Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 587/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 1. desember 2023, kærði B, f.h. dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. maí 2023 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði við tannréttingar en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 10. maí 2023, þar sem tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. desember 2023. Með bréfi, dags. 22. desember 2023, var umboðsmanni kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 8. janúar 2024 bárust athugasemdir frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar og að tekið verði tillit til nýs bréfs tannlæknis kæranda til viðbótar áður framsettum gögnum.

Greint er frá því að tryggingayfirtannlæknir, fyrir hönd fagnefndar á vegum Sjúkratrygginga Íslands, hafi tekið ákvörðun í máli kæranda með bréfi, dags. 10. maí 2023. Þar hafi beiðni tannréttingasérfræðings barnsins um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar og tannaðgerðir verið hafnað.

Borist hafi aukin gögn frá tannlækni barnsins, sem lýsi nánar langri sögu nauðsynlegra tannaðgerða, ástandi tanna og nauðsyn þess að gerðar skuli viðeigandi aðgerðir til að bæta lífsgæði barnsins til framtíðar. Eðlilegt sé að fara fram á að fyrrgreind fagnefnd og nú úrskurðarnefnd horfi til þess að nauðsynlegt sé að gera tilteknar aðgerðir til að bæta lífsgæði barnsins. Viðkomandi aðgerðir leiði svo af sér nauðsyn fyrir tannréttingar.

Óskað sé eftir því að horft verði á málið heildstætt út frá þeim skertu lífsgæðum sem fylgi því að ekki hafi verið tekið til aðgerða.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að því miður hafi mál æxlast með þeim hætti að svarbréf Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið forráðamönnum kæranda kunnugt fyrr en of seint. Megi rekja það til sumarfría allra aðila sem hafi komið að beiðni þeirri sem hér um ræði. Sömuleiðis hafi tekið tíma að afla viðbótargagna sem hafi fylgt kæru þegar svarbréfið hafi loks legið fyrir. Ekki hafi verið til staðar þekking á ferlum sem gildi um kærufresti hjá forráðamönnum kæranda auk þess sem svarbréfið hafi að því er virðist einungis verið sent í bréfpósti og hafi borist aðilum seint og illa. Upp sé því komin leiðinleg staða sem vinda þurfi ofan af. Ekki sé við hæfi að hegna barni sem þurfi á meðferð að halda vegna þekkingar- og meðvitundarleysis forráðamanna þess gagnvart opinberum ferlum eða þeirrar óheppni sem hafi leitt af því að svör og samskipti hafi verið að berast á sumarleyfistímum.

Óskað sé góðfúslega eftir því að úrskurðarnefndin taki málið fyrir í því ástandi sem það sé nú til að forðast enn frekari tafir sem óhjákvæmilega muni hljótast af því að fá málið endurupptekið innan Sjúkratrygginga Íslands. Barnið þurfi meðferð sem fyrst.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. maí 2023 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar.

Fram kemur í 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, að kæra til úrskurðarnefndar skuli vera skrifleg og skuli hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu sex mánuðir og tuttugu og einn dagur frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. maí 2023, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. desember 2023. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 10. maí 2023 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2024, var umboðsmanni kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Í bréfi, dags. 8. janúar 2024, greindi umboðsmaður kæranda meðal annars frá því að svarbréf Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið kunnugt forráðamönnum kæranda fyrr en of seint og mætti rekja það til þess að svör og samskipti hafi verið að berast á sumarleyfistímum. Einnig hafi tekið tíma að afla viðbótargagna sem hafi fylgt kæru. Þá hafi svarbréfið einungis verið sent í bréfpósti og það borist seint og illa.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar skýringar kæranda ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar enda virðist ekkert vera því til fyrirstöðu að kærandi geti sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar á ný.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson