Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 215/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 26. apríl 2023, kærði B tannlæknir, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. janúar 2022 og móttekinni 1. febrúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. febrúar 2023, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. apríl 2023. Með bréfi, dags. 2. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 31. maí 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að úrskurðarnefnd velferðarmála taki mál hans til umfjöllunar og felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi. Í kæru greinir kærandi frá því að Sjúkratryggingar Íslands neiti þátttöku í tannlæknameðferð hans. Rökstuðningur stofnunarinnar sé að ekki sé unnt að taka þátt í greiðslu kostnaðar nema ástand tanna sé sannarlega afleiðing sjúkdóms, fæðingagalla eða slysa. Í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar segi:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr., samkvæmt gjaldskrá við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna eftirtalinna tilvika, enda sé um að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla eða sjúkdóma:

[…]

5. Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6. Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7. Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munnvatns skal fylgja umsókn.“

Kærandi sé með mjög alvarlegt bakflæði sem svari illa lyfjum. Það valdi síendurteknum tannskemmdum og eyðingu tannvefja. Hann sé með alvarlegt niðurbrot stoðvefja tanna, sbr. OPG mynd. Hann taki mörg lyf, einhver þeirra geti og séu að valda munnþurrki hjá honum. Vanalega sé beðið um munnvatnspróf í kjölfar umsóknar en henni hafi verið synjað strax. Kærandi geti farið í slíkt próf ef talin sé þörf á. OPG mynd sýni niðurbrot stoðvefja og tannfyllingar auk tanntaps vegna þessara kvilla.

Umboðsmaður kæranda telji þessa meðferð nauðsynlega fyrir kæranda þar sem hann eigi hættu á að missa fleiri tennur vegna þess hve veikar þær séu orðnar af tannvefstapi, auk þess sem það sé þessum tönnum til heilla að fá aukinn stöðugleika vegna þess niðurbrots stoðvefja sem hafi orðið.

Þar sem kærandi falli ekki undir eitt heldur þrjú tilvik alvarlegra kvilla í áðurnefndri 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013, skilji hann ekki hvernig Sjúkratryggingum sé unnt að synja umsókn hans.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 1. febrúar 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna og brúa á 12 tennur og viðgerð fjögurra tanna. Umsókninni hafi verið synjað næsta dag og hafi ákvörðunin nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem sýrueyðingar tanna.

Kærandi sé örorkulífeyrisþegi. Meðferð sú, sem sótt sé um að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða falli ekki undir almennar tannlækningar, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar. Til álita sé þá hvort kærandi eigi rétt samkvæmt 2. málsl. 20. gr. laganna. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að Sjúkratryggingar Íslands greiði aðeins kostnað við almennar tannlækningar fyrir börn og lífeyrisþega, beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi.:

„Mikil karies virkni, tannvefstap og tanntap tengt við áratugalanga baráttu við bakflæði sem svarar illa lyfjameðferð. Einnig mikill munnþurrkur vegna lyfjanotkunar, en A fékk […] og hefur í kjölfarið verið á lyfjum sem ýta undir munnþurrk. Til að byggja upp tennur og styrkja, koma í veg fyrir frekara tanntap og bæta fyrir það tanntap sem nú þegar hefur orðið væri besta lausnin að smíða tanngervi úr zirconia á efri góms framtennur, forjaxla og #26.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir af tönnum og læknabréf. Í læknabréfi C læknis, dags. 2. desember 2022, segi:

„A hefur margra áratuga sögu svæsin bakflæðiseinkenni, er með stanslausan brjóstsviða og ertingu í koki með tilheyrandi ræskingum og hósta. Magspeglun 2011 sýndi oesophagitis LS gráðu A-B og hiatus herniu. Control speglun 2020 sýndi óbreytt ástand frá fyrri rannsókn. Hann hefur svarað illa meðferð með ppi lyfjum, tekur núna Nexium 40 mg/dag án þess að slá mikið á einkenni. Vélindabakflæði er örugglega orsök tannskemmda / glerungseyðingar sem hefur vandamál og þarfnast meðferð hjá tannlækni.“

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er í kjölfarið vísað til þess sem fram kemur í kæru.

Enginn ágreiningur sé um að kærandi sé með bakflæði sýru upp í munnhol. Ágreiningur sé hins vegar um áhrif bakflæðisins á tannheilsu kæranda. Bakflæði sýru valdi því að glerungur tanna og tannbein leysist upp. Þær hliðar tanna, sem sýran nái að leika um, þynnist því. Það sé hins vegar ákaflega mikill vafi talinn vera á því í fræðunum að bakflæði valdi tannátu, festutapi tanna eða tanntapi. Fullyrðing C læknis, um að vélindabakflæði sé örugglega orsök tannskemmda fái því ekki staðist. Hið sama eigi við um staðhæfingu B tannlæknis, að bakflæði kæranda valdi síendurteknum tannskemmdum. Varðandi þau orð tannlæknis að kærandi sé með munnþurrk þá séu þau orð ekki studd neinum gögnum.

Eins og sjá megi á ljósmyndum af kæranda, sem fylgt hafi umsókn, sé glerungseyðing sem kann að stafa af bakflæði sýru, lítil sem engin á tönnum hans. Vandi kæranda hafi því ekki verið talinn afleiðing sjúkdóms hans.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á innsendum gögnum. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda megi sjá að hann hafi tapað fjórum tönnum framan við endajaxla. Að auki sé tönn nr. 22 svo niðurbrotin af tannátu að hana þurfi að fjarlægja. Flestar tennur séu mikið viðgerðar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé vandi kæranda ekki afleiðing sjúkdóms í skilningi 20 gr. laga nr. 112/2008 eða reglugerðar nr. 451/2013. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið afgreidd á framangreindan hátt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við gerð króna og brúa á 12 tennur og viðgerð fjögurra tanna.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Þar sem kærandi er öryrki er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Til álita kemur hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Mikil karies virkni, tannvefstap og tanntap tengt við áratugalanga baráttu við bakflæði sem svarar illa lyfjameðferð. Einnig mikill munnþurrkur vegna lyfjanotkunar, en A fékk […] og hefur í kjölfarið verið á lyfjum sem ýta undir munnþurrk.

Til að byggja upp tennur og styrkja, koma í veg fyrir frekara tanntap og bæta fyrir það tanntap sem nú þegar hefur orðið væri besta lausnin að smíða tanngervi úr zirconia á efri góms framtennur, forjaxla og #26.“

Þá liggur fyrir vottorð C læknis, dags. 2. desember 2022, þar sem segir:

„A hefur margar áratuga sögu svæsin bakflæðiseinkenni, er með stanslausan brjóstsviða og ertingu í koki með tilheyrandi ræskingum og hósta.

Magaspeglun 2011 sýndi oesophagitis LA gráðu A-B og hiatus herniu.

Control speglun 2020 sýndi óbreytt ástand frá fyrri rannsókn.

Hann hefur svarað illa meðferð með ppi lyfjum, tekur núna Nexium 40 mg/dag án þess að slá mikið á einkenni.

Vélindabakflæði er örugglega orsök tannskemmda/glerungseyðingar sem hefur vandamál og þarfnast meðferðar hjá tannlækni.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda auk ljósmynda af tönnum hans.

Fyrir liggur að kærandi sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við gerð króna og brúa á 12 tennur og viðgerð fjögurra tanna. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku kemur meðal annars fram að kærandi sé að glíma við mikinn munnþurrk vegna lyfjanotkunar. Samkvæmt 7. tl. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 skal mæling á magni og samsetningu munnvatns fylgja umsókn þegar sótt er um greiðsluþátttöku vegna alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum lyfja.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Þá skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að mæling á magni og samsetningu munnvatns fylgdi ekki umsókn hans til Sjúkratrygginga Íslands. Þá var ekki rannsakað frekar hvaða lyfjum kærandi var á sem orsakað gætu munnþurrk. Af framangreindum ákvæðum stjórnsýslulaga er ljóst að berist Sjúkratryggingum Íslands ófullnægjandi umsókn um greiðsluþátttöku ber stofnuninni að kalla eftir nauðsynlegum upplýsingum svo að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson