Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 326/2021

Miðvikudaginn 24. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 28. júní 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. mars 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 12. janúar 2021, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 13. janúar 2021, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 29. mars 2021, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. apríl 2021. Með bréfi, dags. 7. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. apríl 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráðið verður af kæru að kærandi óski endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar, þ.e. að miða beri upphaf fyrningarfrests við tímamarkið X og meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið annmörkum háð og því nauðsynlegt að senda málið aftur til stofnunarinnar til frekari efnismeðferðar.

Í kæru segir að aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi verið greind með of stóran skjaldkirtil og hann verið farinn að þrengja mikið að hálsinum og hafa áhrif á kyngingu og öndun. Henni hafi verið ráðlagt af lækni að láta fjarlægja skjaldkirtilinn með skurðaðgerð, sem kærandi hafi gert, og hafi aðgerðin verið framkvæmd þann X. Eftir aðgerðina hafi kærandi strax átt erfitt með að tala og kyngja og fljótlega hafi komið í ljós að mögulega hefði verið skorið á einhverja taug í aðgerðinni þar sem lömun á raddbandi væri til staðar. Að sögn kæranda hafi læknirinn verið frekar hissa, enda hafi hann ekki séð neina taug í aðgerðinni sjálfri. Þá hafi henni verið tjáð að á þessum tímapunkti væri óljóst hvort um væri að ræða tímabundna lömun sem myndi ganga til baka eða varanlega lömun í raddbandinu, en það væri í fyrsta lagi hægt að meta það betur ári eftir aðgerðina með tilliti til stöðunnar þá.

Það hafi verið kæranda mikið áfall að geta ekki notað röddina og hafi hún farið í langt veikindaleyfi og við hafi tekið óvissa sem hafi verið kæranda óþægileg. Rúmu ári eftir aðgerðina, þ.e. X, hafi kærandi hitt C, háls-, nef-, og eyrnalækni á Landspítala, sem hafi talið að sennilega væri um varanlega lömun að ræða þar sem lömunin væri ekki gengin til baka. Fyrir þann tíma hafi kærandi fengið sprautur í raddbönd til að reyna að bæta stöðuna ásamt því að leita til sjúkraþjálfara og sálfræðings.

Í höfnunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands sé byggt á því að þar sem X ár hafi verið liðin frá meintu atviki þegar umsókn barst til stofnunarinnar þann 13. janúar 2021, hafi fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Í fyrrnefndu ákvæði sé kveðið á um að kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þá væri það mat Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hefði mátt vera ljóst tjón sitt fljótlega eftir aðgerðina.

Kærandi geti ekki tekið undir framangreinda túlkun Sjúkratrygginga Íslands á því hvenær henni hafi mátt vera ljóst hvert tjón hennar væri og telji afstöðu Sjúkratrygginga Íslands í andstöðu við þær upplýsingar sem hún hafi fengið frá sérfræðilæknum á Landspítala eftir aðgerðina. Kærandi leggi áherslu á að háls-, nef- og eyrnalæknir á Landspítala hafi tjáð henni eftir aðgerðina að það væri ómögulegt að segja til um hvort lömun raddbandsins væri tímabundin eða varanleg. Þar af leiðandi hafi kærandi ekki getað gert sér grein fyrir tjóninu fyrr en í fyrsta lagi rúmu ári eftir aðgerð, eða X, þegar hún hafi fengið staðfestingu á því að lömunin væri sennilega ekki að fara að ganga til baka.

Kærandi byggi á því að miða beri upphaf fyrningarfrests við það tímamark, þ.e. X, en sé miðað við það hafi tilkynning til Sjúkratrygginga Íslands borist innan fjögurra ára og þar með innan fyrningarfrests.

Þá telji kærandi ljóst að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem megi annaðhvort rekja til sjaldgæfs fylgikvilla aðgerðar samkvæmt 4. tölul. 2. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eða mistaka í aðgerðinni þar sem taug hafi verið skorin í sundur með fyrrnefndum afleiðingum, sbr. 1. tölul. 2. mgr. 2. gr. fyrrgreindra laga. Í dag sé augljóst að hún sitji uppi með varanlegt tjón vegna lömunar í raddbandi.

Kærandi gagnrýni enn frekar vinnubrögð Sjúkratrygginga Íslands í málinu og telji að stofnunin hafi ekki gætt nægilega að rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Vinnsla málsins hafi þannig ekki verið í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti þar sem útgangspunkturinn eigi að vera að upplýsa málsatvik með fullnægjandi hætti. Í máli kæranda hafi af einhverjum ástæðum verið ákveðið að óska ekki eftir gögnum frá Landspítala Háskólasjúkrahúsi, heldur tekin ákvörðun einvörðungu á grundvelli umsóknar kæranda. Að mati kæranda hefði verið eðlilegt að leita álits meðferðarlækna kæranda áður en ákvörðun var tekin.

Samkvæmt 15. gr. laga um sjúklingatryggingu beri Sjúkratryggingum Íslands að sjá um að afla gagna eftir því sem þurfa þyki áður en ákvörðun um bótaskyldu sé tekin. Kærandi telji nauðsynlegt að aflað sé gagna frá háls-, nef- og eyrnalæknum á Landspítala, enda komi fram í gögnum hver samskipti við kærandi hafi verið og hvernig staðan hafi verið metin eftir aðgerðina.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að málið hafi verið tilkynnt áður en fyrningarfrestur hafi verið liðinn samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000. Þá hafi meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands verið annmörkum háð og því sé nauðsynlegt að senda málið aftur til stofnunarinnar til frekari efnismeðferðar og eftir atvikum til öflunar viðeigandi læknisfræðilegra gagna.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni 13. janúar 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá Sjúkratryggingum og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. mars 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Tekið er fram að samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér.

Í umsókn kemur meðal annars fram að kærandi hafi verið greind með of stóran skjaldkirtil og að hann hafi verið farinn að þrengja mikið að hálsinum og hafi haft áhrif á öndun hennar. Kærandi hafi því leitað til læknis sem hafi mælt með að hún myndi láta fjarlægja skjaldkirtilinn með skurðaðgerð. Aðgerð hafi síðan verið framkvæmd þann X. Eftir aðgerðina hafi kærandi átt erfitt með að tala og kyngja. Fljótlega hafi komið í ljós að raddbandið væri lamað en ekki hafi verið vitað hvort lömunin væri varanleg eða tímabundin. Tíminn hafi átt að leiða það í ljós. Samkvæmt kæranda hafi henni verið sagt að hefði taugin, sem stjórni raddbandinu, skaddast gæti það tekið hana marga mánuði að gróa eða lagast aftur en væri lömunin enn til staðar ári eftir aðgerð væri hún líklega varanleg. Þá segi í umsókn að það hafi orðið raunin og að annað raddbandið hafi lamast í aðgerðinni.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi að í umsókn komi fram að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X. Því hafi verið liðin X ár frá meintu atviki þegar umsóknin hafi borist stofnuninni. Þá segi í umsókn að um leið og hún hafi vaknað eftir aðgerðina hafi hún átt erfitt með að tala og kyngja og að fljótlega hafi komið í ljós að raddbandið hafi verið lamað en ekki hafi verið vitað hvort lömunin væri varanleg eða tímabundin. Með vísan til þessa hafi það verið álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst fljótlega eftir aðgerðina. Eins og fyrr segi hafi það ekki þýðingu samkvæmt 19. gr. laganna hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynningin hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Þar sem krafan sé fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað frekar.

Í greinargerð kæranda komi fram að hún geti ekki tekið undir túlkun Sjúkratrygginga Íslands á því hvenær henni hafi mátt vera ljóst hvert tjón hennar væri og telji afstöðu Sjúkratrygginga Íslands í andstöðu við þær upplýsingar sem hún hafi fengið frá sérfræðilæknum á Landspítala eftir aðgerðina. Kærandi leggi áherslu á að háls-, nef- og eyrnalæknir á Landspítala hafi tjáð henni eftir aðgerðina að það væri ómögulegt að segja til um hvort lömun raddbandsins væri tímabundin eða varanleg. Þar af leiðandi hafi kærandi ekki getað gert sér grein fyrir tjóninu fyrr en í fyrsta lagi rúmu ári eftir aðgerð, eða X, þegar hún hafi fengið staðfestingu á því að lömunin væri sennilega ekki að fara að ganga til baka.

Tekið er fram að Sjúkratryggingar Íslands miði ekki við hvenær kæranda hafi orðið ljóst hvert tjón hennar væri, heldur hvenær henni hafi orðið ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni sem hafi verið strax eftir aðgerðina X.

Samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu byrji fyrningarfrestur að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst umfang tjónsins hafi ekki þýðingu varðandi hvenær fyrningarfrestur byrji að líða, sjá til dæmis úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 132/2015.

Í því máli hafi kærandi sótt um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem framkvæmd hafi verið 7. júní 2007. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókninni á þeirri forsendu að krafan teldist fyrnd samkvæmt 1. gr. 19. gr. laga nr. 111/2000 þar sem kæranda hefði mátt vera ljóst tjón sitt í síðasta lagi þegar hann fór í viðtal og skoðun hjá lækni þann 6. maí 2009. Kærandi hafi byggt á því að eftir aðgerð þann 4. september 2009 væri eðlilegt að hann fengi smá svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta raunverulegt tjón sitt af aðgerðinni 2007. Það hafi verið í fyrsta lagi í byrjun nóvember 2009 sem einhver mynd hafi verið komin fram varðandi afleiðingar tjónsins og yrði því að miða upphaf fyrningarfrests við það tímamark. Úrskurðarnefndin hafi tekið fram að samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 væri það lögbundin forsenda fyrir bótarétti vegna sjúklingatryggingaratburðar að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár væru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í úrskurðinum hafi nefndin talið að með tjóni væri átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins sjálfs sem í því tilviki hafi verið afleiðingar aðgerðar sem framkvæmd hafi verið 7. júní 2007. Þá hafi verið talið eðlilegt að kærandi hafi ekki mátt fá vitneskju um tjón sitt fyrr en hann mætti í endurkomu vegna aðgerðarinnar þann 4. september 2009, en ekki fallist á að kærandi fengi svigrúm til að sjá árangur af aðgerðinni og meta tjón sitt, líkt og hann hafi haldið fram.

Þá hafi úrskurðarnefndin margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 285/2016, 276/2019 og 648/2020.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við það hvenær kærandi hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hún hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt, en það hafi verið fljótlega eftir aðgerðina X.

Þá séu vinnubrögð Sjúkratrygginga Íslands gagnrýnd af hálfu kæranda og talið að stofnunin hafi ekki gætt nægilega að rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem ekki hafi verið óskað eftir gögnum frá Landspítala heldur tekin ákvörðun einungis á grundvelli umsóknar kæranda. Kærandi telji að eðlilegt hefði verið að leita álits meðferðarlækna hennar áður en ákvörðun hafi verið tekin.

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á framangreint þar sem X ár hafi liðið frá aðgerð og þar til umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Það að kærandi hafi orðið fyrir tjóni hafi komið í ljós fljótlega eftir aðgerð og því hafi ekki verið talin þörf á að afla frekari gagna til að varpa nánara ljósi á hvenær nákvæmlega henni hafi orðið það ljóst. Slíkt hefði verið gert hefði það verið talið líklegt til að rjúfa fjögurra ára fyrningarfrestinn, til dæmis ef um tveggja til þriggja mánaða tímaramma væri að ræða, en ekki tólf mánuði eins og í þessu tilviki. Sjúkratryggingar Íslands fái ekki séð hverju það breyti að fá álit meðferðarlækna kæranda þar sem málið sé sannanlega fyrnt og því hafi stofnunin ekki farið þá leið að afla gagna að óþörfu.

Með vísan til alls framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Kærandi byggir á því að rannsókn Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ófullnægjandi, samanber rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi telur að nauðsynlegt hefði verið að leita álits meðferðarlækna kæranda áður en ákvörðun var tekin hjá Sjúkratryggingum Íslands heldur en að taka ákvörðun einvörðungu á grundvelli umsóknar hennar.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu um fyrningu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á gagnaöflun af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefndin að málið hafi verið nægjanlega upplýst með tilliti til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og verður hin kærða ákvörðun því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi verið ófullnægjandi.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 13. janúar 2021. Stofnunin telur að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst fljótlega eftir aðgerðina X. Kærandi vill miða fyrningu við X þegar hún hafi fengið staðfestingu á því að sennilega væri um varanlegt tjón að ræða.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Samkvæmt frásögn kæranda fór hún í aðgerð þar sem skjaldkirtill var fjarlægður þann X. Eftir aðgerðina hafi hún strax átt erfitt með að tala og kyngja og fljótlega hafi komið í ljós að mögulega hefði verið skorið á taug í aðgerðinni þar sem lömun á raddbandi væri til staðar. Óljóst hafi verið á þessum tímapunkti hvort um væri að ræða tímabundna lömun sem myndi ganga til baka eða varanlega lömun í raddbandinu og hafi kæranda verið tjáð að það væri í fyrsta lagi hægt að meta það betur ári eftir aðgerðina. Um X hafi kærandi síðan hitt háls-, nef- og eyrnalækni sem hafi talið að sennilega væri um varanlega lömun að ræða þar sem hún hefði ekki gengið til baka.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við tímamark fljótlega eftir aðgerðina X. Þá hafi henni mátt vera ljóst að hún hefði orðið fyrir tjóni vegna afleiðinga aðgerðarinnar þann X þó svo að ekki hafi verið ljóst hvort um varanlegar afleiðingar væri að ræða á þeim tíma. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 13. janúar 2021 þegar liðin voru X ár frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson