Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 62/2018

Miðvikudaginn 16. maí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. febrúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 17. mars 2017 barst Sjúkratryggingum Íslands umsókn um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar. Með bréfi, dags. 29. mars 2017, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku í magaermaraðgerð á þeim grundvelli að ekki væri samningur um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna aðgerðarinnar. Í bréfinu komu ekki fram upplýsingar um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Með bréfi til velferðarráðuneytisins, dags. 17. október 2017, óskaði kærandi eftir fyrirgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands vegna magaermaraðgerðar. Í bréfi velferðarráðuneytisins, dags. 16. nóvember 2017, var kærandi upplýst um að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands væru kæranlegar til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. febrúar 2018, var óskað eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 3. apríl 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. apríl 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fá endurgreiddan útlagðan kostnað að fjárhæð X kr. vegna magaermaraðgerðar.

Í kæru segir að kærandi sé sjúklingur með eftirtalda sjúkdóma: Illkynja krabbamein í þvagblöðru, illkynja krabbamein í legi, illkynja krabbamein í blóði, illkynja krabbamein í nýra, járnofhleðslu í blóði, flogaveiki frá unga aldri og þunglyndi.

Kærandi hafi verið í talsverðri yfirþyngd og hafi þurft að létta sig til að hjálpa líkamanum til að berjast við krabbameinin. Hún hafi farið í magaermaraðgerð í X hjá B. Það sé samdóma álit lækna hennar að með því að fara í magaermaraðgerðina og léttast mikið þurfi hún margfalt minni læknisþjónustu og sjúkrahúsinnlagnir heldur en ef hún hefði ekki farið í aðgerðina. C, blóðmeinasérfræðingur á D og E, vilji gjarnan veita meiri upplýsingar sé þess óskað. Ein nótt á Landspítalanum kosti vel á annað hundrað þúsund krónur og með því að léttast og halda sér í formi með leikfimi hafi hún sparað sér og Landspítalanum margar lengri innlagnir og muni gera í framtíðinni.

Hefði hún farið í aðgerðina á Landspítalanum þá hefði ríkið greitt það að fullu. Ef hún hefði farið í þessa aðgerð í Póllandi eða Búlgaríu, eins og þó nokkrir hafi gert, þá hefði ríkið einnig greitt það að fullu, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“

Kærandi sé fædd og uppalin á Íslandi. Hún hafi greitt skatta alla tíð sem launþegi í fullu starfi frá 16 ára aldri og þangað til margföld alvarleg veikindi hafi stoppað það um X ára aldur, eða í tæp X ár.

Kærandi vísar til fréttar Ríkisútvarpsins frá 24. ágúst 2017.

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) greiða nú að fullu fyrir aðgerðir til að fyrirbyggja brjóstakrabbamein, á einkareknu læknastofunni Klíníkinni. SÍ höfnuðu í fyrra beiðni konu um að greiða fyrir fyrirbyggjandi brjóstnám og brjóstauppbyggingu hjá Klíníkinni. Konan kærði niðurstöðuna til Úrskurðarnefndar velferðarmála, sem felldi ákvörðun SÍ úr gildi, og nú þarf ríkið að borga.“ Hjálmar Þorsteinsson, framkvæmdastjóri Klíníkurinnar, segir þetta fordæmisgefandi. „Vissulega er þetta fordæmisgefandi, að því leyti að þetta var sigur einnar konu og gildir núna fyrir aðrar konur og að sjálfsögðu möguleiki að sama eigi við um aðrar aðgerðir, ég get nefnt sem dæmi offituaðgerðir, magaaðgerðir, þar sem að er verulega langur biðlisti, og að sjálfsögðu liðskiptaðgerðir og eins margar kvensjúkdómaaðgerðir,“ segir Hjálmar. „Þetta er kannski eitt skref í aukið val fyrir sjúklinga og einstaklinga hér á landi.“

Vegna framangreindra breytinga hjá Sjúkratryggingum Íslands fer kærandi fram á að fá sömu fyrirgreiðslu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þar af leiðandi sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðra, að hluta eða öllu leyti, nema fyrir liggi einhliða ákvörðun ráðherra um greiðsluþátttöku á grundvelli sérstakrar lagaheimildar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 510/2010 um samninga um heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur og 40. gr. laga um sjúkratryggingar.

Þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna magaminnkunaraðgerðar hafi stofnunin ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði kæranda vegna aðgerðarinnar. Samningur við Sjúkratryggingar Íslands sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs.

Sjúkratryggðir einstaklingar geti, að uppfylltum ákveðnum skilyrðum, átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna meðferðar í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um slíka greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Stofnunin bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hún kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Jafnframt benda Sjúkratryggingar Íslands á að kærandi hafi átt þess kost að leita sér meðferðar á Reykjalundi og gangast undir magahjáveituaðgerð (e. gastric bypass) á kostnað ríkisins á Landspítala.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar.

Samkvæmt 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli þessu var tekin 29. mars 2017. Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2018 eða meira en 10 mánuðum eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var tekin. Kærufrestur var þá liðinn samkvæmt framangreindum lagaákvæðum.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kæranda ekki leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála. Af gögnum málsins verður ráðið að hún hafi fyrst hlotið leiðbeiningar um kæruheimild til nefndarinnar í bréfi velferðarráðuneytisins frá 16. nóvember 2017. Í bréfi ráðuneytisins er aftur á móti ekki að finna upplýsingar um kærufrest til úrskurðarnefndarinnar. Að mati nefndarinnar er því afsakanlegt að kæra hafi ekki borist fyrr, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, og verður hún því tekin til efnislegrar meðferðar.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í magaermaraðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar kæranda á grundvelli þessa ákvæðis.

Af kæru má ráða að kærandi telji að samþykkja beri greiðsluþátttöku í hennar tilviki þar sem samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka vegna fyrirbyggjandi brjóstnáms og brjóstauppbyggingar hjá Klíníkinni. Þar sem um ólík læknisverk er að ræða fellst úrskurðarnefndin ekki á framangreinda málsástæðu kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna magaermaraðgerðar, er staðfest

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir