Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 409/2022

Miðvikudaginn 28. september 2022

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. ágúst 2022 þar sem synjað var um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar kæranda, B. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat, dags. 6. ágúst 2021, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. september 2021 til 31. ágúst 2023. Óskað var eftir endurmati með umsóknum 2. maí 2022 og 27. júní 2022. Tryggingastofnun ríkisins synjaði beiðnum um breytingu á gildandi umönnunarmati með bréfum, dags. 23. maí 2022 og 3. ágúst 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 11. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. ágúst 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 7. september 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 8. september 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi farið fram á hækkun á umönnunargreiðslum vegna fótboltaslyss sem sonur hennar hafi orðið fyrir 2018. Sonur kæranda hafi þurft að gangast undir erfiða aðgerð í febrúar 2022 þar sem byggja hafi þurft upp hné hans vegna taugaskemmda og teknar hafi verið sinar hér og þar úr fótlegg til þess. Þetta hafi haft mikil áhrif á son kæranda andlega og líkamlega. Hann hafi ekki getað stundað skóla eða vinnu og megi í raun ekkert gera nema byggja upp hnéð og vöðvarýrnun sé mikil.

Sonur kæranda sé líka með ADHD en sé í lægsta flokki hvað varði umönnunargreiðslur. Andlega líðanin hafi versnað til muna og hann þurfi alla þá hjálp sem í boði sé svo að hann endi ekki sem öryrki. Kærandi sé búin að senda mikið af gögnum til Tryggingastofnunar ríkisins ásamt tveimur læknisvottorðum, aðgerðarlýsingu og fleira. Kærandi skilji ekki hvers vegna þessu hafi verið synjað. Sonur kæranda eigi virkilega erfitt eftir þetta og hún sem einstæð móðir hafi ekki getu til að veita honum allt sem hann þurfi í þessu ferli.

Í athugasemdum kæranda segir að sonur hennar hafi átt mjög erfitt síðastliðin fjögur ár þar sem hann hafi slasast illa og gengist undir erfiða aðgerð í febrúar 2022. Sonur kæranda sé mjög langt niðri og ekki bæti úr að hann sé með ADHD á háu stigi. Sonur kæranda sé hvorki í vinnu né skóla og sé alltaf verkjaður. Kærandi hafi miklar áhyggjur af því að hann nái ekki bata fyrir 18 ára aldur og hún sé að biðja um þessa hækkun til þess að hún geti gert allt fyrir hann. Sonur kæranda þurfi mikla umönnun og hún keyri með hann í sjúkraþjálfun og til lækna í Reykjavík en þau séu búsett í Reykjanesbæ. Lægsta greiðslan frá Tryggingastofnun dugi ekki til. Kærandi telji þetta vera sinn rétt þar sem hún sé einstæð móðir og hafi ekki fjármagn til að gera það sem hann þurfi á að halda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat.

Umönnunarmatið, sem um ræði, sé dagsett 3. ágúst 2022 en þar hafi verið synjað um breytingu á gildandi mati. Í gildi hafi verið umönnunarmat, dags. 6. ágúst 2021, þar sem samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur fyrir tímabilið 1. september 2021 til 31. ágúst 2023. Foreldri óski í kæru að metið verði til hærri flokks og greiðslna.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg, tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra, miðist við 4. flokk í töflu I. Til 4. flokks í töflu II séu þau börn metin sem þurfi fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, til dæmis börn með bæklunarsjúkdóma, sem komi til aðgerða á nokkrum árum, börn með stómapoka, þvagleggi eða þurfi reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Til 3. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Til 3. flokks í töflu II séu þau börn metin sem þurfi innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, til dæmis börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

Gerð hafi verið fjögur umönnunarmöt vegna sonar kæranda: Mat, dags. 10. janúar 2020, samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2018 til 31. ágúst 2021, mat, dags. 6. ágúst 2021, samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. september 2021 til 31. ágúst 2023, mat, dags. 23. maí 2022, þar sem synjað hafi verið um breytingu á gildandi mati og mat, dags. 3.ágúst 2022, þar sem synjað hafi verið um breytingu á gildandi mati og það mat sé nú kært.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar hinu kærða umönnunarmati. Í læknisvottorði frá D, dags. 28. júní 2022, komi fram sjúkdómsgreiningarnar endurtekið liðhlaup hnéskeljar, tognun og ofreynsla á aðra og ótilgreinda hluta hnés, andleg vanlíðan, kvíði, athyglisbrestur með ofvirkni, hegðunarraskanir og þroskaröskun á námshæfni, ótilgreind.

Í vottorði komi fram að drengurinn hafi fengið endurtekið liðhlaup í vinstri hnéskel í kjölfar meiðsla. Þar komi einnig fram að hann hafi farið í aðgerð í vor þar sem gerð hafi verið liðspeglun þar sem liðmús hafi verið fjarlægð og gerð aðgerð á medial collatar liðbandi og stabilisering á hnéskel. Fram komi að drengurinn sé í sjúkraþjálfun og að stutt sé síðan hann hafi hætt að nota hækjur.

Í umsókn kæranda, dags. 27. júní 2022, komi fram að drengurinn sé með athyglisbrest með ofvirkni, fötlun á fótlegg og að tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda sé keyrsla til læknis. Einnig sé vísað í áður innsend gögn. Í umsókn foreldris frá 2. maí 2022 komi fram að drengurinn hafi orðið fyrir fótboltaslysi árið 2018 og farið í aðgerð 2022. Hann hafi hvorki færni til að sinna skóla né vinnu.

Í fylgigögnum með umsókn sé læknisvottorð frá C, dags. 29. apríl 2022, til atvinnurekanda v/fjarvistar en þar segi að drengurinn hafi verið með öllu óvinnufær á tímabilinu 25. febrúar 2022 til 1. júlí 2022.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, enda falli þar undir börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar, meðferðar í heimahúsi, eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra. Í gildi hafi verið umönnunarmat upp á 4. flokk, 25% greiðslur, og því hafi verið synjað um breytingu á því mati.

Ljóst sé að drengurinn sé að glíma við ýmsa erfiðleika, auk afleiðinga íþróttameiðsla en falli engu að síður ekki undir mat samkvæmt hærri umönnunarflokki, hvorki samkvæmt töflu I né töflu II. Vandi drengsins sé þó þannig að hann þurfi meiri umönnun foreldra en eðlilegt geti talist, meðferð, þjálfun og aðkomu sérfræðinga. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, sé komið til móts við aukna umönnun og kostnað vegna meðferðar sem drengurinn þurfi á að halda, enda hafi verið veittar 25% greiðslur frá 1. janúar 2018.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. ágúst 2022 á beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 6. ágúst 2021 vegna sonar kæranda. Í gildandi mati var umönnun drengsins felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. september 2021 til 31. ágúst 2023.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. og 4. flokk:

„fl. 3.     Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Um síðari tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segir um 3. og 4. flokk:

„fl. 3.     Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

fl. 4.     Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat frá 2. maí 2022, kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi að stunda sjúkraþjálfun fjórum sinnum í viku og einnig að fara reglulega til sérfræðings. Hann hafi hvorki færni til vinnu né skóla. Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir í umsókn að sonur kæranda þurfi sjúkraþjálfun fjórum sinnum í viku og þurfi að fara til læknis í Reykjavík.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 28. júní 2022, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar drengsins tilgreindar:

„Recurrent dislocation of patella

Tognun á hné

Andleg vanlíðan

Anxiety

Attention deficit disorder without hyperactivity

Conduct disorders

Developmental disorder of scholastic skills, unspecified“

Sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„Ósk um tímabundna hækkun á umönnunarbótum.

16 ára drengur með flókinn vanda sem hefur verið með umönnunargreiðslur frá TR. Sjá fyrra vottorð.

Óskað e. tímabundinni hækkun á umönnunarbótum vegna auka álags vegna meiðsla og aðgerðar. Var að fá endurtekið liðhlaup á hnéskel í vi hné. Fór í aðgerð í vor þar sem gerð var liðspeglun með fjarlægingu á liðmús og aðgerð á medial collatar liðbandi og stabilisering á hnéskel. Töluverð aðgerð og er enn að jafna sig. Er í reglulegri sjúkraþjálfun og stutt síðan hann hætti að ganga með hækjur.

Aukinn kostnaður og umönnunarþörf samfara aðgerðinni.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 29. júní 2021. Þar segir um sjúkrasögu:

„15 ára drengur með greiningu á ADHD frá fræðsluskrifstofu E og F síðan 2018. Skv. WISC þá var vitsmunaþroski í lágu meðallagi en við endurskoðun 2019 var villa í vitsmunaþroska útreikningum og heidlartala greindar mældist undir 60. Í framhaldi af því var honum vísað á GRR til frekara mats. Niðurstöður endurmats GRR staðfesta athyglisbrest og veileika í þroskamynstri sem að valda útbreiddum námserfiðleikum. GRR gefur ekki upp heildartölu greindar í sínu endurmati en þar kemur fram að hann sé rétt ofan viðmiða fyrir væga þroskahömlun en einnig kemur farm að aðlögunarfærni B er fyrir neðan meðallag jafnaldra og að hann glími við flókinn samsettan vanda sem að komi niður á samskiptum, námshæfin og tilfinningastjórn sjá meðfylgjandi svar GRR. B hefur alla tíð verið mikill fyrir sér og uppátækjasamur. Gekk ágætlega í leikskóla en við upphaf grunnskóla fór að bera á mótþróa og reiði. Fékk greiningu á ADHD en þrátt fyrir stuðning heima og í skóla gekk ekki vel. Fjölskyldan hefur verið í þjónustu barnaverndar suðurnesja um lengri tíma. Settur á methylfenidate meðferð haustið 2019 vegna mikilla námserfiðleika, skólaforðunar, vanlíðunar og reiði. Drengurinn hefur alltaf verið mjög hvatvís og kærulaus og skemmir þannig mjög oft hluti eða týnir þeim. Hann á efitt með að skilja mun á réttu og röngu og hefur verið að koma sér í vandræði vegna þess. Hann þarf mikinn stuðning og eftirlit í daglegu lífi og hefur það reynt mikið á fjölskylduna. Hann býr með móður sinni og eldri systur en annars er hans bakland takmarkað. Fötlun drengsins hefur komið niður á getu móður til að vinna og afla tekna og eins er mikill kostnaður fólgin í því að gera við eða endurnýja hluti sem hann skemmir eða týnir.“

Í niðurstöðum Ráðgjafar- og greiningarstöðvar, dags. 24. júní 2020, segir meðal annars svo:

„Í upplýsingum frá skóla kemur fram að erfiðlega hafi gengið að meta námslega stöðu hans en hann nær ekki viðmiðum barna í 7. bekk. B er með aðlagaða stundaskrá og einstaklingsmiðað nám. Notast er við tímavaka og unnið í stuttum lotum í skipulögðu sérhúsnæði og litlum hóp. Unnið er með rafrænar bækur í námi. Einnig kemur fram að B er í mikilli áhættuhegðun, hann sýnir óæskilega hegðun og er í slæmum félagsskap. WISC-IV greindarprófið var aftur lagt fyrir B og gefa niðurstöður til kynna mikinn misstyrk í færni. B er með veikleika í málþáttum og vinnsluhraða. Skynhugsun er einnig undir meðallagi en vinnsluminni er í slöku meðallagi. Mat á aðlögunarfærni með Vineland viðtali sem tekið var við móður mælist fyrir neðan meðallag miðað við jafnaldra. Hann er með athyglisbrest og á erfitt með einbeitingu og athygli sem hefur einnig áhrif á aðlögðunarfærni. B hefur lent í vandræðum í samskiptum og getur misskilið flókin samtöl. Í heildina er færni B þó ofan viðmiða fyrir væga þroskahömlun. Veikleikar í þroskamynstri valda útbreiddum námserfiðleikum. Af ofangreindu er ljóst að B á við flókinn samsettan vanda sem kemur niður á samskiptum, námshæfni og tilfinningastjórnun.“

Þá koma jafnframt fram greiningarnar almennir námserfiðleikar, athyglisbrestur án ofvirkni og álag í félagsumhverfi.

Einnig liggja fyrir aðgerðarlýsing, dags. 25. febrúar 2022, og göngudeildarnótur.

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk og greiðslustig. Í gildandi umönnunarmati var umönnun drengsins felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi umtalsverðan stuðning, þjálfun, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, þarf að vera um að ræða börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Til þess að falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu II, þarf að vera um að ræða börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, til dæmis börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma. Aftur á móti falla börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra, undir 4. flokk í töflu I. Þá falla börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, til dæmis börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stómapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi undir 4. flokk í töflu II .

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur meðal annars verið greindur með athyglisbrest án ofvirkni, almenna námserfiðleika, álag í félagsumhverfi, kvíða, andlega vanlíðan, tognun á hné og endurtekið liðhlaup hnéskeljar. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 4. flokk.

Umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki eru 25%. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg, tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Kærandi byggir á því að kostnaður vegna umönnunar sé umfram veittar greiðslur en engar kvittanir eða önnur gögn liggja fyrir um það. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kæranda á að hún geti óskað eftir breytingu á gildandi umönnunarmati leggi hún fram ítarleg gögn sem sýni fram á tilfinnanleg útgjöld í samræmi við framangreint ákvæði.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. ágúst 2022, um að synja kæranda um breytingu á gildandi umönnunarmati.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar hennar, B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir