. Vonleysi inn á milli. Lundarfar teljist vera nokkuð eðlilegt og góður kontakt. Kærandi neiti dauðahugsunum.

Í bréfi til Tryggingastofnunar, dags. 16. júlí 2020, hafi kærandi gert athugasemdir við einstaka þætti í skýrslu skoðunarlæknis. Hafi því bréfi verið svarað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. ágúst 2020. Umrætt bréf fylgi með kæru til úrskurðarnefndar og vilji Tryggingastofnun svara henni nú með ítarlegri hætti en gert hafi verið í áðurnefndu bréfi.

Varðandi líkamlega færni hafi kærandi fengið stig miðað við það að hann geti ekki setið á stól lengur en í klukkustund. Kærandi telji að mat skoðunarlæknis sé rangt. Hið rétta sé að hálftími væri nærri lagi. Rökstuðningur læknis sé enn fremur út úr kortinu. Hann keyri ekki svona langar vegalengdir sem bílstjóri og misjafnt hvað hann þoli áður en hann biðji um hvíldarstopp. Yfirleitt sé hann farþegi þar sem hann fái oft doða niður í fæturna.

Tryggingastofnun bendi á að samkvæmt umsögn skoðunarlæknis hafi kærandi setið í 30 mínútur í viðtali án þess að standa upp en hafi verið aðeins á iði. Þá hafi hann staðið upp úr stól án þess að styðja sig við. Að mati Tryggingastofnunar sé ekki hægt að túlka orðin „aðeins á iði“ á meðan setið sé í stól sem óþægindi í skilningi staðalsins.  Kærandi geti með öðrum orðum setið á stól í 30 mínútur eða lengur án óþæginda en þó ekki meira en eina klukkustund. Tryggingastofnun geti því ekki tekið undir með kæranda að niðurstaða örorkumatsins sé röng.

Í liðnum „að rísa á fætur“ hafi kærandi ekkert stig fengið fyrir þennan þátt. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segi: „Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við.“ Sama athugasemd sé skráð í niðurlagi skýrslu skoðunarlæknis.

Kærandi telji hins vegar að skoðunarlæknir sé á villigötum í sínu mati. Eftir að sitja í stól í meira en 10 mínútur sé bakið farið í keng og hann standi upp en sé boginn í baki í smá stund á eftir meðan hann sé að rétta úr sér.

Tryggingastofnun bendi á að samkvæmt undirfyrirsögn í þessum þætti örorkustaðals sé spurt hvort viðkomandi geti staðið upp af stól án hjálpar annars manns. Að mati Tryggingastofnunar hafi lýsing kæranda á afleiðingum þess að sitja lengi því ekki sérstaka þýðingu og breyti ekki niðurstöðu örorkumatsins.

Í liðnum „að beygja og krjúpa“ hafi kærandi fengið þrjú stig. Kærandi segi í athugasemdum til úrskurðarnefndar að hann beygi sig ekki svo auðveldlega niður til að sækja eitthvað á gólfið. Hann láti sumt frekar liggja.

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að athugasemd kæranda breyti ekki niðurstöðu örorkumatsins.

Í liðnum „að ganga á jafnsléttu“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi segi eftirfarandi: „Gengur flesta daga 30-40 mín.“ 

Kærandi segi að það sé ekki rétt hjá skoðunarlækni að það sé ekkert vandamál. Fljótlega þegar hann hefji göngu komi verkur upp eftir mjóhryggnum og í mjaðmir. Hann hafi farið í göngugreiningu og fengið innlegg sem hafi hjálpað smá.

Tryggingastofnun líti svo á að þessi athugasemd breyti ekki niðurstöðu örorkumatsins fyrir þennan þátt. Næsta stig í þessum þætti, „getur ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi“, sbr. f-lið, gefi ekki heldur stig. Það sé ekki fyrr en ljóst sé að viðkomandi „geti ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi“, sbr. e-lið, að til greina komi að veita þrjú stig. Slíkt eigi einkum við ef verkir sem rekja megi til æðaþrenginga í fótum eða annarra sambærilegra þátta valdi verulegum óþægindum og komi í veg fyrir áframhaldandi göngu umfram 400 metra. Þá verði einnig að taka með í reikninginn að göngustafur geti hjálpað viðkomandi að komast leiðar sinnar með öruggum hætti, þrátt fyrir ákveðin óþægindi í fótum. Þá bendi Tryggingastofnun á að í umsögn skoðunarlæknis vegna líkamsskoðunar segi að göngulag og gönguhraði sé eðlilegur.

Í liðnum „að ganga í stiga“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segi eftirfarandi: „Notar lyftu ef hann getur. Gengur upp og niður stiga í viðtali en hefur hendi helst á handriði til öryggis en þarf það ekki.“

Kærandi segi að það sé alls ekki rétt að hann gangi vandkvæðalítið upp og niður stiga. Jafnvægið sé lítið eftir slysið og hann þurfi að halda sér í, bæði upp og niður, sökum óöryggis við ganginn. Umsögn skoðunarlæknis um að hann þurfi ekki að styðja sig við handrið sé argasta firra.

Tryggingastofnun bendi á að ekkert í umsögn skoðunarlæknis né öðrum gögnum gefi til kynna að e-liður örorkustaðalsins sem hljóði svo: „getur eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu“, eða d-liður „getur ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér“ eigi við í tilviki kæranda.

Eins og umsögn skoðunarlæknis beri með sér hafi verið lagt sértakt mat á þetta atriði að teknu tilliti til fyrirliggjandi gagna, þar með talið athugasemda kæranda í spurningalista vegna færniskerðingar. Þar skrái kærandi þá athugasemd að sökum bakverks séu stigar honum erfiðir. Af þeim sökum hafi skoðunarlæknir kannað þetta atriði sérstaklega og komist að þeirri niðurstöðu að kærandi „hafi hendi helst á handriði til öryggis en þurfi það ekki.“ Ekki verði séð hvernig skoðunarlæknir hafi átt að geta mistúlkað þennan þátt í hreyfigetu kæranda, að teknu tilliti til þeirrar lýsingar á færniskerðingu sem sett er fram í e- og d-liðum staðalsins. Þá styðjist athugasemd kæranda ekki við nein læknisfræðileg gögn sem staðfesti að um viðvarandi skerðingu á hreyfigetu sé að ræða af því tagi að hann geti ekki af þeim sökum gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér.

Í liðnum „að nota hendurnar“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segi um þetta atriði: „Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða.“

Kærandi segi ekki rétt að hann eigi ekki í vandræðum með að nota hendurnar þó svo að hann hafi tekið upp pening í viðtali hjá lækninum. Hann eigi í meiriháttar vandræðum til dæmis með að elda ef hann þurfi til að mynda að skera lauk, opna gosflösku nema með hjálpartæki sem hann eigi og hann beri ekki tösku eða poka með vinstri hendinni þar sem dofinn sé stöðugur. Þegar hann vakni suma morgna þurfi hann að bíða á meðan dofinn sé að fara úr höndunum til að geta klætt sig.

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda breyti ekki mati skoðunarlæknis varðandi þennan þátt örorkumatsins. Í spurningalista vegna færniskerðingar hafi kærandi skráð svohljóðandi athugasemd: „Eftir úrskurð handasérfræðings og mælingar á LSH hefur samfallið í hálsliðunum þau áhrifa að ég finn alla jafna fyrir dofa framí hendurnar.“ Þessi athugasemd hafi gefið skoðunarlækni sérstakt tilefni til að leggja mat á færni kæranda til að nota hendurnar í skilningi örorkumatsstaðalsins. Hans niðurstaða hafi hins vegar verið sú að umrædd atriði skerði ekki hæfni kæranda, sbr. stafliði a til g í þessum þætti örorkumatsstaðalsins. Skoðunarlæknir komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi stjórn á tiltekinni fínhreyfingu handa, þ.e. geti tekið upp smámynt eða tölur og dugi í því efni önnur hvor höndin.

Í liðunum „að teygja sig“ og „að lyfta og bera“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi segi eftirfarandi um þessa þætti: „Kemur fram við skoðun“ og „Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi án erfiðleika.“

Kærandi segi að hann geti teygt sig ágætlega einu sinni en eftir það minnki getan til þess. Þá sé það ekki rétt hjá álitslækni að hann lyfti tveggja kílóa lóði án erfiðleika, það sé áreynsla að gera það.

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda breyti ekki mati skoðunarlæknis. Niðurstaða örorkumatsins sé einnig studd því sem fram kemur í líkamsskoðun þar sem segi eftirfarandi: „Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2kg lóð frá gólfi en stirðlega og verður helst að styðja sig við. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða.“

Í liðnum „sjón“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segi eftirfarandi: „Sjónin bagar umsækjanda ekki að hans sögn.“ Kærandi telji þetta mat álitslæknis rangt. Hann noti +3 í gleraugum og sé kominn með fyrstu einkenni um gláku og sé af þeim sökum undir reglubundnu eftirliti augnlæknis.

Tryggingastofnun bendi á að sjónskerðing ein og sér veiti ekki stig samkvæmt örorkumatsstaðli, sér í lagi ef viðkomandi noti viðeigandi gleraugu. Í spurningalista vegna færniskerðingar sé átt við: „að sjá hluti í venjulegri birtu, utan dyra í dagsbirtu eða innan dyra í góðu rafmagnsljósi.“ Þá sé umsækjandi beðinn um að lýsa sjón með gleraugum ef þau séu notuð venjulega.

Í liðnum „heyrn“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segi eftirfarandi: „Heyrnin bagar umsækjanda ekki að því er hann segir, heyrir vel í viðtali.“

Kærandi kveðist hafa tapað heyrn, þurfi til dæmis að hafa útvarp hátt stillt ef hann hlusti. Í margmenni renni talið oft saman í eitt og hann þurfi oft að biðja um endurtekningu á því sem sagt hafi verið.

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda breyti ekki niðurstöðu örorkumats. Þá geri kærandi ekki athugasemd við þennan lið í spurningalista vegna færniskerðingar.

Í liðnum „stjórn á hægðum og þvagi“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis segir eftirfarandi:  „Engin saga um lausheldni á þvag eða hægðir.“

Í athugasemdum kæranda segi að eftir að gallblaðran hafi verið tekin hafi niðurgangur hrjáð hann af og til og hann sé alltaf í þeirri stöðu að velja og hafna því sem sé á boðstólum til að forðast niðurgang.

Í þessum lið örorkumatsins sé verið að kanna hvort viðkomandi hafi stjórn á hægðum eða þvagi. Athugasemd kæranda beri hins vegar með sér að hann hafi í raun stjórn á þessum þætti.  Tryggingastofnun bendi að öðru leyti á að kærandi hafi við meðferð þessa máls ekki lagt fram nein læknisfræðileg gögn til stuðnings því að þessi þáttur örorkumatsins eigi sérstaklega við í hans tilviki.

Því næst er í greinargerðinni gerð grein fyrir niðurstöðum skoðunarlæknis varðandi andlega færni kæranda. Í liðnum „getur umsækjandi séð um sig sjálfur (án aðstoðar annarra)“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Sér um sig sjálfan“.

Kærandi kveðist hafa upplýst skoðunarlækni um að önnur systir sín komi reglulega til að gera hreint þó að hann nái að halda einhverju við.

Tryggingastofnun bendi á að með þessari spurningu sé einkum verið að kanna hvort viðkomandi geti séð um sig sjálfur, þar með talið hvað varði persónulegt hreinlæti, að klæða sig, að matreiða einfalda máltíð, að mæla sér mót við aðra og svo framvegis.

Tryggingastofnun telji því að athugasemd kæranda breyti ekki niðurstöðu skoðunarlæknis varðandi þennan þátt örorkumatsins.

Í liðnum „valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Ekki í erfiðleikum með tjáskipti.“

Í athugasemd kæranda segi: „Þó ég sé […] og hef í gegn um tíðina verið í […] er oft stutt í pirringinn þegar verkir í baki eða hálsi koma þegar ég er að tala við fólk.“

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda um pirring í samskiptum verði ekki flokkuð sem geðrænt vandamál og breyti því ekki niðurstöðu skoðunarlæknis varðandi þennan þátt örorkumatsins.

Í liðnum „ergir umsækjandi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur.“ hafi kærandi fengið eitt stig. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Ergir sig yfir að geta ekki verið á vinnumarkaði. Lætur það fara í taugarnar á sér þó það hafi eitthvað minnkað.“

Í athugasemd kæranda segi: „Það er margt sem ég get ekki gert eins og þegar ég var full frískur. Margir hlutir sem voru auðveldir fyrir slys kalla jafnvel á aðstoð vina eða fjölskyldu já og ég ergi mig yfir því að vera svona ,,heftur“ að geta ekki gert þá hluti sem ég gerði áður.“  Kærandi bæti því við að „eftir að ég varð svona heftur er stutt í pirringinn og vanmáttinn að gera hluti sem ég gerði léttilega fyrir slys.“

Eins og áður segi hafi kærandi fengið eitt stig fyrir þennan þátt í örorkumatinu og styðji frásögn kæranda þá niðurstöðu.

Í liðnum „er umsækjandi of hræddur til að fara einn út?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Fer einn út“.

Í athugasemd kæranda segi að á veturna þegar sleipt sé sleppi hann að fara út því að jafnvægisskynið sé ekki upp á sitt besta eftir slys.

Tryggingastofnun bendi á að með þessari spurningu sé verið að kanna hvort alvarleg kvíðaröskun sé fyrir hendi sem valdi því að viðkomandi sé of hræddur við að fara einn út. Undir þetta falli hins vegar ekki ákvörðun um að halda sig innandyra að vetri til til að koma í veg fyrir mögulega hættu á líkamlegum meiðslum vegna hálku utandyra. Athugasemd kæranda veiti því ekki stig í örorkumati.

Í liðnum „átti andlegt álag (streita) þátt í að umsækjandi lagði niður starf?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „líkamleg einkenni réðu því“.

Í athugasemd kæranda segi: „Það má kenna andlegri streitu um að hluta til. Mikið álag að vera allt í einu ekki sjálfbjarga og geta ekki gert hluti sem maður gat áður.“

Tryggingastofnun bendi á að engin læknisfræðileg gögn séu fyrir hendi sem styðji það að andlegt álag og streita hafi með beinum hætti átt þátt í því að viðkomandi hafi farið af vinnumarkaði árið 2018. Læknisfræðileg gögn, þar með talið læknisvottorð, dags. 18. júlí 2018, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, bendi ekki til annars en að kærandi hafi látið af störfum vegna líkamlegra afleiðinga X slyssins sem hann hafi lent í í X 2017. Andlegir þættir hafi á þeim tímapunkti ekki verið í þeim mæli að mati læknis að hann hafi séð ástæðu til skilgreina það sem meðorsök þess að kærandi hætti störfum.

Í liðnum „er umsækjandi oft hræddur eða felmtraður án tilefnis?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Hefur ekki orðið fyrir því án tilefnis“.

Í athugasemd kæranda segi: „Því miður kemur það fyrir að hræðsla grípi mann með versnandi heilsu og minnkandi getu til að höndla daglegt líf. Ég er X ára ekki margt í boði fyrir mig.“

Að mati Tryggingastofnunar geti athugasemd kæranda ekki verið grundvöllur að veitingu stigs í örorkumati. Með þessari spurningu sé verið að kanna hvort viðkomandi verði oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Athugasemd kæranda sé af öðrum toga.

Í liðnum „forðast umsækjandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Vill ekki eiga óunnin verk og klárar þau sem að hann getur eða fær hjálp“.

Í athugasemd kæranda segi: „Já ég forðast hversdagsleg verk ef þau eru of þung fyrir mig og fæ þá aðstoð eftir einhvern tíma hjá fjölskyldu eða vinum.“

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda sé ekki þess eðlis að hún breyti niðurstöðu örorkumatsins. Eins og fram komi í lýsingu skoðunarlæknis á dæmigerðum degi sjái kærandi um heimililsstörf en eigi til dæmis erfitt með að ryksuga. Ef kærandi telji sig ekki geta framkvæmt tiltekin verkefni hafi hann möguleika á því að óska eftir aðstoð annarra.

Í liðnum „finnst umsækjanda oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefst upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Þrjóskari en andskotinn“.

Í athugasemd kæranda segi: „Svarið við þessu er já og þó ég sé þrjóskur þarf ég iðulega að gefast upp með eitthvað sem ég þarf að taka mér fyrir hendur.“

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda sé ekki þess eðlis að hún breyti niðurstöðu örorkumatsins. Ekki sé verið að kanna líkamlega getu viðkomandi til að framkvæma ákveðna hluti heldur viðhorf eða afstöðu viðkomandi gagnvart daglegum verkefnum, hvort sem þau tengist vinnu eða heimili. Reynt sé að leiða í ljós hvort andlegir þættir valdi því að viðkomandi telji verkefni dagsins óyfirstíganleg og hann bregðist oft og reglulega við slíku með uppgjöf og sinnuleysi. Tilfallandi frestun eða uppgjöf gagnvart einstökum verkefnum falli hins vegar ekki undir þennan lið örorkumatsins.

Í liðnum „kvíðir umsækjandi því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna?“ hafi kærandi fengið eitt stig. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Veit að hann má þá eiga von á að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú er.“

Í athugasemd kæranda segir: „Já því fylgir mikil kvíði ef ég færi að vinna og verkir verði meiri og heilsan þar með verri.“

Athugasemd kæranda sé í samræmi við rökstuðning skoðunarlæknis og eins og áður segi fái kærandi eitt stig í þessum þætti örorkumatsins.

Í liðnum „valda geðsveiflur umsækjanda óþægindum einhvern hluta dagsins?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Svipaður yfir daginn. Ekki geðsveiflur“.

Í athugasemd kæranda segi: „Það kemur fyrir að það grípi mig vonleysi en það stendur yfirleitt stutt yfir.“

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda sé ekki þess eðlis að hún breyti niðurstöðu örorkumatsins.

Í liðnum „hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Ef hann sefur illa þá ekki eins hress en það ekki daglegt brauð.“

Í athugasemd kæranda segi: „Ofaní svefntruflanir sem ég fékk í X slysinu X sem rugluðu svefninum hjá mér þá hefur það komið fyrir mjög oft að ég vakna á næturnar, tek verkjatöflur og reyni að sofna aftur þó ekki takist það alltaf. Já afleiðingar slyssins 2017 hafa áhrifa á svefninn minn því miður. Verkir vekja mig oft á næturnar.“

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda sé ekki þess eðlis að hún breyti niðurstöðu örorkumatsins. 

Í liðnum „situr umsækjandi oft aðgerðarlaus tímunum saman?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Finnst betra að hafa eitthvað fyrir stafni.“

Í athugasemd kæranda segi: „Langar setur eru ekki góðar fyrir bakið mitt og ég er talsvert á hreyfingu. Erfiðast er að standa kjurr í einhvern tíma.“

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda sé ekki þess eðlis að hún breyti niðurstöðu örorkumatsins. Í þessum þætti sé verið að kanna hversu sterk eða veik áhugahvöt viðkomandi einstaklings sé. Veitt sé stig í þessum þætti ef ljóst sé að viðkomandi búi við svo takmarkaða áhugahvöt að hann sitji af þeim sökum oft aðgerðarlaus tímunum saman. Athugasemd kæranda lúti hins vegar að líkamlegum þáttum sem ekki sé verið að kanna í þessum þætti.

Í liðnum „hefur geðshræring eða gleymska valdið óhappi eða slysi á undanförnum þremur mánuðum?“ hafi kærandi ekkert stig fengið. Í rökstuðningi skoðunarlæknis sé eftirfarandi athugasemd skráð: „Hefur ekki orðið fyrir því.“

Í athugasemd kæranda segi: „Þetta er ekki rétt. Gleymska var til þess að eg féll á andlitið og brákað mig í framan þegar ég sá ekki hindrun sem var við vinnustað iðnaðarmanna.“

Tryggingastofnun telji að athugasemd kæranda sé ekki þess eðlis að hún breyti niðurstöðu örorkumatsins. Hvorki komi fram í athugasemd kæranda hvenær umrætt slys hafi átt sér stað né með hvaða hætti gleymska hafi verið þess valdandi að hann féll á andlitið.

Sem hluta af mati á skerðingu á andlegri færni sé í þessum þætti örorkumatsins verið að kanna hvort viðkomandi sé haldinn gleymsku á því stigi á hann þekki ekki lengur aðstæður sem honum hafi áður verið kunnar sem hafi valdið slysi eða óhappi. Sé í því efni ekki gerður greinarmunur á líkamstjóni eða munatjóni. Sama eigi við ef geðshræring hefur gripið viðkomandi vegna ytra eða innra áreitis sem hann hafi ekki haft stjórn á.

Að öllu framansögðu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Telji kærandi að örorkumat Tryggingastofnunar sé ekki rétt geti hann ávallt sótt um örorkulífeyri á nýjan leik og lagt fram ný læknisfræðileg gögn til stuðnings þeirri umsókn.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fyrri ákvörðun um að synja honum um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta honum örorkustyrk tímabundið skyldi standa óbreytt.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 8. mars 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SHOULDER LESIONS

HRYGGBROT, HÆÐ ÓTILGREIND, LOKAÐ

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

TOGNUN OG OFREYNSLA Á BRJÓSTHRYGG

TOGNUN OG OFREYNSLA Á LENDAHRYGG

EFTIRSTÖÐVAR ÁVERKA, EKKI TILGREINDAR EFTIR LÍKAMSSVÆÐI“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára karlmaður sem eins og áður hefur komið fram lenti í slysi 24.10.2017 þar sem hann var við vinnu að keyra vörubíl . Hann var með brot anteriort í efri endaplötu TH12 og L1 sem var stabilt. Var mjög verkjaður og algjörlega óvinnufær. Við endurmat á myndum kom í ljós að það var líka lítið samfall í L5. Conservatif meðferð ráðlögð eftir slysið.

A hefur glímt við þessa bakverki ásamt verkji í hálsi eftir slysið. Þá er hann með verki og dofa í höndum eftit slysið. Segja má að lítil breyting hafi orðið á verkjum og margs konar endurhæfing reynd sjá eldri vottorð.

MRI háls maí 2018:

- Degenerativar breytingar, þar með talið lítið brjósklos á liðbili C6-7 hægra megin.

- Rótargangaþrengsli beggja vegna C5-6.

Hann hefur verið óvinnufær frá X 2017 Verið í tengslum við VIRK frá því í vor 2018. Reynt við létt verk en er alltaf mjög verkjaður. M.a. farið taugaleiðnipróf handleggjum LSH vegna stýritruflunar og dofa en niðurstaða nær eðl. Óljósthvort sé vegna áverka hryggsins eða fyrri áverka. . Verið í meðferð C geðlæknis sl ár og andleg líðan lítt skánað og úrlausnargeta verið léleg. Hún m.a. ráðlagt honum segir hann sækja um örorkulífeyri.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá X 2017. Þá er það mat skoðunarlæknis að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E heimilislæknis vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 18. júlí 2018, og þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 26. febrúar 2020. Í læknisvottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu hryggbrot, tognun og ofreynsla á brjósthrygg og lendhrygg, dofi í útlimum og shoulder lesions. Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi lent í alvarlegu slysi árið X og hlotið blæðingu í framheila. Þá hafi kærandi sögu um mikið svefnvandamál og ADHD og hann hafi verið hjá geðlækni vegna þess. Kærandi sé einnig með sögu um fíknisjúkdóm og hafi hann farið í meðferð með góðum árangri. Í samantekt vottorðsins segir:

„Maður sem lenti í slysi við X í X 2017. Samfallsbrot m. miklum verkjum. Verið óvinnufær síðan og er að komast af stað í endurhæfingu í gegnum VIRK.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2020. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að eftir hryggbrot á fjórum hryggjarliðum og samfall í þremur hálsliðum hafi hann átt erfitt með daglegar athafnir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja í stól þannig að eftir stutta setu í stól eða sófa stirðni hann upp og þegar hann standi upp taki allt að fimm mínútur að rétta úr bakinu sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að standa upp af stól þannig að eftir stutta setu í stól eða sófa stirðni hann upp og þurfi þá að standa upp eftir stutta stund eða leggjast. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að bakverkurinn geri það að verkum að beygingar séu slæmar fyrir bakið. Þá myndist verkur, sérstaklega í vinstri hlið baks. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að langar stöður án gangs séu mjög slæmar fyrir hann og nánast ómögulegt að standa kyrr eða ganga langar vegalengdir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að ganga á jafnsléttu þannig að langar göngur geri það að verkum að verkur í baki aukist. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að sökum bakverks séu stigar honum erfiðir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að eftir úrskurð handasérfræðings og mælingar á Landspítala hafi samfallið í hálsliðunum þau áhrif að hann finni alla jafna fyrir dofa fram í hendurnar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann eigi í erfiðleikum með það sökum bakverks og dofa í höndum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann geri það helst ekki ótilneyddur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með sjón þannig að við slysið hafi sjóninni hrakað og sem dæmi sé hann orðinn mjög náttblindur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að það hafi tvisvar komið fyrir hann að morgni þegar hann standi upp úr rúminu að liðið hafi yfir hann. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Nefnir kærandi að hann hafi verið að glíma við þunglyndi í kjölfar slyssins 2017. Í athugasemd segir kærandi að svör hans séu í styttri kantinum því að bakverkur og dofi í höndum segi allt sem segja þurfi.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 7. maí 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið meira en eina klukkustund. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Þá geti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera X cm að hæð og X kg Situr í viðtali í 30 mín án þess að standa upp en er aðeins á iði. Stendur upp úr stól an þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2kg lóð frá gólfi en stirðlega og verður helst að styðja sig við. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðliegt göngulag og gönguhraði. Gengur upp og niður stiga en setur hendi á handrið til öryggis en þarf það ekki.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vegna andlegrar vanlíðunar verið í meðferð á vegum C geðlæknis frá X en andleg líðan lítið skánað og úrlausnargeta léleg. Farið af og til til hennar þegar að honum líður illa andlega. Verið ráðlagt m.a. af C að sækja um örorku. Dettur stundum í sjálfsvorkun og beiskur að geta ekki veirð í vinnu.“

Um sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Alvarlegt bílslys X með höfuðáverka. Mögulega persónuleikabreyting eftir það. Saga um ýmiss einföld stokerfiseinkenni sem að hafa gengið yfir. Lendir síðan í slysi 24.10.2017 við vinnu sína að keyra vörubíl. Fékk í því slysi brot framanvert á endaplötu TH12-L1. Var mjög verkjaður og óvinnufær. Við endumat á myndum kom í ljóa lítið samfall á L5. Conservatív meðferð ráðlögð eftir slysið. Hefur glímt við bakverki ásamt verkjum í hálsi eftir þetta slys. Einnig verkir og dofi í hendur. Lítil breyting á verkjum. Verið í tengslum við Virk frá vorinu 2018 og farið í ýmsa endurhæfingu eins og sjúkraþjálfun . Vegna verkja í hálsi þá tekin MRI mynd af hálsi sem að sýndi slitbreytingar og lítið brjósklos á liðbili C6-7 hægra megin Rótargangaþrengsli beggja vegna C5-6 . Hefur reynt að vinna létta vinnu en alltaf mjög verkjaður. Farí í taugaleiðnipróf á LSH vegna stýritruflunar og dofa í handleggi en rannsókn nær eðlileg. Óljóst hvort þetta sé vegna áverka hryggsins eða fyrri áverka. Fór í sjúkraþjálfun frá því í oktober 2019 en hlé eftir að Covid kom til . Vegna andlegrar vanlíðunar verið í meðferð á vegum C geðlæknis frá X en andleg líðan lítið skánað og úrlausnargeta léleg. Farið af og til til hennar þegar að honum líður illa andlega. Verið ráðlagt m.a. af C að sækja um örorku..“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar kl 6 Fer í sturtu og borða morgunmat. Býr um rúm. Er í félagskap sem heitir […] og er þar að vinna í gleri og tálga. Notar þar barstól til að geta setið því hann á erfitt með að standa Er þar til kl 11. Fer eitthvað eftir hádegið. Leggst upp í rúm og slakar á. Fer síðan í göngutúr um kvöldið og gengur þá 30-40 mín. Getur verið erfitt með heimilisstörf. Erfitt að bogra. Sér um heimililsstörf en erfitt t.d. við að ryksuga. Fer í búðina og kaupir inn Tekur sinn tíma. Ber ekki mikið og fer alltaf á bílnum. Erfitt að standa kjurr. Les og ágætis einbeiting. Er greindur með ADHD og á Ritalini við því. Er ekki að einangra sig. Á tvær systur sem að hann fer til og boðið í mat af og til . Á vini sem að hann hittir. SEtur upp plan fyrir daginn. Áhugamál. Spilar Bridds og hittir briddsfélaga einu sinni í viku. Saumar út. Var mikið í göngu m.a. í fjallgöngur en ekki treyst sér í það. Fer að sofa um kl 22.30 á kvöldin. Mikið ritual því hann er viðkvæmur. Svefninn misjafn og vaknar stundum þreyttur á morgnana. Fer mikið eftir því hvað hann gerir yfir daginn. Ekki að leggja sig á daginn.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á færni kæranda.

Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki setið nema eina klukkustund. Í rökstuðningi fyrir þessari niðurstöðu segir að systir kæranda eigi bústað í X og kærandi verði að stoppa í X eftir um það bil 40 mínútur. Þá segir í lýsingu á líkamsskoðun að kærandi sitji í viðtali í 30 mínútur án þess að standa upp en sé aðeins á iði. Úrskurðarnefndin telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur. Ef fallist yrði á það fengi kærandi sjö stig samkvæmt þessum lið í stað þriggja. Kærandi gæti því fengið samtals sautján stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Úrskurðarnefndin telur einnig að vísbendingar séu um að andleg færni kæranda hafi verið vanmetin af skoðunarlækni. Í læknisfræðilegum gögnum málsins er lýst mjög langvinnum geðvanda með tilvísun í framheilaskaða, en andleg færniskerðing er metin mjög lítil í skoðunarskýrslu án ítarlegs rökstuðnings.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir