Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 28/2018

Miðvikudaginn 13. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. janúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2017 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. september 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda frá B til C og til baka. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 31. október 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands greiði ekki ferðakostnað vegna tannlækninga nema fyrir börn, öryrkja og ellilífeyrisþega og í sérstökum undantekningatilvikum. Með undantekningartilvikum sé átt við að fyrir liggi samþykkt greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í þeirri meðferð sem um ræði samkvæmt reglugerð um tannlækningar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. mars 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. mars 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna greiningar og meðferðar sjúkdóms hennar.

Í kæru er rakið að ástæða synjunar Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2017 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði hljóði svo: „Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki ferðakostnað vegna tannlækninga nema fyrir börn, öryrkja og ellilífeyrisþega og í sérstökum undantekningatilvikum.“

Kærandi telur að það hljóti að vera um misskilning að ræða. Hún hafi ekki sótt um þátttöku í ferðkostnaði vegna tannlækninga. Hún hafi farið til kjálkaskurðlæknis vegna þess alvarlega tilviks að í báðum kjálkaliðum hennar vanti liðþófana. Það sé staðfest með MRI-myndatöku frá X.

„On present study, the articular disc appears to be dislocated on both sides on closed mouth view. It is seen lying anterior to the mandibular condyle and medial to the articular eminence on both sides in the closed mouth position. On open mouth views, dislocation is persistent with the disc seen anterior to the articular eminence. The discs on left side appears abnormal in morphology appearing more rounded than appearance as compared to the right side. Pictures are suggestive of non-reducing anterior disc displacement. There is no obvious joint destructive or soft tissue mass or fluid collection noted in bilateral temporomandibular joints. Clinical correlation is advised.“

Síðan 8. júlí 2017 hafi kærandi búið við mjög sterka verki og sé með skerta líkamsstarfsemi sem trufli athafnir daglegs lífs. Hún krefjist þess að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði vegna greiningar og meðferðar framangreinds sjúkdóms.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi borist skýrsla, dags. 7. september 2017, vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá D tannlækni sem hafi sérfræðiréttindi í munn- og kjálkaskurðlækningum. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda að B til læknisins í C vegna meðferðar við verkjum tengdum vöðvabólgu í tyggingarvöðvum.  

Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri greiddur ferðakostnaður vegna tannlækninga þeirra sem ekki séu börn eða lífeyrisþegar, nema í undantekningartilvikum.

Samkvæmt 1. gr. reglugerðar nr. 781/2004 um ferðakostnað sé það skilyrði greiðslu ferðakostnaðar að greiðsluþátttaka ríkisins sé í þeirri meðferð sem verið sé að sækja. Svo hafi ekki verið í tilviki kæranda. Í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar sé í III. og IV. kafla fjallað um þau tilvik þar sem heimilt sé, á grundvelli umsóknar, að taka þátt í tannlækningum þeirra sem hvorki séu börn né lífeyrisþegar. Engin slík umsókn liggi fyrir vegna kæranda og ekki sé að sjá að hennar tilvik geti fallið undir þau viðmið sem tilgreind séu í reglugerðinni.

Í kæru komi fram að kærandi hafi ekki farið til tannlæknis heldur til kjálkaskurðlæknis. Það sé vel skiljanlegt að kærandi bendi á þetta. Það sé þó svo að kjálkaskurðlækningar séu sérgrein innan tannlækninga og greiðsluþátttaka í þeim sé háð sömu skilyrðum og tannlækningum almennt. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki heimild til að greiða ferðakostnað vegna umræddrar meðferðar.

Þess megi geta að jafnvel þó Sjúkratryggingar Íslands hefðu heimild til að taka þátt í ferðakostnaði vegna meðferðarinnar þá hafi kærandi þegar fullnýtt rétt sinn til tveggja ferða á 12 mánaða tímabili vegna annarra ferða, sbr. 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Ekki sé að sjá að tilvikið sem sótt hafi verið um gæti átt undir undantekningarákvæði 2. mgr. sömu greinar og heimilað greiðsluþátttöku vegna fleiri ferða.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferða kæranda frá B til C og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu tannlæknis (sérfræðings í munn- og kjálkaskurðlækningum).

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í ferðakostnaði ef læknir í héraði þurfi að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafi gert samning við, enda sé um að ræða meðferð sem stofnunin taki þátt í að greiða.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim forsendum að stofnunin taki ekki þátt í ferðakostnaði vegna tannlækninga nema í undantekningartilvikum. Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingum Íslands verði gert skylt að taka þátt í ferðakostnaði vegna greiningar og meðferðar sjúkdóms hennar. Kærandi telur að hún hafi ekki sótt um þátttöku í ferðakostnaði vegna tannlækninga heldur hafi hún farið til kjálkaskurðlæknis vegna sjúkdóms.

Í umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, dags. 7. september 2017, sem útfyllt er af D munn- og kjálkaskurðlækni, er sjúkrasögu kæranda lýst svo: „Verkir vegna vöðvabólgu í tyggingarvöðvum.“ Samkvæmt umsókninni er sjúkdómsgreining kæranda: Myalgi, M79.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort uppfyllt séu skilyrði 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004, sbr. 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði kæranda. Það mat er byggt á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefndin lítur til þess að samkvæmt fyrrnefndri 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði að um sé að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Telur úrskurðarnefnd því að taka verði til skoðunar hvort Sjúkratryggingum Íslands beri að taka þátt í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda.

Af gögnum málsins verður ráðið að um sé að ræða meðferð hjá munn- og kjálkaskurðlækni vegna vöðvaþrauta. Að mati úrskurðarnefndar er um þjónustu tannlæknis að ræða, enda eru munn- og kjálkaskurðlækningar sérgrein innan tannlæknisfræðinnar. Fjallað er um þjónustu tannlækna í 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Þar segir í 1. mgr. að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla. Þá taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi uppfyllir ekki skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá bera gögn málsins heldur ekki með sér að samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna meðferðar kæranda á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna, sbr. reglugerð nr. 451/2013, en sækja skal um slíka greiðsluþátttöku áður en meðferð hefst. Er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2017 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2017 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir