Mál nr. 379/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 379/2015

Miðvikudaginn 15. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. desember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2015 um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. október 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. nóvember 2015, var umsóknin samþykkt á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í þeim kafla er kveðið á um endurgreiðslu 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá stofnunarinnar. Í öðru bréfi stofnunarinnar, dagsettu sama dag, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla sömu reglugerðar. Í þeim kafla er kveðið á um endurgreiðslu 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis. Synjun Sjúkratrygginga Íslands byggir á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn þóttu ekki sýna að tannvandi kæranda væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 31. desember 2015. Með bréfi, dags. 7. janúar 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. janúar 2016. Með bréfi, dags. 12. janúar 2016, var greinargerðin send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að samþykkt verði greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga hans á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í kæru segir að sérfræðingur hafi séð á mynd æxli sem hafi verið að ráðast á rót tannar kæranda. Kærandi hafi afar háan sársaukaþröskuld og því ekki tekið eftir þessu sjálfur. Þar sem alvarleiki hafi glögglega sést á mynd hafi aðgerð þegar verið undirbúin en æxlið hafi verið að klára eina rót og byrjað á næstu. Í aðgerðinni hafi tönn og æxli verið fjarlægt. Rót tannarinnar hafi ekki verið fjarlægð en komið hafi í ljós að hún væri í lagi. Vegna þessarar aðgerðar þurfi kærandi implant í stað tannar.

Þegar þörf sé á bráðnauðsynlegri aðgerð sé allt lagt í sölurnar til að láta af henni verða. Fyrir einstakling á örorku sé það afar stór biti að greiða 500.000 kr. en það sé áætlaður aðgerðarkostnaður með öllu. Þetta sé ekki val heldur nauðsyn. Laun kæranda séu ekki nægileg til að standa undir þeim kostnaði sem þessu fylgi. Því sé þess farið á leit að allar leiðir verði skoðaðar til að létta á greiðslum kæranda þar sem hann sé skjólstæðingur stofnunarinnar.

Þá mótmælir kærandi niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að vandi kæranda sé ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem nefnd séu í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Ljóst sé að þau tilvik sem talin séu þar upp séu ekki tæmandi. Í tilviki kæranda hafi æxli myndast við tönn og étið upp rót tannarinnar. Sem betur fer hafi þetta fundist í tíma þannig að ekki hafi orðið meiri skaði. Kærandi hafi háan sársaukaþröskuld og ekki fundið fyrir þessu sjálfur sökum fötlunar. Ljóst sé að sú meðferð sem hann hafi fengið hafi verið algerlega nauðsynleg og kostnaðarsöm og í engu frábrugðin þeim tilvikum sem 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé ætlað að taka til. 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda hafi komið til umfjöllunar á fundi fagnefndar í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þann 11. nóvember 2015. Nefndin hafi talið að synja bæri um greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 en samþykkja hana á grundvelli III. kafla reglugerðarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga, svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. sömu málsgreinar komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Þá sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í IV. kafla reglugerðarinnar sé að finna ákvæði sem segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% af tannlæknakostnaði, samkvæmt frjálsri verðlagningu tannlæknis, við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Í III. kafla reglugerðarinnar sé heimild til að greiða 80% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Þar sem stofnunin hafi ekki fengið fjárveitingu í langan tíma til þess að hækka gjaldskránna sé mikill munur á kostnaði sjúklings eftir því hvort hann fái samþykkta greiðsluþátttöku á grundvelli III. eða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Stofnunin hafi hins vegar ekki heimild til að taka tillit til fjárhagsstöðu umsækjenda eða getu þeirra til að greiða fyrir nauðsynlega meðferð.

Í bréfi tannlæknis kæranda komi fram að fyrir sex árum hafi tönn X verið fjarlægð og æxli við hana. Meinið hafi tekið sig upp aftur síðla árs X og þá hafi lítið æxli verið fjarlægt. Af bréfinu megi ráða að ekki hafi borið á æxlisvexti frá þeim tíma. Í tölvupósti sama tannlæknis hafi verið upplýst að greining á æxlinu væri: „[...]“, sem flokkist undir góðkynja æxli. Sótt hafi verið um greiðsluþátttöku vegna ígræðslu í stæði tannar X ásamt beinauppbyggingu á úrdráttarstað samfara plantaísetningu og kostnaði við aðkeyptan tannplanta og gervibein.

Í áliti fagnefndar komi fram að kærandi sé hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla. Til álita hafi þá komið hvort vandi hans væri sambærilega alvarlegur við slík tilvik. Óumdeilt sé að kærandi hafi aðeins tapað einni tönn vegna sjúkdóms síns en kunni að tapa annarri síðar. Fagnefnd hafi því talið að vandi hans væri ekki svo alvarlegur að honum yrði jafnað við til dæmis meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri tanna. Honum hafi því verið synjað um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, en hins vegar eigi hann rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar.

Álit fagnefndar hafi byggt á upplýsingum úr umsókn kæranda, fylgibréfi með henni og sex röntgen- og ljósmyndum. Í þeim gögnum komi fram að kærandi hafi aðeins tapað einni tönn vegna sjúkdóms síns. Önnur tönn sé löskuð, en hafi verið óbreytt og spjarað sig vel síðastliðin X ár.

Rétt sé að taka fram að stofnunin muni taka þátt í kostnaði við steypta krónu á tannplanta í stæði tannar X berist stofnuninni umsókn þar um.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í máli þessu snýst ágreiningur um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda um greiðsluþátttöku vegna tannplanta, beinræktar samfara plantaísetningu og tannplantakrónu í stæði tannar nr. 44. Samkvæmt gögnum málsins var tönnin fjarlægð með aðgerð á árinu 2009 vegna góðkynja æxlis.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku vegna umsóknar kæranda samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Kærandi hafði hins vegar farið fram á aukna greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar IV. kafla sömu reglugerðar þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða mjög alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Af gögnum málsins er ljóst að tannvandi kæranda verður hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik hans sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í framangreindu ákvæði, sbr. 3. tölul. 15. gr. Við slíkt mat leggur úrskurðarnefnd til grundvallar hver tannvandi kæranda sé og metur sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort um sambærileg tilvik sé að ræða.

Í gögnum málsins liggur fyrir bréf B munn- og kjálkaskurðlæknis, dags.X, sem fylgdi með umsókn kæranda þar sem segir meðal annars:

„Sjúklingur kom fyrst í X og fór í aðgerð X þar sem tönn X og æxli á svæðinu voru hreinsuð út. […] Meinið tók sig upp að nýju og var lítið æxli fjarlægt af svæði þannX. Ljós hefur verið frá byrjun að tanntapið yrði bætt með ígræðslu á tannplanta þegar sjúklingur hefði lokið vexti. Tönn X var með eyðingu distalt á rót en það hefur verið óbreytt síðan X og hefur tönnin spjarað sig vel síðan.“

Samkvæmt tölvupósti sama tannlæknis er greining á æxli kæranda er eftirfarandi: „[...].“

Líkt og rakið hefur verið er kærandi hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, en teljist tannvandi hans sambærilega alvarlegur og slík tilvik getur greiðsluþátttaka verið byggð á 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í 3. tölul. 15. gr. eru nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, byggir niðurstöðu sína á því hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 3. tölul. 15. gr. Í gögnum málsins er tannvanda kæranda lýst þannig að þörf var á að fjarlægja tönn nr. X vegna góðkynja æxlis og er nú þörf fyrir tannplanta og steypta krónu á tannplantann í stað þeirrar tannar. Að virtum öllum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma sé ekki uppfyllt í máli þessu.

Í kæru eru rakin þau sjónarmið að vegna erfiðrar fjárhagsstöðu kæranda sé óskað eftir aukinni greiðsluþátttöku. Hvorki lögin né lögskýringargögn gefa tilefni til að ætla að unnt sé að samþykkja aukna greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði með hliðsjón af slíkum sjónarmiðum. Þegar af þeirri ástæðu kemur það ekki til álita í máli þessu.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnunin muni taka þátt í kostnaði við steypta krónu á tannplanta í stæði tannar X berist stofnuninni umsókn þar um. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda stofnuninni á að í fylgibréfi B með umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um greiðsluþátttöku vegna tannplantakrónu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir