Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 11/2023

Miðvikudaginn 15. mars 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. desember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 29. september 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 5. desember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. október 2022 til 30. september 2025. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 14. desember 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. janúar 2023. Með bréfi, dags. 6. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. janúar 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. janúar 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi sótt um örorkulífeyri í september 2022 eftir að hafa lokið tíma á endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi farið til skoðunarlæknis Tryggingastofnunar ríkisins sem hafi sinnt viðtalinu með hálfum hug. Að mati kæranda hafi læknirinn komið fram á þann hátt að hann hefði fyrir fram ákveðið niðurstöðu matsins. Spurningar læknisins hafi bent til þess að kærandi hefði ekki vandamál.

Kærandi hafi farið yfir reglugerð um örorku og staðalinn sem komi fram í henni. Samkvæmt mati Tryggingastofnunar hafi kærandi verið metin með þrjú stig í líkamlega hluta örorkumatsins og þrjú stig í þeim andlega. Ef kærandi fari sjálf yfir staðalinn og merki við það sem eigi við hana, fái hún út þrjátíu stig í líkamlega hlutanum og tíu í þeim andlega.

Tryggingastofnun hafi metið kæranda örorkustyrk í tvö ár út frá þeim niðurstöðum sem hafi legið fyrir. Kærandi hefði verið sátt við að fá metna tímabundna örorku í eitt ár þar sem hún sé einungis X árs gömul. Hún sé að vinna í því að koma sér á betri stað þar sem hana langi að vinna og geta séð fyrir sér sjálf. Greiðslur sem hún fái nú, 73.000 krónur á mánuði og laun fyrir 50% starf, afli henni ekki nægilegra tekna sem einstæðri móður í leiguhúsnæði. Sú aðstaða kæranda auki við kvíða og vanlíðan hennar sem hjálpi henni ekki við að komast á betri stað líkamlega og andlega.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 5. desember 2022, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. október 2022 til 30. september 2025.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunum, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr. hennar.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi hafi fyrst fengið samþykkt endurhæfingartímabil með bréfi, dags. 28. janúar 2014. Í framhaldi af því hafi hún þegið endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2019 til 30. september 2022, eða í samtals 36 mánuði. Kærandi hafi þá lokið rétti sínum til endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. þágildandi laga nr. 88/2007 um félagslega aðstoð og 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 9. september 2021, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 30. september 2021, með þeim rökum að samkvæmt gögnum málsins væri ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri í annað sinn með umsókn, dags. 29. september 2022, en þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 5. desember 2022, með vísan til þess að læknisfræðileg gögn sem lægju fyrir í málinu gæfu ekki til kynna að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris væri fullnægt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi samkvæmt því verið metin 50% tímabundið frá 1. október 2022 til 30. september 2025.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu, dags. 6. september 2022, og hafi sá rökstuðningur verið veittur með bréfi, dags. 14. desember 2022. Þar hafi verið vísað til þess að kærandi hefði ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals um hæsta örorkustig.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 5. desember 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 29. september 2022, læknisvottorð, dags. 30. september 2022, spurningalisti, dags. 3. október 2022, skýrsla skoðunarlæknis, dags. 25. nóvember 2022, þjónustulokaskýrsla, dags. 12. ágúst 2021, og önnur eldri gögn vegna fyrri umsókna kæranda um endurhæfingar- og örorkulífeyri.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 29. september 2022, á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram þann 5. desember 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis sem hafi verið byggð á skoðun sem hafi farið fram þann 25. nóvember 2022.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 20. október 2022 hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta örorkustaðals og þrjú stig í þeim andlega. Í líkamlega þætti matsins hafi komi fram að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur í senn án þess að ganga um þar sem hún þreytist í baki við lengri stöður. Í andlega þætti matsins hafi komið fram að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf og að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þessi stigagjöf sé í samræmi við lýsingu læknisvottorðs, dags. 30. september 2022, og mat skoðunarlæknis á færniskerðingu kæranda.

Að mati Tryggingastofnunar komi ekki fram nýjar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í athugasemdum kæranda með kæru.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram þann 5. desember 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis sem byggð hafi verið á skoðun sem hafi farið fram þann 25. nóvember 2022. Í skoðuninni hafi kærandi verið metin með þrjú stig í líkamlega hluta matsins og þrjú í þeim andlega. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats sé að endurhæfing sé fullreynd en þó ekki nægjanlegt. Stigagjöfin sé einnig í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Færni kæranda til almennra starfa hafi þó verið talin skert að hluta og því væru skilyrði örorkustyrks uppfyllt.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku og óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti því máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi athugasemda kæranda með kæru.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 25. nóvember 2022, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé því líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi Tryggingastofnun til mats skoðunarlæknis þess efnis að líkamleg og andleg færniskerðing kæranda sé væg. Auk þess megi ráða af orðalagi í læknisvottorði, dags. 30. september 2022, að aukning á starfshæfni kæranda sé ekki útilokuð, sérstaklega í ljósi þess að kærandi hafi sótt um að komast í endurhæfingu á Reykjalundi, sé nú þegar í meðferð við legslímuflakki og hafi nýlega hafið töku á nýju lyfi vegna þess. Tryggingastofnun vísi einnig til þess að kærandi sé í 50% starfi sem krefjist ákveðinnar færni. Kærandi uppfylli því ekki það skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Færni kæranda til almennra starfa sé þó skert að hluta og því séu læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk talin uppfyllt.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Stofnunin bendi á að 1. janúar 2023 hafi öðlast gildi lög um breytingu á lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þeim lögum sé kveðið á um breytingu á greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris þess efnis að endurhæfingarlífeyrir geti nú verið greiddur í allt að fimm ár, að vissum skilyrðum uppfylltum, í stað þriggja ára hámarks sem áður hafi verið og kærandi hafi fullnýtt. Nú sé heimilt að framlengja endurhæfingartímabil kæranda um allt að 24 mánuði ef starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku sé enn talin raunhæf að mati stofnunarinnar.

Niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar sé sú að kærandi uppfylli ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metin til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt. Það sé einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Athugasemdir kæranda með kæru hafi ekki gefið tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu.

Niðurstaða stofnunarinnar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda, dags. 5. desember 2022, þ.e. að synja umsókn hennar um örorkulífeyri á þeim grundvelli að læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri, eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli, hafi ekki talist uppfyllt, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari fram á að ákvörðun stofnunarinnar frá 5. desember 2022 verði staðfest.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. október 2022 til 30. september 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 30. september 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BAKVERKUR

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER

ENDOMETRIOSIS

HÁLSTOGNUN

TOGNUN Á BRJÓSTHRYGG

TOGNUN Á LENDARGRYGG

ÞUNGLYNDI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Saga um ofnæmi.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Mikil vanlíðan í henni. Einangrar sig. Starfaði í C. Er einnig í G. Farið í þunglyndi áður, kom eftir fæðingu fyrir 3 árum. Tekið esopram 5mg, aukið upp í 20mg. Fór í gegnum Virk 2013, fékk góða hjálp þar. Greind með áfallastreituröskun. Starfað sem þjónustustjóri í kvörtunardeild D, mikið áreiti og álag. Var ekki að standa undir því og sagði vinnu upp í andlegri vanlíðun og uppgjöf.

Sá fram á að hrynja ef hún héldi áfram. Er menntaður G, H og I. Þurft að gefa alla slíka vinnu upp vegna bakverkja. Hefur lent í þremur umferðarslysum, tognunar í baki og hálsi. Stöðugir verkir og skert starfsgeta. Verst í brjóstbaki. Er einnig greind með legslímhúðarflakk, verið að fá slæmar verkjahrinur í kvið, er í meðferð vegna þess. Er komin á ný lyf við endometriosu og er að byrja í sérhæfðri sjúkraþjálfun vegna þess.

Þá lendir hún í aftanákeyrslu í desember 2020 og hlýtur tognun á háls og brjósthrygg. Ákveðið bakslag í verkjum.

Hún hefur verið í þjónustu Virk, er í 50% starfi, ekki gengið að auka það. Hætt við að hún nái ekki aukinni starfshæfni í fyrirsjáanlegri framtíð, sótt hefur verið um endurhæfingu á Reykjalundi, geð eða verkjasviði. Ekki víst hvort hún fái inni þar. Var nýlega í mati sálfræðings við Heilsugæsluna E, skorrar hátt á kvörðum um þunglyndi og kvíða.

Er að taka námskeið í tölvufræðum í von um komast í starf sem hún ræður við, er að læra stafræna markaðsetningu.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Góður kontakt. Aðeins lækkaður affekt. Verkjar yfir hæ öxl, aum í hnakkafestum. Hálshreyfigeta er í lagi en fær endastöðuverk við hliðarlit og flexion um hálsliði. paravertebralt í baki, aum milli rifja vinstra megin. Aum yfir trochanterum.

Diffus væg eymsli í kvið.“

Í vottorðinu kemur einnig fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 2. janúar 2020.

Einnig liggur fyrir þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 12. ágúst 2021. Í skýrslunni kemur fram að meginástæða óvinnufærni sé streituröskun eftir áfall. Aðrar sjúkdómsgreiningar sem skipta máli séu hugarangur og ótilgreindur bakverkur. Um starfsgetumat segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd, vissum stöðugleika punkti er náð, en ekki raunhæft að gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Mælt er með að hún haldi áfram í sínu hlutastarfi og eins er mælt með áframhaldandi uppvinnslu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún glími við stoðverkjavandamál og endómetríósu (legslímuflakk, e. endometriosis). Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að þegar hún standi upp fái hún sting í mjóbak og mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að þegar hún beygi sig og krjúpi fái hún mikla verki í mitt bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að þegar hún standi fái hún verki í bakið og mjaðmir sem leiði niður í fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún geti gengið lítið í einu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að þegar hún teygi sig fái hún verki í herðar og brjóstbak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það valdi henni verkjum í mjóbaki og brjóstbaki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi glímt við mikið þunglyndi og kvíða síðustu ár.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 25. nóvember 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki staðið lengur en í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„57 kg og 154 sm. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Kemst með fingur að gólfi við framsveigju. Axlir með eðlilega hreyfiferla. Hreyfingar annars eins og fram kemur í kaflanum um líkamlega skoðun.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um þunglyndi og áfallastreituröskun“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Finnst allt í lagi að vera innan um

fólk. Heldur uppi samræðum og kann að lesa í aðstæður. Samskipti í góðu lagi. Ekki pirruð dagsdaglega. Er á kvíðalyfjum. Hefur ekki mikla þörf fyrir einveru. 2. Hætti af andlegum og líkamlegum ástæðum. Fær ofsakvíðaköst sjaldan, kvíðalyfin dempa nær alveg. Gerir allt sem þarf að gera heima. Á auðvelt með breytingar. Frestunarárátta. Alltaf eitthvað að gera þegar hún er ekki að vinna. 3. Fer á fætur um kl. 8. Er með barnið aðra hverja viku. Sinnir öllum heimilisstörfum. Finnst hún ekki vera sveiflótt á geði. Snyrtileg og hefur fataskipti. Sefur ekki vel vegna verkja. Leggur sig ekki. 4. Hægt að treysta henni. Les lítið, fréttir á netinu. Engin handavinna. Gerir soduku í símanum. Googlar, finnur upplýsingar á netinu. Engin sérstök áhugamál.“

Í athugasemdum segir:

„X árs kona með sögu um andleg veikindi og legslímuflakk ásamt stoðkerfisverkjum í kjölfar slyss. Færniskerðing hennar er væg líkamleg en einnig væg andleg. Ekki er fullt samræmi milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið lengur en í þrjátíu mínútur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag eða streita hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. desember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir