Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 380/2021

Miðvikudaginn 2. febrúar 2022.

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. júlí 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2021 um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu kostnaðar úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 15. febrúar 2016, um að hann hefði orðið fyrir slysi þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 19. febrúar 2016. Sjúkratryggingum Íslands barst beiðni um endurgreiðslu kostnaðar þann 10. júní 2021. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2021, var umsókn kæranda um endurgreiðslu synjað á grundvelli þess að kostnaðurinn félli til þegar meira en fimm ár væru liðin frá slysinu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. júlí 2021. Með bréfi, dags. 28. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. júlí 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júlí 2021. Viðbótargögn bárust frá kæranda þann 27. desember 2021 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. desember 2021. Engar efnislegar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru vísar kærandi til bréfs frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 10. júní 2021, þar sem tekið sé fram að greiddur sé kostnaður vegna sjúkrahjálpar í allt að fimm ár frá slysdegi. Enn fremur sé tekið fram að heimilt sé, ef sérstaklega standi á, að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi, enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl á milli slyssins og kostnaðarins. Kærandi vísi í læknisvottorð B, dags. 15. júní 2020, þar sem komi fram að þann 6. september 2018 hafi verið beðið um sjúkraþjálfun fyrir kæranda vegna „impingement“. Með vísan til þess telji kærandi bersýnilega sýnt fram á að beiðni hafi komið frá lækni um sjúkraþjálfun vegna slyss […] og með því hafi verið um að ræða skýr læknisfræðileg orsakatengsl á milli slyssins og kostnaðarins. Þá sé ljóst að óskað hafi verið eftir vottorði þann 18. desember 2019, eða innan fimm ára frá slysi, þrátt fyrir að það vottorð hafi ekki borist lögmanni kæranda fyrr en 15. júní 2020 af einhverri óútskýrðri ástæðu sem ekki sé kæranda um að kenna. Kærandi óski eftir því að tekið verði tillit til þess og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi útlagðan kostnað verði endurskoðuð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. febrúar 2016 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um meint slys kæranda þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 19. febrúar 2016, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 26. október 2020, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri tímabært að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Þann 10. júní 2021 hafi beiðni um endurgreiðslu útlagðs kostnaðar borist frá kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands hafi umsókn kæranda um endurgreiðslu kostnaðar verið synjað þar sem kostnaðurinn hafi fallið til þegar meira en fimm ár hafi verið liðin frá slysinu. Synjun á endurgreiðslu kostnaðar sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að Sjúkratryggingum Íslands hafi borist ósk um endurgreiðslu kostnaðar vegna slyss kæranda. Samkvæmt 4. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga greiðist kostnaður vegna sjúkrahjálpar í allt að fimm ár frá slysdegi. Þó sé heimilt, ef alveg sérstaklega standi á, að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi, enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl á milli slyssins og kostnaðarins. Þar sem kostnaðurinn hafi fallið til þegar meira en fimm ár hafi verið liðin frá slysinu sé endurgreiðslu kostnaðarins synjað.

Sú niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að synja beiðni um endurgreiðslu kostnaðar á grundvelli 4. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sé kærð á þeim grundvelli að meira en fimm ár hafi verið liðin frá slysinu. Kærandi taki réttilega fram í kæru sinni að það sé heimilt, ef alveg sérstaklega standi á, að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi, enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl á milli slyssins og kostnaðarins. Kærandi vísi í þeim efnum til læknisvottorðs B læknis, dags. 15. júní 2020, og telji með vísan til þess að bersýnilega hafi verið sýnt fram á að beiðni hafi komið frá lækni um sjúkraþjálfun vegna slyss í september 2018 og með því sé um að ræða skýr læknisfræðileg orsakatengsl á milli slyssins og kostnaðarins.

Kostnaður vegna sjúkrahjálpar greiðist í allt að fimm ár frá slysdegi, sbr. 4. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þó sé heimilt, ef alveg sérstaklega standi á, að greiða kostnað sem falli til í allt að tíu ár frá slysdegi, enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl á milli slyssins og kostnaðarins.

Við mat á því hvort sérstaklega standi á sé litið til þess hversu alvarlegt líkamstjón hafi orðið í slysinu, hvort og þá hversu há varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin vegna slyssins og hvort útlagður kostnaður vegna slyssins sé mjög mikill. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2020, komi eftirfarandi fram:

„C, læknir vann tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar.

Niðurstaða hans: „Matsþoli kveðst hafa verið heilsuhraustur fyrir slysið sem hér er til umfjöllunar og gögn benda ekki til annars. Hann varð fyrir áverka […]. Næsta dag beindist athyglin að vinstri hendi þar sem áverki hafði orðið á grunnlið vinstri þumals auk þess sem getið var um verki í hægri öxl sem taldir voru tengjast álagi á þann handlegg eftir slysið. Engin frekari gögn liggja fyrir um gang mála í rúm þrjú ár þegar matsþoli leitaði til læknis vegna verkja í hægri öxl sem hann rakti til slyssins. Hann hefur verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara en engar rannsóknir verið gerðar á öxlinni. Á matsfundi kvartar hann um viðvarandi verki í hægri öxl og skoðun bendir til einkenna frá axlarhyrnulið og til ertingar vegna sinaklemmu. Rannsóknir og meðferð teljast ófullnægjandi. Miðað við ástand tjónþola í dag teldist varanleg örorka hæfilega metin 8% vegna daglegs verks með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka þar eð hreyfiferlar ná meira en 90°. Óvissu gætir þó hvað varðar orsakatengsl milli slyss og einkenna auk þess sem meðferð getur ekki verið talin fullreynd/fullnægjandi.“

Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að tjónþoli beri að leita til bæklunarskurðlæknis sem sérhæfir sig í axlarskurðaðgerðum til að gangast undir frekari rannsóknir og meðferð vegna axlarmeinsins sem hvorki telst fullrannsakað né fullmeðhöndlað. Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að ekki sé tímabært að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins.“

Með hliðsjón af framangreindri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. október 2020, sem byggð hafi verið á tillögu C að örorkumati, dags. 18. september 2020, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu til staðar skýr læknisfræðileg orsakatengsl á milli slyssins og kostnaðarins samkvæmt 4. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki séð að sérstaklega standi þannig á að stofnuninni sé heimilt að greiða kostnað vegna slyssins lengur en í fimm ár. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu kostnaðar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir […].

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í september 2015 voru í gildi ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. laganna taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Í 31. gr. þágildandi laga segir meðal annars að bætur slysatrygginga séu sjúkrahjálp.

Samkvæmt 32. gr. þágildandi laga skal greiða læknishjálp, sem samið hefur verið um, að fullu vegna bótaskyldra slysa þegar um er að ræða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða. Í þágildandi ákvæði 4. mgr. 32. gr. laganna segir:

„Kostnaður vegna sjúkrahjálpar sem fellur til þegar liðin eru fimm ár eða meira frá slysdegi greiðist ekki. Þó er heimilt, ef alveg sérstaklega stendur á, að greiða kostnað sem fellur til í allt að tíu ár frá slysdegi enda séu skýr læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og kostnaðarins.“

Sjúkratryggingar Íslands hafa viðurkennt bótaskyldu vegna slyss kæranda […] en deilt er um hvort greiða skuli úr slysatryggingum almannatrygginga fyrir læknisskoðanir og myndgreiningar sem fóru fram 19. mars 2021. Þar sem kostnaðurinn féll til þegar liðin voru meira en fimm ár frá slysdegi þarf að meta hvort skilyrði séu uppfyllt um það hvort alveg sérstaklega standi á og hvort skýr læknisfræðileg orsakatengsl séu á milli slyssins og kostnaðarins, sbr. 2. málsl. 4. mgr. 32. gr. laganna..

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. febrúar 2015, kemur fram að kærandi hafi starfað á […]. Þá er slysinu lýst þannig:

„KL 10:10 […]

Hann A rann frammá og lenti ílla á hægi hendinni og brotnaði einig rak hann hægri öxlina í en kenndi minna í henni.“

Þá liggur fyrir áverkavottorð B læknis, dags. 15. júní 2020, þar sem meðal annars segir:

„[...]Beðið er um upplýsingar vegna slyss […]. Um það er að segja að í áverkavottorði E sem gert var 7. desember 2015 kemur fram að þetta slys hafi gerst […]. A hafi dottið á útrétta hönd við vinnu. Hann hafi fengið slæmt högg á vinstri hönd. Hann hafi verið með viðvarandi bólgu í vinstri þumli og hreyfiskerðingu og mikla verki. Hann hafi orðið vinnufær 9. mars 2015.

Í nótu frá X frá hjúkrunarfræðingi, segir það sama nánast nema að hann hafi dottið harkalega fram fyrir sig. Hann hafi verið með hjálm og borið hendurnar fram fyrir sig og lent á þeim og síðan á höfðinu. Hann sé með mikla bólgu og verki og hafi samt getað hreyft hendi. Hann hafi haldið áfram að vinna.

D læknir sá slasaða þennan dag og þar stendur nánast sami hluturinn. Þar er talað um slæmt högg á vinstri hönd og viðvarandi bólgu yfir vinstri þumli og hreyfiskerðingu. Mikla verki. Einnig verki í hægri öxl, hann telji það vera þar sem hann notaði eingöngu hægri handlegg við vinnu allan gærdaginn. Þessi nóta er skráð kl. 11.17 morguninn X og þarna er verið að gefa í skyn að slysið hafi gerst daginn áður þó það sé ekki sagt skýrum orðum. Við skoðun hafi verið mar og hreyfiskerðing um MCP lið 1 vinstra megin. Fulla hreyfifærni í öðrum fingrum, eðlilegt skyn og eðlilegir perifer púlsar. Fullt RM í hægri öxl og ekki verkir við þreyfingu en verkir við aktiva abduction um öxl. Röntgen af hendi sýni ekki brot eða liðhlaup. A hafi fengið þumalspelku til verkjastillingar og verkjalyf sem hann eigi að nota eftir þörfum. Endurkoma ef hann lagist ekki.

Í röntgensvari segir reyndar enn fremur að það sé dálítil hliðrun á basis nærkjúku þumalfingurs í ulnar átt líkt og þar geti verið áverki á radial collateral ligamenti.

Næstu samskipti eru frá 10. mars 2015. Þá var útbúið vinnuveitendavottorð til 8. mars 2015. Ekkert er minnst á þetta slys. Við komu út af örðu í júní er ekkert minnst á slysið.

Þarnæstu athugasemdir koma í ágúst 2018. Þar er talað um að slasaði hafi dottið nokkrum árum áður og meiðst á hægri öxl. Hann finni enn fyrir verkjum við að lyfta handleggnum. Hann sé með þykkildi á hægra handarbaki en það stafi af því að hann hafi skorist á gleri nokkrum árum áður.

Tekin var röntgenmynd af hægri öxl þar sem örlar á skerpingum neðanvert á liðbrúnum í AC liðnum. Við ómskoðun sást heil beiceps sin og einnig subscabularis sin. Supra- og infraspinatus sinar eru einnig heilar en það vottaði fyrir þrota í bursus subacromialis og til staðar var vægt impingement. Röntgenmynd af hægri hendi sýndi ekkert sérstakt áhugavert. Í nótu læknisins, F, segir enn fremur að læknir í G eigi að fylgja þessu eftir með símtali.

Þann 6. september 2018 var síðan símtal við H. Hann bað um sjúkraþjálfun út af áðurnefndri impingement eins og sjúklingarnir kalla gjarnan axlarklemmu. Í nótu læknisins kemur fram að hann sé með verki við abduction við 70-80° sem lagist við 130°.

Frá 2018 eru síðan engar frekari athugasemdir fyrir utan beiðni í desember sl. um þetta vottorð sem ég hef aldrei séð.

Ég læt lögfræðinginn um að velta fyrir sér tengslum á milli ársins 2016-2018 og hægri axlar. Fyrir mér ekki ólíklegt að þetta tengist en kannski erfiðara að sanna það ef þess þarf. Ég læt lögfræðinginn líka um að velta fyrir sér hvorst slysið gerðist X eða X, það skiptir líklega minna máli. [...] Ég veit ekki hvað varð um skaðann á áðurnefndu liðbandi. Það er ekkert minnst meira á hann í okkar gögnum, þetta liðband er það skárra af tveimur samhverfum liðböndum í kringum þumalfingurinn upp á að skemmast. Það getur samt valdið óþægindum varanlega að vera með skert liðband. Bendi á að það er ekki sagt skýrum orðum í röntgensvari enda eru röntgenmyndir ekki góðar til að sanna slíka hluti. Þar myndi segulómun svara betur hvort liðbandið þar sé skemmt eða ekki.“

Í tillögu C læknis að örorkumati, dags. 18. september 2020, segir svo um fyrra heilsufar kæranda:

„Í áverkavottorði E læknis frá 07.12.2015 er merkt við að matsþoli hafi ekki verið haldinn neinum sjúkdómi fyrir slysið. Að öðru leyti liggja ekki fyrir skriflegar upplýsingar um heilsufar. Matsþoli kveðst hafa verið hraustur um ævina, hann hafi aldrei beinbrotnað, einu sinni legið á spítala, þá vegna lungnabólgu. Fyrir slysið hafi hann aldrei verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara, kírópraktor eða nuddar og hann tók engin lyf að staðaldri.“

Í tillögu örorkumatsins er skoðun kæranda lýst svo:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á hægri öxl frá axlarhyrnulið, út og aftur yfir axlarlið og axlarhyrnu.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. Matsþoli er 185 cm og hann kveðst vega 93 kg sem getur vel staðist. Hann er rétthentur. Hann getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings.

Bakstaða er bein, ekki gætir vöðvarýrnanna. Hreyfigeta í hálsi er eðlileg og án óþæginda. Hreyfigeta í öxlum er sem hér segir:

Hann kemur hægri þumli upp á 7. brjósthryggjartind en þeim vinstri upp á þann 5. Álagspróf á hægri öxl, Hawkins er jákvætt en empty can test eru neikvætt. Álagspróf á axlarhyrnulið, crossover er jákvætt hægra megin. Vinstra megin eru umrædd próf neikvæð. Hendur eru eðlilegar, kraftar og sinaviðbrögð griplima eru eðlileg.

Við þreifingu koma fram eymsli yfir hægri axlarhyrnulið, einnig utan- og aftanvert yfir öxlinni meðfram brún axlarhyrnu.

SJÚKDÓMSGREININGAR VEGNA SLYSSINS

Tognun fingra S 63.6

Tognun axlar S 43.7“

Í niðurstöðu matsins segir:

„Matsþoli kveðst hafa verið heilsuhraustur fyrir slysið sem hér er til umfjöllunar og gögn benda ekki til annars. Hann varð fyrir áverka í […]slysi X. Næsta dag beindist athyglin að vinstri hendi þar sem áverki hafði orðið á grunnlið vinstri þumals auk þess sem getið var um verki í hægri öxl sem taldir voru tengjast álagi á þann handlegg eftir slysið. Engin frekari gögn liggja fyrir um gang mála í rúm þrjú ár þegar matsþoli leitaði til læknis vegna verkja í hægri öxl sem hann rakti til slyssins. Hann hefur verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara en engar rannsóknir verið gerðar á öxlinni. Á matsfundi kvartar hann um viðvarandi verki í hægri öxl og skoðun bendir til einkenna frá axlarhyrnulið og til ertingar vegna sinaklemmu. Rannsóknir og meðferð teljast ófullnægjandi. Miðað við ástand tjónþola í dag teldist varanleg örorka hæfilega metin 8% vegna daglegs verks með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka þar eð hreyfiferlar ná meira en 90°. Óvissu gætir þó hvað varðar orsakatengsl milli slyss og einkenna auk þess sem meðferð getur ekki verið talin fullreynd/fullnægjandi.“

Í læknisvottorði I bæklunarskurðlæknis, dags. 10. desember 2021, segir í samantekt og áliti:

„A leitaði til undirritaðs 19.03.2021 samkvæmt tilvísun frá heimilislækni vegna verkja í hægri öxl er upp komu í kjölfar vinnuslyss er hann varð fyrir X. Við störf sín […] féll hann um stálvír og fékk högg á hægri öxlina. Myndrannsóknir 24.08.2018 sýndu teikn axlarklemmu og byrjandi slitbreytingar í axlarhyrnuliðnum. Hann hafði verið í sjúkraþjálfun, notað bólgustillandi lyf og reynt sterasprautu sem ekki leysti vandamálið. Við skoðun hafði hann skerta hreyfigetu, teikn axlarklemmu verki frá vöðvum sinahulsunnar, sin langhöfða upparmstvíhöfða og axlarhyrnuliðnum. Segulómskoðun 19.03.2021 staðfesti fyrri bólgubreytingar. Í símaviðtali 17.05.2021 voru ræddir við hann aðgerðarmöguleikar. A hefur ekki aftur eftir þetta leitað til undirritaðs.

Greiningar:

rotator cuff syndrome                   M75.1

Impingement                                 M75.4

AC artros                                       M19.0

Ekki eru fyrirliggjandi upplýsingar um annað en að að engin fyrri saga er um axlarvandamál að ræða hjá A fyrir slysið X. Í ljósi þess má að meiri líkum en minni telja að verkjavandamál þau er upp komu fljótlega í kjölfar slyssins megi rekja til þess. Leggja verður það samt sem áður í hendur matsmanna að meta þann langa tíma sem líður frá slysinu þar til hann fer í myndrannsóknir í Orkuhúsinu og svo vísað til bæklunarlæknis.

Hugsanlega má bæta ástandið nokkuð með axlaraðgerð, en telja verður samt sem áður að hætta sé á að alla veganna hluti eftirstandandi verkja- og hreyfiskerðingar vandamála geti verið varanleg.“

Samkvæmt gögnum málsins liggur fyrir að kærandi slasaði sig á vinstri þumli og hægri öxl þann X. Kærandi var skoðaður í kjölfar slyssins árið X en leitaði ekki aftur til læknis fyrr en þremur árum seinna vegna hægri axlar. Ekki liggur fyrir sérfræðiálit bæklunarlæknis á axlarmeininu. Í ljósi þess að engin gögn eru fyrirliggjandi varðandi framvindu meina í þrjú ár með tilliti til læknisrannsókna og skoðana, telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki séu skýr orsakatengsl á milli slyssins og kostnaðar við læknisskoðanir og myndgreiningar þann 19. mars 2021, sbr. þágildandi 4. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007.

Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu kostnaðar úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu kostnaðar úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson