Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 460/2020

Miðvikudaginn 13. janúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 24. september 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. júní 2020 um synjun bóta úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 29. apríl 2019, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til vangreiningar á Heilbrigðisstofnun C þann 2. janúar 2018 í kjölfar slyss og ófullnægjandi læknismeðferðar frá þeim degi til 24. apríl 2018.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 25. júní 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. september 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. nóvember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um höfnun á bótarétti samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af sjúklingatryggingaratburðinum 2. janúar 2018 og frá þeim degi til 24. apríl 2018. Kærandi telur að líkamstjón sitt megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Tjón kæranda megi rekja til þess að á þessu tímabili hafi líkamstjón hans í olnboga og öxl verið vangreint og ómeðhöndlað með þeim afleiðingum að líkamstjónið hafi orðið verr en ella. Kærandi telji að ef greining og meðhöndlun hefði verið rétt í upphafi væri hann ekki að glíma við varanleg einkenni í olnboga og öxl í dag.

Fram kemur að kærandi hafi leitað til lækna Heilbrigðisstofnunar C strax eftir slys sem hafi átt sér stað þann 2. janúar 2018 þegar hann féll […]. Hann hafi verið með töluverð einkenni í hægri upphandlegg, olnboga og öxl. Röntgenmynd hafi verið tekin og kærandi greinst með brot í upphandleggnum og settur í gips á upphandlegg. Ekkert brot hafi greinst í olnboga eða öxl og ekki verið framkvæmd tölvusneiðmynd, þrátt fyrir að röntgenlæknir hafi mælt með því. Það hafi ekki verið fyrr en kærandi hafi leitað til bæklunarlæknis í D sem í ljós hafi komið að kærandi hefði verið með taugaklemmu í hægri öxl og verulegan skaða í olnboganum. Tjónið sé varanlegt og hafi verið metið til 25% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, sbr. matsgerð E bæklunarlæknis, dags. 23. mars 2020. Kærandi byggi á því að hluta metinnar læknisfræðilegrar örorku megi að minnsta kosti rekja til vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar.

Kærandi byggi á því að læknar Heilbrigðisstofnunar C hafi vangreint þann skaða sem hafi verið til staðar í hægri olnboga og hægri öxl eftir slysið. Þeir hafi vanrækt að senda kæranda í tölvusneiðmynd, þrátt fyrir að mælt væri með því af hálfu röntgenlæknis, en með slíkri rannsókn hefði mátt leiða skaðann í ljós. Kærandi hafi ítrekað leitað á Heilbrigðisstofnun C án þess að fá fullnægjandi rannsókn eða meðhöndlun. Kærandi telji að vangreining og ófullnægjandi læknismeðferð af hálfu lækna Heilbrigðisstofnunar C hafi valdið honum tjóni þar sem með réttri greiningu og fullnægjandi meðferð hefði mátt framkvæma nauðsynlegar aðgerðir á öxlinni og olnboganum fljótlega eftir slysið.

Kærandi bendir á að samkvæmt sjúklingatryggingarlögum þurfi ekki að sýna fram á sök lækna Heilbrigðisstofnunar C, heldur sé nóg að sýna fram á að komast hefði mátt hjá tjóni með betri læknismeðferð. Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi ítrekað leitað á Heilbrigðisstofnun C eftir slysið og verið verulega verkjaður í hægri öxl og olnboga. Engar rannsóknir hafi farið fram fyrir utan þá sem hafi átt sér stað á slysdegi þegar röntgenrannsókn hafi verið framkvæmd. Þann 24. apríl 2018 hafi kærandi verið skoðaður af F, bæklunarlækni í D. Sú skoðun hafi leitt í ljós að kærandi hafi verið með axlarklemmu, slit í axlarhyrnu og bólgur. Í meðfylgjandi gögnum komi fram að kærandi hafi verið tekinn til aðgerðar á öxlinni í desember 2018. Þann 24. október 2019 hafi kærandi loks greinst með miðtaugaklemmu í hendinni eftir að G handaskurðlæknir hafi skoðað hann. Hann hafi í kjölfarið verið tekinn til aðgerðar á þessari sömu hendi. Þrátt fyrir þessar aðgerðir hafi ástandið á hægri öxl og hægri olnboga kæranda ekki lagast. Kærandi telji augljóst að ef hann hefði fengið rétta greiningu og meðferð í upphafi hefði mátt koma í veg fyrir hið varanlega tjón. Kærandi byggi á því að árangur af framangreindum aðgerðum hefði orðið meiri hefðu þær farið fram í upphafi.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. júní 2020 sé því haldið fram að einkenni sem kærandi hafi verið með í hægri öxl og olnboga hafi verið til staðar fyrir slysið og hans vandamál ekki tengst meðferðinni sem hann hafi fengið á Heilbrigðisstofnun C. Hvaðan Sjúkratryggingar Íslands fái slíkar upplýsingar sé óljóst en samkvæmt matsgerð E sem virðist ekki hafa verið lögð til grundvallar ákvörðuninni, hafi kærandi verið heilsuhraustur fyrir slysið og sjúklingatryggingaratburðinn. Í gögnum málsins sé ekki að finna neinar komur til lækna vegna einkenna í hægri öxl eða hægri olnboga fyrir þennan atburð. Vegna þessara einkenna hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 25%. Fullyrðingar Sjúkratrygginga Íslands um að þessi einkenni sé að rekja til annars en slyssins og læknismeðferðarinnar í kjölfarið séu því rangar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi geri athugasemdir við að óljóst sé hvaðan stofnunin fái þær upplýsingar að einkenni kæranda frá hægri öxl og olnboga tengist ekki meðferð sem hann hafi hlotið á Heilbrigðisstofnun C og að þau hafi verið til staðar fyrir fallslys þann 2. janúar 2018. Á vegum Sjúkratrygginga Íslands starfi læknar sem hafi í þessu tilfelli skoðað gögn málsins og lagt mat á þær greiningar sem sé að finna á einkennum kæranda í gögnum málsins. Þau einkenni sem kærandi kvarti undan að hafi verið vangreind á Heilbrigðisstofnun C í kjölfar slyssins 2. janúar 2018 hafi verið þess eðlis að ekki sé hægt að gera athugasemdir við að læknar stofnunarinnar hafi ekki greint þessi einkenni þegar hann hafi leitað til stofnunarinnar í kjölfar slyssins.

Þegar kærandi hafi leitað á Heilbrigðisstofnun C hafi brot í hægra geislabeini verið greint og meðhöndlað, útilokuð brot og sinaslit frá öxl. Þann 11. janúar 2018 hafi kærandi aftur komið á stofnunina og þá verið skipt um gipsspelku og nýjar myndir teknar af broti. Kæranda hafi síðan verið beint í eftirlit til bæklunarlæknis þremur vikum síðar en ekkert hafi orðið af þeirri heimsókn. Þann 1. febrúar 2018 hafi gipsið síðan verið tekið og ný röntgenmynd tekin. Viku síðar hafi kærandi komið aftur á stofnunina og kvartað undan dofa í fingrum. Ákveðið hafi verið að bíða átekta, enda stutt um liðið frá slysi. Gögn málsins sýni að kærandi hafi verið kominn í meðferð hjá sjúkraþjálfara og í samband við bæklunarlækna í D strax í byrjun febrúar 2018. Þann 24. apríl 2018 hafi kærandi síðan verið skoðaður í D og greinst með axlarklemmu, brjósklos í hálsi, liðmús og slit í olnboga. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi þessi einkenni kæranda ekki verið þess eðlis að hægt væri að gera athugasemdir við það að læknar á Heilbrigðisstofnun C hafi ekki greint þau þegar hann hafi leitað þangað á slysdag og í kjölfarið. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi læknum á stofnuninni borið að útiloka brot frá olnboga og sinaslit frá öxl sem hafi verið gert. Kærandi hafi verið kominn í viðeigandi ferli með meiðsli sín strax í byrjun febrúar, eða um fimm vikum eftir slysið, þ.e. til sjúkraþjálfara og til sérfræðinga í bæklunarlækningum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi læknum á Heilbrigðisstofnun C ekki borið að meðhöndla einkenni kæranda með öðrum hætti en þeir hafi gert, þ.e. meðhöndla bráðaeinkenni kæranda og beina honum síðan til sérfræðinga varðandi einkenni hans frá öxl, hálsi og vegna sliteinkenna í olnboga.

Kærandi hafi lagt fram matsgerð vegna slyssins með kæru sinni. Matsgerð þessi hafi ekki legið fyrir í málinu. Í matsgerðinni séu öll umrædd einkenni kæranda rakin til slyssins. Sjúkratryggingar Íslands telji að þrátt fyrir þetta breyti matsgerðin ekki því að læknum á Heilbrigðisstofnun C hafi ekki borið að haga meðferð kæranda með öðrum hætti í kjölfar slyssins. Þótt ofangreind einkenni væri að rekja til slyssins telji Sjúkratryggingar Íslands að kærandi hafi hlotið fullnægjandi læknismeðferð á Heilbrigðisstofnun C.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 1. gr. laga nr. 111/2000 eru meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. eiga sjúklingar rétt til bóta samkvæmt lögunum og þeir sem missa framfæranda við andlát þeirra.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan er hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á grundvelli 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hann telur að ekki hafi rétt verið staðið að meðferð og greiningu þegar hann leitaði á Heilbrigðisstofnun Suðurnesja þann 2. janúar 2018 og frá þeim degi til 24. apríl 2018. Að mati úrskurðarnefndarinnar kemur því 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu til skoðunar í málinu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 20. júní 2019, er greint frá ferlinu. Kærandi hafi þann 2. janúar 2018 runnið […] og hlotið caput radii brot hægra megin. Hann hafi fengið læsta spelku og endurmat viku síðar, ásamt Parkódín og vottorð fyrir vinnu. Þann 11. janúar 2018 hafi kærandi komið aftur og gipsið þá verið lélegt og því tekið. Þá segir: „Rtg. Anatomiskur situs cap rad. fract. Kvartar um dofa í fingrum. Ekki anatomisk dreifing, engar kraftminnkanir. Því nonspecifiskt. Nýtt gips eftir tvær vikur.“ Spelka hafi verið fjarlægð 1. febrúar 2018 og sjúkraþjálfun ákveðin. Þann 8. febrúar 2018 er vísað til þess að kærandi hafi handleggsbrotnað á vinstri handlegg í byrjun janúar og verið í gipsi í fjórar vikur. Hann sé þá með dofa í fingrum 1, 2, og 3. Fínn styrkur sé í fingrum en þó aðeins veikari en á hægri höndinni. Skyn hafi verið fínt og jafnt. Hann sé að vinna við […] og svo framvegis. Hann hafi fengið vottorð vegna vinnu. Þann 16. mars 2018 er bókað að framlengt hafi verið vinnuveitendavottorð til 27. mars 2018. Þann 13. apríl 2018 hafi kærandi enn verið í þjálfun. Hann hafi átt að hitta bæklunarlækni 24. apríl 2018. Hann hafi þá enn verið mjög aumur og lítið getað notað hendina, svo sem við að borða. Leiðniverkur hafi verið í öxl og fram í vísifingur. Samhliða þessu hafi dofi verið í hendini. Hann sé enn með verki, hreyfiskerðingu og dofa í hægri griplim. Batahorfur hafi þá verið óljósar og kærandi enn óvinnufær.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins féll kærandi […] 2. janúar 2018 og fékk brot á hægri sveif sem meðhöndlað var með gifsi. Þann 11. janúar 2018 kom hann til skoðunnar og var gifs sagt lélegt. Fram kemur að kærandi hafi kvartað undan dofa í fingrum en ekki hafi verið „anatomisk“ dreifing. Þann 1. ferbúar 2018 var kæranda vísað í sjúkraþjálfun. Þann 8. febrúar 2018 var skráð að kærandi væri með doða í fingrum 1, 2 og 3. Skyn væri eðlilegt og styrkur, en styrkur þó væri sagður heldur minni en vinstra megin. Þann 9. febrúar 2018 lá fyrir að kærandi væri með verki í öxlinni og lét sjúkraþjálfari bæklunarlækni vita og mælti læknirinn með myndgreiningu af öxlinni. Þann 23. febrúar 2018 var kærandi enn ekki góður, með verki og gat ekki sinnt vinnu. Þann 26. febrúar 2018 óskaði læknir D eftir tölvusneiðmynd af öxlinni þar sem grunur var um brot í hægri öxl samkvæmt ómskoðun. Þann 26. mars 2018 segir sjúkraþjálfari að kærandi sé enn með hreyfiskerðingu í öxlinni og olnboga, auk verkja sem ekki hafa lagast með sjúkraþjálfun. Ekki lá fyrir að tölvusneið hafi verið gerð á þessum tíma og var kæranda tilvísað til bæklunarlæknis. Þann 13. apríl 2018 var kærandi enn aumur, gat lítið notað hendina og var með leiðniverk í öxl og fram í vísifingur. Dofi var samhliða þessu. Fram kemur að kærandi hafi farið til bæklunarlæknis 24. apríl 2018 til frekari skoðunar þar sem greind hafi verið axlarklemma, slit í axlarhyrnu og bólgur.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna fær úrskurðarnefnd ráðið að rannsóknum og meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. júní 2020, um bætur til kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun bóta úr sjúklingatryggingu til A, er staðfest

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson