Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 121/2021

Miðvikudaginn 23. júní 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 8. febrúar 2021, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. desember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 13. nóvember 2019. Þeirri umsókn var vísað frá með bréfi, dags. 20. apríl 2020, þar sem kærandi hafði ekki lagt fram umbeðin gögn. Í kjölfar framlagningar gagna synjaði Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda með bréfi, dags. 3. júní 2020, á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. september 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. desember 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2021. Með bréfi, dags. 9. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. mars 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. mars 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé X maður sem hafi síðastliðin 3-4 ár verið í þjónustu hjá C. Auk þess fái hann þjónustu frá Félagsþjónustu D. Kærandi sé verulega sjónskertur og hafi glímt við kvíða og þunglyndi, hann fái fjárhagsaðstoð frá sveitarfélaginu og aðstoð við að fjármagna sálfræðiaðstoð. Hann hafi verið í sálfræðiviðtölum og muni þurfa áframhaldandi aðstoð vegna andlegrar vanlíðanar.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorkulífeyri í nóvember 2019 á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd en samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun virðist ekki hafa verið talað um sjónskerðingu kæranda í fyrirliggjandi læknisvottorði. Kærandi hafi ekki áttað sig á að hann gæti kært þessa ákvörðun. Kærandi hafi sótt aftur um örorku í október 2020 ásamt læknisvottorði augnlæknis. Eins og fram komi í meðfylgjandi læknisvottorði sé talið að sjónin muni ekki batna og að ekki sé möguleiki á að endurhæfa sjónina.

Með tilliti til ofangreindra atriða, meðfylgjandi skjala og fyrri vottorða sem Tryggingastofnun hafi borist vegna umsókna kæranda um örorkulífeyri sé óskað eftir því að hann fái örorkulífeyri þar sem ljóst sé að þrátt fyrir að hann fái aðstoð varðandi andlega vanlíðan, muni sjónin ekki koma til með að batna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi sótti um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 30. nóvember 2020. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 8. desember 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað en kæranda hafi hins vegar verið bent á reglur um endurhæfingarlífeyri og hafi hann verið hvattur til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar lágu umsókn, dags. 30. nóvember 2020, spurningalisti, dags. 30. nóvember 2020, og læknisvottorð, dags. 7. október 2020.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi áður sótt um örorkulífeyri þann 13. nóvember 2019 en þeirri umsókn hafi verið vísað frá með bréfi, dags. 20. apríl 2020, með vísan til þess að kærandi hafi ekki sinnt beiðni um framlagningu frekari gagna, sbr. bréf, dags. 9. janúar 2020. Í framhaldi af framlagningu umbeðinna gagna hafi umsókninni verið synjað með bréfi, dags. 3. júní 2020, með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. desember 2020, þar sem kæranda hafi verið tilkynnt um synjun á umsókn um örorkulífeyri, hafi verið vísað til röksemda fyrir synjun á fyrri umsókn um örorkulífeyri, sbr. bréf, dags. 3. júní 2020. Í því bréfi hafi verið bent á að í gögnum málsins komi fram að umsækjandi, sem sé X ára gamall, hafi átt við félagslega erfiðleika að stríða í nærumhverfi. Hann væri greindur með kvíða og talinn með einkenni á einhverfurófi en fullnaðargreining hefði ekki farið fram. Vitsmunaþroski væri yfir þroskahömlunarmörkum. Hann ætti eftir að taka út frekari taugaþroska og ljóst að hann væri í þörf fyrir frekari greiningu og stuðning vegna vanda síns. Með öðrum orðum verði matið ekki byggt á fyrirliggjandi gögnum um að skerðing umsækjanda hafi leitt til varanlegrar fötlunar. Á þessum grundvelli hafi umsókn um örorkulífeyri verið synjað og kæranda bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 8. desember 2020, segi að nýtt læknisvottorð, dags. 7. október 2020, lýsi nokkurri og töluverðri sjónskerðingu umsækjanda en það gefi þó ekki tilefni til breytinga á fyrri ákvörðun stofnunarinnar, sbr. áðurnefnt bréf, dags. 3. júní 2020.

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði að teknu tilliti heilsufars og ungs aldurs kæranda sem stuðlað geti að starfshæfni hans. Á grundvelli 7. gr. framangreindra laga sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. desember 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð I, dags. 7. október 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Augntin og aðrar óreglulegar augnhreyfingar

Sjóndepra af völdum brúkunarleysis

Nærsýni

Sjónskerðingarflokkur: 1 Döpur sjón, bæði augu“

Í læknisvottorðinu kemur eftirfarandi fram:

„A hefur verið notandi hjá C frá X er hann kom [...] frá E. Hann er sjónskertur frá barnsaldri, og fékk sín fyrstu gleraugu 2-3 ára gamall. Hann er með mjög skerta sjón á hægra auga, og sjóndapur á því vinstra, og talsvert augntin, sem hamlar sjón.

Hann kom á C í dag í sjónmælingu, sem mælist óbreytt frá fyrri mælingum, þannig mælist besta mögulega sjón með glerjum 6/60 á hægra auga, og 6/19 á vinstra auga. Hann mun halda áfram að fá þjónustu frá C, einnig hefur verið send tilvísun í raflífeðlifræðilega rannsókn til að útloka arfgenga sjúkdóma í augnbotnum.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 28. maí 2020, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Kvíði

Observation nos

Geðlægðarlota, ótilgreind]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í læknisvottorðinu:

„X ára drengur frá E. Sjónskertur, með nystagmus og bilateral amblyopiu (latt auga baðum megin).

Ólst upp í E hjá foreldrum [...] en þau skildu fyrir mörgum árum. Lenti í einelti í E. Hann flutti svo til X um áramótin X/X. Kláraði ekki alveg X. [...]

Var á G, áður en fór út til E, eftir sjálfsvígstilraun X. Var þá metinn með þunglyndi og settur á meðferð og var fylgt eftir í skamman tíma. Ekki samband við G eftir að hann kom aftur til X, og enginn geðlæknir, heilsugæslan fylgi honum eftir þar sem hann er orðinn eldri en 18 ára.

Hefur alltaf átt erfitt með samskipti, finnst erfitt að tala við fólk. Er óframfærinn. [...] Er inn í sig, kvíðinn og lokaður. Depurð. Leiðist, hefur ekkert að gera. Stundum dauðahugsanir en neitar sjv hugsunum. Finnst hann ekki hafa neina framtíð. Ekki með vinnu og ekki í námi.

Hann heyrir illa og liggur lágt rómur, auk þess sem hann er mjög daufur eða flatur í samskiptum. Hefur því reynst erfitt að meta líðan hans og vanda en ljóst er að vanlíðan er mikil, og hömlur í daglegu lífi sem líklega stafa af kvíða, depurð og/eða þroskavanda. Grunur um þroskaskerðingu, í nótum frá G sést að A er metin með 74-75 stig. Losarabragur á fjölskylduhögum, búið við langvarandi vanrækslu, horfið úr skóla við [...] og er með mikla sjónskerðingu, í bland við líklega ógreindar taugasálfræðilegar raskanir og býr við skert aðgengi að samfélaginu vegna fötlunar og erlends bakgrunnar.

Mjög einangraður félagslega, á enga vini. A á næstunni fá tímabundið eigið húsnæði og fær fjárhagsaðstoð á vegum félagsþjónustunnar.

Er á Sertal vegna þunglyndis og kvíða og mun huganlegum árangri af þeirri lyfjameðferð vera fylgt eftir hjá undirritaðri.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknisins að kærandi hafi verið óvinnufær frá 31. janúar 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir í vottorðinu:

„Er alveg óvinnufær og ekki er talið að það muni breytast.

Sterkur grunur um þroskaskerðingu skv nótum frá G og einnig grunur um taugaþroskaröskun (Aspeger eða einhverfu). Þar sem þroskaskerðing og taugaþroskaröskun eru ólæknandi telur undirrituð að ekki megi búast við að hans færni muni aukast yfir höfuð (þótt þunglyndiseinkenni munu vonandi lagast eftir meðferð). Undirrituð telur mikla þörf á frekara mati á þessm unga manni á vegum TR, en hann hefur ekki efni á viðtölum hjá J og K framkvæmir ekki þess konar mat.“

Með kæru fylgdi bréf H, Dipl.-Psych., dags. 21. janúar 21, þar sem segir:

„A var vísað af félagsþjónustu D í sálfræðimeðferð hjá undirritaðri. Hann hefur sótt viðtalsmeðferð alls 5 viðtöl vegna vanlíðunar sem einkennast m.a. af kvíða, streitu og þunglyndi. A býr einnig við sterka félagslega einangrun og félagsfælni. Niðurstöður úr athugnarlistum sýna fram á mjög alvarlega kvíða- og depurðareinkenni sem hamla honum í daglegu lífi. Slæm reynsla á tveimur sl. vinnustöðum drógu auk þess verulega úr sjálfstrausti hans.

Að mati undirritaðrar er A. ekki stakk búin til þess að fara á vinnumarkaðinn eins og er. Hann þarfnast áframhaldandi sálfræðimeðferðar og endurhæfingar.“

Einnig fylgdi með kæru læknisvottorð I, dags. 30. desember 2020, sem er að mestu samhljóða læknisvottorði hennar frá 7. október 2020, en til viðbótar kemur auk þess fram sjúkdómsgreiningin sjónuröskun, ótilgreind. Einnig segir:

„Það þykir með öllu víst að sjón A mun ekki batna frá núverandi ástandi, og þannig er ekki möguleiki á endurhæfingu sjónar.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn um örorku, en þar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá sjónskerðingu og kvíða. Í svörum kæranda kemur fram að hann eigi í erfiðleikum með sjón. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi er með sjónskerðingu og glímir við andleg vandamál. Í læknisvottorði I, dags. 30. desember 2020, kemur fram að ekki sé möguleiki á endurhæfingu sjónar. Í læknisvottorði F, dags. 28. maí 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. F greinir frá því að grunur sé um þroskaskerðingu og taugaþroskaröskun og að ekki megi búast við að færni muni aukast en að þunglyndiseinkenni muni vonandi lagast eftir meðferð. Í bréfi H, dags. 21. janúar 2021, kemur fram að kærandi þarfnist áframhaldandi sálfræðimeðferðar og endurhæfingar. Úrskurðarnefndin telur að hvorki verði ráðið af framangreindum læknisvottorðum né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komð að gagni þó svo að ekki sé hægt að endurhæfa sjón kæranda. Fyrir liggur að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örokumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. desember 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir