Mál nr. 464/2020

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 464/2020

Miðvikudaginn 25. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. september 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. september 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 1. júlí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. september 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 25. september 2020 sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. október 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. september 2020. Með bréfi, dags. 28. september 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. október 2020, bárust viðbótargögn frá kæranda sem voru kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. október 2020. Með bréfi, dags. 21. október 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. október 2020. Með bréfi, dags. 29. október 2020, barst viðbótargreinargerð Tryggingstofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hennar um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorku á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið nægilega reynd. Í tvö ár hafi kærandi verið í endurhæfingu, þar af 18 mánuði hjá B. Bæði heimilislæknir kæranda og sú sem hafi haldið utan um endurhæfingu hennar í B telji hana ekki eiga heima í frekari endurhæfingu. VIRK hafi einnig neitað að taka við henni aftur og hafi sagt að miðað við núverandi stöðu kæranda, varðandi verki og geðrænan vanda, eigi hún ekki heima í endurhæfingu hjá þeim.

Kærandi hafi verið hjá VIRK árið 2018, hún hafi klárað tvö tímabil hjá Kvíðameðferðarstöðinni, hafi verið í prógrammi með þjálfara í X, sjúkraþjálfun og hjá næringarráðgjafa. Kærandi hafi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri þá mánuði sem hún hafi sótt aðstoð hjá þeim, sem hafi verið rúmir átta mánuðir, vegna þess að Tryggingastofnun hafi ekki fundist þetta nægilegt prógram. Kærandi hafi verið að ljúka 18 mánuðum í B, hún ljúki þeim mánuðum vegna álags.

Í lok X hafi kærandi verið komin á þann stað að hún hafi misst lífsviljann sem hellist oft yfir hana ef álag sé of mikið. Kærandi hafi vitað að það væri ekki í boði að gefast upp og þess vegna hafi hún byrjað í sjúkraþjálfun, farið til næringarráðgjafa og sálfræðings. Þetta hafi hún gert aukalega við B þar sem hún hafi þurft þess til þess að hún myndi ná bata. Kærandi greiði sjálf fyrir alla þessa þjónustu en ef hún hefði ekki leitað eftir hjálp þá hefði hún ekki lifað þetta af.

Kærandi sé með slit í hálsliðum sem hana verki í alla daga, allan daginn og hún eigi erfitt með svefn. Sjúkraþjálfunin, sem kærandi hafi farið í tvisvar í viku, hafi hjálpað henni mikið en hafi ekki náð henni góðri. Kærandi sé í áskrift að verkjalyfjum svo sem Parkódín, Parkódín forte, Gabapentin, Tramadol og Norgesic. Það fari eftir ástandi hennar á hverjum degi hvað hún verði að taka. Einnig spili inn í hvað hún þurfi að takast á við því að hún verði mjög þreytt af Tramadoli og Gabapentini og eigi mjög erfitt með að muna hluti þegar hún er á Gabapentini.

Aðalástæðan fyrir því að kærandi hafi verið sett á Gabapentin sé sú að hún sé dofin í höndum og fótum og sé með mjög lítið jafnvægisskyn vegna þess. Suma daga sé vinstri hendi alveg sofandi. Hún sé í skoðunum hjá taugalækni og sé á leið í taugaleiðnipróf til þess að finna nánar út úr þessum taugavanda.

Kærandi hafi verið þjökuð af kvíða frá X ára aldri en þá hafi […]. Hún hafi samt oft komið sér á góðan stað kvíðalega séð en þá hafi komið upp önnur áföll sem hafi dregið hana niður, til dæmis alvarleg […] þegar hún hafi verið X ára. Málsmeðferð fyrir héraðsdómi og Hæstarétti hafi verið kæranda erfið, en hafi lokið henni í hag. Kærandi hafi aftur orðið fyrir […] þegar hún hafi verið X ára, hún hafi [brotnað] og hafi sá bati verið mjög hægur. En kærandi hafi ákveðið að klára stúdentinn og byrja í X í háskólanum. Þegar kærandi hafi veikst af Graves (ofvirkur skjaldkirtill) árið X hafi liðið yfir hana í tíma og ótíma sem hafi rifið upp kvíðann og hafi hún verið óvinnufær síðan.

Eftir aðstoðina hjá Kvíðameðferðarstöðinni hafi henni liðið eins og hún væri komin með mikinn bata en þá hafi kristallar losnað í eyranu þannig að hún geti ekki gengið og kasti upp þegar það gerist. Eftir að kristöllunum sé komið á sinn stað geti hún verið "þunn" í meira en viku í kjölfarið. Mígrenið sé samt ef til vill það versta og mígrenilyfin virki almennt ekki.

Sú endurhæfing sem hún treysti sér í hafi Tryggingastofnun ekki talið nægilega og því hafi hún sótt um örorku svo að hún geti á sínum forsendum komið sér á betri stað. Allt sem hún hafi gert þetta árið bendi til þess að hún sé að gera allt sitt til þess að geta lifað. Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtölum þar til hún hafi misst endurhæfingarlífeyrinn. Kærandi geti ekki leitað eftir framfærslu frá ríkinu því að það dugi ekki einu sinni fyrir nauðsynjum.

Kærandi sé X barna móðir, börnin séu hjá henni alla daga og allar helgar allt árið. Kærandi hafi ekki upplifað það að vera barnlaus í mörg ár og sé á framfærslu með X börn. Hún kveðji börnin sín á morgnana á leið í skólann biðjandi þau um að muna að borða vel í hádeginu þar sem að hún hafi ekki efni á neinu með X börn á framfærslueyri. 

Kærandi hreyfi sig alla daga og til þess þurfi hún verkjasprautur […] sem hún leggi á sig því að hún vilji komast á betri stað.

Kærandi þurfi aðstoð. Það hafi verið sótt um ár á örorku svo að hún fengi svigrúm til þess að standa sig án þess að fyllast kvíða yfir fjárhagnum sem hafi fylgt endurhæfingarlífeyrinum en þá hafi hún þurft að sækja um hann á tveggja mánaða fresti. Hræðsla og kvíði við að geta ekki eitthvað þann daginn vegna hættu á að missa lífeyrinn þar sem hún sé andlega veik eða börnin hennar veikist.

Í athugasemdum kæranda frá 16. október 2020 komi fram að kærandi sé að veikjast mjög hratt og langi ekkert meira en að geta haldið áfram í sjúkraþjálfun og hjá sálfræðingi. Samkvæmt Tryggingastofnun sé það ekki næg dagskrá til að eiga rétt á endurhæfingarlífeyri. Kærandi geti ekki meira, hún hafi lokið 18 mánaða endurhæfingu í sumar hjá B og hafi verið þetta árið í sjúkraþjálfun og hjá sálfræðingi.

Kærandi sofi ekki fyrir bakverkjum, sé dofin í útlimum vegna gigtar og stundum þegar hún fari að sofa á kvöldin voni hún að hún verði bráðkvödd vegna verkja og þreytu. Kærandi komist hvorki í sjúkraþjálfun né til sálfræðings á framfærslu C. Kærandi skilji ekkert í neinu. VIRK neiti henni þar sem hún sé of veik en hún fái ekki endurhæfingarlífeyri greiddan því að það sem hún sé að gera sé ekki nóg en samt sé hún að gera allt sitt. Kærandi leggi sig fram alla daga.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn á örorkumati, dags. 22. september 2020. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat að svo stöddu en bent áfram á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi þeirri upplýsingaskyldu verið vel sinnt af hálfu Tryggingastofnunar í málum kæranda.

Kærandi, sem hafi lokið 22 mánuðum á endurhæfingarlífeyri (síðast með mati, dags. 16. mars 2020), hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 1. júlí 2020. Örorkumati hafi verið synjað að svo stöddu með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. september 2020, samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi verið talið af læknum stofnunarinnar, í samræmi við innsend læknisfræðileg gögn, að endurhæfingarúrræði hafi ekki verið tæmd. Í því samhengi hafi verið vísað áfram á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og kæranda ráðlagt að hafa samband við heimilislækni sinn til að fá aðstoð og ráðgjöf um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði. Áður hafi verið fjallað um endurhæfingarmál kæranda í máli úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 220/2018 þar sem ákvarðanir Tryggingastofnunar hafi verið staðfestar í þeim málum kæranda.

Við mat á örorku eða synjun á örorkumati hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 22. september 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. 1. júlí 2020, læknabréf E, dags. 7. ágúst 2020, og læknisvottorð sama læknis, dags. 5. mars 2020, umsókn kæranda, dags. 1. júlí 2020, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 10. júlí 2020, ásamt staðfestingu C á endurhæfingu hjá B, dags 25. ágúst 2020. Einnig hafi verið til eldri gögn hjá Tryggingastofnun frá fyrri mötum á endurhæfingarlífeyri kæranda.

Í læknisvottorði frá 1. júlí 2020 og öðrum læknisvottorðum í málinu, sem hafi legið fyrir við kærða ákvörðun, komi fram upplýsingar um geðrænan vanda, ofþyngd og stoðkerfiseinkenni. Einnig sé saga um kvíða og jafnvel áfallastreituröskun ásamt félagslegum vanda. VIRK hafi vísað kæranda á heilbrigðiskerfið og læknar kæranda hafi talið að færni myndi aukast eftir læknismeðferð og með tímanum. Þá sé vísað til þess að komin sé tilvísun fyrir kæranda á geðdeild Landspítala Háskólasjúkrahúss sem sé í vinnslu. Á þeim forsendum hafi læknum Tryggingastofnunar sýnst að meðferð hjá kæranda í formi endurhæfingar hafi ekki verið fullreynd og ekki væri tímabært að meta örorku.

Á grundvelli allra gagna málsins hafi tryggingalæknar talið að reglur og lög um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun gætu enn átt vel við í tilviki kæranda. Þess vegna hafi kæranda verið bent á að sækja áfram um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, sbr. kærð ákvörðun og rökstuðningur fyrir henni, dags. 8. október 2020.

Þá vilji stofnunin taka fram að þrátt fyrir að VIRK starfsendurhæfing hafi synjað kæranda um beiðni um áframhaldandi þjónustu samkvæmt orðum kæranda í kæru eigi það ekki að vera til marks um hvenær endurhæfing teljist fullreynd í hennar tilviki. Máli sínu til aukins stuðnings bendi stofnunin á að VIRK endurhæfing sé ekki eina meðferðarúrræðið sem sé í boði. Auk þess sem VIRK hafi talið í ljósi þeirra aðstæðna sem kærandi sé í með tilvísun í læknisvottorð að þjónusta í formi endurhæfingar á þeirra vegum væri ekki raunhæf að svo stöddu og hafi talið að önnur úrræði gætu hentað kæranda betur að svo komnu máli.

Samkvæmt þeim forsendum, sem nú hafi verið raktar, telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda og vísa áfram í endurhæfingu. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja henni um örorkumat að svo stöddu og vísa áfram í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu þar sem kærandi hafi heldur ekki lokið 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Enda verði einnig að telja að endurhæfing með utanumhaldi faglærðs endurhæfingaraðila myndi einnig hjálpa kæranda betur í baráttu við sinn læknisfræðilega vanda heldur en örorkulífeyrir hjá Tryggingastofnun. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga.

Þá skuli einnig tekið fram að allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem tekið hafi verið undir að samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi Tryggingastofnun heimild til að fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Sjá meðal annars í því samhengi úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í málum nr. 57/2018, 234/2018, 299/2018, 338/2018, 235/2019, 260/2019, 350/2019, 375/2019, 380/2019, 383/2019 og 24/2020 ásamt fleiri sambærilegum úrskurðum frá árinu 2020.

Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 29. október 2020, kemur fram að fjallað hafi verið um læknisfræðilegt ástand kæranda í fyrri greinargerð stofnunarinnar og athugasemdirnar bæti ekki við neinu sem ekki hafi áður komið fram í málinu. Þá skuli tekið fram að stofnunin hafi tekið tillit til allra gagna málsins sem liggi fyrir um kæranda hjá stofnuninni, þar á meðal þeirra gagna sem notuð hafi verið við fyrri möt kæranda hjá Tryggingastofnun. Einnig skuli tekið fram að það sé ávallt mat lækna Tryggingastofnunar hvort umsækjendur um örorkulífeyri séu sendir í skoðun vegna hugsanlegs örorkulífeyris hjá stofnuninni. Það mat lækna stofnunarinnar sé byggt á þeim læknisfræðilegu gögnum sem liggi fyrir hverju sinni og í tilviki kæranda hafi það verið mat læknanna, þrátt fyrir gögn málsins, að ekki hafi fullreynd meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Hins vegar skuli það tekið fram að nýju að það sé ekki hlutverk lækna Tryggingastofnunar að leggja til meðferðarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna umsækjenda um endurhæfingarlífeyri eða örorkulífeyri hjá stofnuninni, þ.e. að koma þeim í viðeigandi meðferðarúrræði hverju sinni. Þá skuli ítrekað að til þess að hljóta endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun þurfi að leggja fram endurhæfingaráætlun frá fagaðila sem stuðlað geti að bættri heilsu kæranda eins og fjallað hafi verið um í fyrri greinargerð stofnunarinnar í málinu.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. september 2020, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 1. júlí 2020. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Bakverkur

Dofi í útlimum

Hypothyroidism, unspecified

Mixed anxiety and depressive disorder

Observation for suspected nervous system disorder

Festumein, ótilgreint

Sál-félagslegar aðstæður

Offita ótilgreind]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Thyrotoxicosis haustið X, nú hypothyrodism. Eftirlit hjá F innkirtlasérfræðingi.

Andleg vanlíðan, kvíði og þunglyndi. Tekur Venlafaxin. Einhver grunur um bipolarsjúkdóm 2016, en greining liggur ekki klár fyrir.

Stoðkerfisverkir, verkir í baki og hnjám. Tekur parkódín eftir þörfum.

Nálardofi og dofatilfinning í höndum og fótum, tekur Gabapentin. Er í uppvinnslu hjá G taugalækni vegna þess.

Ofþyngd.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A er X ára, einstæð X barna móðir (elsta barn fætt X og yngsta X).

A […] veikist með ofvirkan skjaldkirtil haustið X. Eftir að hún veiktist haustið X þá hefur hallað undan fæti hjá A andlega og líkamlega. Andleg vanliðan, kvíði og depurð og samkvæmt fyrri nótum þá kvíðaröskun í kjölfar þess að hún greindist með ofvirkan skjaldkirtil. Auk þess mikil álag á heimili, er ein með X börn undir X ára aldri og elsta barn [… ]. Vegna andlegrar vanlíðan, kvíða og depurðar er A í reglulegum viðtölum hjá sálfræðingi auk þess sem hún tekur Venlafaxin. Einhver grunur um bipolar sjúkdóm 2016 en sú greining liggur ekki klár fyrir og er á biðlista hjá göngudeild Geðsviðs og geðlækni til frekara mats á því.

A er nú með vanvirkan skjaldkirtil og tekur Levaxin og í eftirliti hjá F inkirtlasérfræðingi.

Einnig krónískir stoðkerfisverkir undanfarin ár, verkir í brjóstbaki og einnig í hnjám. Er í yfirþyngd. A er í sjúkraþjálfun 2x í viku og í æfingaprógramm hjá sjúkraþjálfara. Eftir að A greindist með skjaldkirtilssjúkdóminn hefur hún fundið fyrir vaxandi dofatilfinningu í höndum og fótum, nálardofatilfinning og lýsir minnkuðu snertiskyni utanvert á læri, kálfa og tám 3-5 og medialt á framhanldegg, hönd og fingrum 3-5. Hefur farið í uppvinnslu vegna þess og segulómun af háls- og brjósthrygg í janúar sl. sýndi litbreytingar í hálshrygg með þrengingu á rótargöngum C5-C6 og C6-C7 en ekki klár skýring á hennar einkennum. Er nú í uppvinnslu hjá G vegna dofatilfinningar í höndum og fótum.

A hefur verið óvinnufær síðan í nóvember 2015, hún byrjaði í starfsendurhæfingu hjá VIRK haustið 2016 og var þar 2017 og 2018 milli þess sem hún fór í X. Hún hætti hjá VIRK í nóvember 2018 og í framhaldinu fór hún í endurhæfingu hjá B þar sem hún hefur verið X annir. Sótt var aftur um fyrir hana hjá VIRK starfsendurhæfingu í janúar sl. og óskað eftir að gæti byrjað þar aftur í beinu framhaldi af B en niðurstaða inntökuteymis hjá VIRK er að starfsendurhæfing sé ekki talin tímabær/viðeigandi og starfsendurhæfing sé ekki talin líkleg til árangurs á þessum tímapunkti. Því er eina í stöðunni að A sækji um örorku.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Lækkað geðslag, flatur affect. Engar ranghugmyndir né ofskynjanir koma fram. Ekki sjálfsvígshugsanir.

Palpeymsli yfir m. trapezius á herðum og hálsi og m. rhomboidea.

Lýsir minnkuðu snertiskyni medialt á framhandlegg, lófa og á fingrum 3-5 auk lateralt á læri, sköflun, fæti og tám 3-5. Eðlilegir kraftar í höndum og fótum.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 11. nóvember 2015 en að líkur séu á að færni aukist eftir læknismeðferð, endurhæfingu og/eða með tímanum. Í frekara áliti á horfum á aukinni færni kæranda segir í vottorðinu:

„Líklegt er að vinnufærni A aukist með tímanum eftir læknismeðferð og endurhæfingu, sjá sjúrkasögu. En eins og staðan er í dag þá mat VIRK það svo að hún væri ekki kandídat í starfsendurhæfingu og vísaði frá beiðni um starfsendurhæfingu og því eina í stöðunni fyrir hana að sækja um örorkubætur.“

Meðal gagna málsins er læknisvottorð E, dags. 5. mars 2020, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Vottorðið er að mestu samhljóða vottorði D, dags. 1. júlí 2020, ef frá eru taldar sjúkdómsgreiningar kæranda sem í vottorði E eru mixed anxiety and depressive disorder, ótilgreind offita og sálfélagslegar aðstæður. Einnig liggur fyrir læknabréf E, dags. 7. ágúst 2020, þar sem hann greinir frá sömu sjúkdómsgreiningum og í læknisvottorði sínu frá 5. mars 2020, en að auki greinir hann frá vefjagigt, bakverk og unspecified hypothyroidism. Í bréfinu segir meðal annars:

„A hefur undirgengist afar viðamikið endurhæfingarferli undanfarin 2-3 ár. Hún var allt árið 2018 hjá VIRK. Sálfræðimeðferð= 2x prógramm KMS. B X námskeið. Verið hjá einkaþjálfa ( via VIRK) og reglulegri sjúkraþjálfun. Eina sem stendur enn út af er innköllun á göngudeild geðdeildar í greiningarferli en það er enn á bið og breytir ekki því að hún er óstarfhæf nú sökum líkamlegra og sálrænna vandamála. Um er að ræða vefjagigt, ofþyngd, kviðaröskunareinkenni sem svara suboptimalt lyfjameðferð og skert úthald almennt en það er mikið álag í hennar nærumhverfi að auki sem hún þarf að standa undir s.s. X börn og eitt þeirra X.

Það er því mitt mat að endurhæfing sé fullreynd að svo komnu máli en tel að tíminn muni vinna með henni enda hefur hún ýmsa styrkleika.“

Einnig liggur fyrir bréf frá H, dags. 25. ágúst 2020. Þar segir:

„A hefur lokið 18 mánaða endurhæfingu í B og útskrifaðist þaðan í júní 2020. A tók virkan þátt í endurhæfingunni, lagði sig fram og tileinkaði sér nýja þekkingu og færni í endurhæfingunni. A treysti sér þó ekki á vinnumarkað eða í nám eftir útskrift úr B vegna andlegra og líkamlegra veikinda. Samkvæmt A liggur fyrir tilvísun frá heimilislækni á þjónustu geðsviðs Landspítala og er það eindregin ósk A að fá viðeigandi aðstoð í veikindum sínum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn um örorku, en þar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja og þá greinir hún einnig frá yfirliðum. Hvað varðar andlega færni kæranda þá greinir hún frá miklu þunglyndi, kvíða og að hún bíði eftir athugun á geðhvarfasýki.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga og að hún hefur verið í starfsendurhæfingu. Fram kemur í læknisvottorði D, dags. 1. júlí 2020, að sótt sé um örorku þar sem VIRK telji ekki starfshæfingu tímabæra/viðeigandi og að starfsendurhæfing sé ekki talin líkleg til árangurs á þessum tímapunkti. Þá greinir D frá því að kærandi sé á biðlista hjá göngudeild geðsviðs og geðlækni og búast megi við að vinnufærni kæranda aukist með tímanum eftir læknismeðferð og endurhæfingu. Í læknabréfi E, dags. 7. ágúst 2020, kemur fram að kærandi hafi verið í viðamikilli endurhæfingu undanfarin tvö til þrjú ár og það eina sem sé eftir sé innköllun á göngudeild geðdeildar í greiningarferli og því sé endurhæfing fullreynd að svo komnu máli.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í endurhæfingu og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í 22 mánuði, en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. september 2020 þess efnis að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir